Dolore cronico alla spalla (prima parte): valutazione e diagnosi

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1 Dolore cronico alla spalla (prima parte): valutazione e diagnosi KELTON M. BURBANK, Leominster, Massachusetts (Stati Uniti) J. HERBERT STEVENSON, University of Massachusetts, Fitchburg, Massachusetts (Stati Uniti) GREGORY R. CZARNECKI, University of Connecticut, Hartford, Connecticut (Stati Uniti) JUSTIN DORFMAN, Southboro, Massachusetts (Stati Uniti) Il dolore alla spalla viene definito cronico quando è presente da più di 6 mesi. Le più comuni condizioni patologiche che possono causare un dolore cronico alla spalla comprendono le alterazioni della cuffia dei rotatori, la capsulite adesiva, l instabilità di spalla, l artrosi della spalla. Le alterazioni della cuffia dei rotatori comprendono tendinopatie, lesioni parziali e lesioni complete (a tutto spessore). Una diagnosi di lesioni della cuffia dei rotatori viene suggerita da osservazioni cliniche come la presenza di dolore durante movimenti con il braccio posto al di sopra del capo, riduzione di forza al test empty can ed al test di rotazione esterna, segni di conflitto subacromiale. La presentazione clinica di una capsulite adesiva, condizione che si può associare a diabete ed a patologie della tiroide, comprende dolore diffuso alla spalla e riduzione di ampiezza dei movimenti passivi. L artrosi acromio-clavicolare determina dolore alla spalla localizzato superiormente, dolore alla palpazione dell articolazione, dolore al test di adduzione del braccio verso la spalla controlaterale. L artrosi gleno-omerale si presenta solitamente in pazienti di età superiore a 50 anni, con dolore di intensità progressiva e riduzione dell ampiezza dei movimenti. L instabilità glenoomerale si presenta solitamente in pazienti di età inferiore a 40 anni, con una storia di dislocazioni o di sublussazioni. Il riscontro di test di apprensione e riposizionamento positivi è compatibile con questa diagnosi. Gli esami di imaging sono indicati nei casi in cui la diagnosi non è chiara, oppure nei casi in cui i risultati degli esami potrebbero modificare il trattamento, e possono comprendere esami radiografici, esami di imaging mediante risonanza magnetica nucleare (RMN), ecografia, tomografia computerizzata. La radiografia standard può essere utile nelle diagnosi di lesioni della cuffia dei rotatori, instabilità di spalla, artrosi di spalla. Nelle alterazioni della cuffia dei rotatori sono preferibili l imaging RMN e l ecografia. Nei casi di instabilità di spalla l artrografia RMN è preferibile agli esami di imaging RMN. (Am Fam Physician. 2008;77(4): Copyright 2008 American Academy of Family Physicians). Il dolore alla spalla rappresenta all incirca il 16% di tutti i sintomi riguardanti il sistema muscolo scheletrico, 1 con un incidenza annuale, a livello del medico di famiglia, pari a 15 nuovi episodi ogni pazienti. 2 L obiettivo di questo articolo, primo di una serie di due, è di delineare per il medico di famiglia un approccio semplice ed efficace per la diagnosi di alterazioni croniche della spalla, come le patologie della cuffia dei rotatori, la capsulite adesiva, l artrosi acromio-clavicolare, l instabilità di spalla. Nel secondo articolo della serie, che verrà pubblicato su uno dei prossimi numeri della rivista, verranno invece discusse le possibilità terapeutiche per il dolore cronico alla spalla, secondo quanto previsto da alcune recenti linee-guida basate su evidenze. 3,4 Il dolore alla spalla viene definito cronico quando è presente da più di 6 mesi, indipendentemente dal fatto se il paziente si sia o meno precedentemente rivolto ad un medico. Il dolore alla spalla può essere diviso in 6 categorie diagnostiche: 1) alterazioni della cuffia dei rotatori, comprendenti tendinosi, lesioni complete (a tutto spessore) o parziali, tendiniti calcifiche; 2) capsulite adesiva; 3) artrosi gleno-omerale; 4) instabilità gleno-omerale; 5) patologie dell articolazione acromio-clavicolare; 6) altre forme di dolore cronico alla spalla, comprendenti patologie della spalla meno comuni e patologie non localizzate alla spalla. DIAGNOSI CLINICA Anamnesi La Tabella riassume i dati anamnestici e le condizioni patologiche riguardanti la spalla potenzialmente associate ad un dolore cronico in tale sede. L età del paziente è un fattore importante, da tenere in attenta considerazione. In pazienti di età inferiore a 40 anni sono più frequenti l instabilità di spalla o patologie non gravi della cuffia dei rotatori (conflitto subacromiale, tendinopatie), mentre pazienti di età superiore a 40 anni sono esposti ad un rischio più elevato di una patologia più grave, o avanzata, della cuffia dei rotatori (lesioni parziali o complete), di capsulite adesiva o di artrosi glenoomerale. 3-5,12-14 Nella valutazione del dolore alla spalla occorre esaminare le attività del paziente in ambito lavorativo o ricreazionale. Una storia di sport con frequenti traumi alla spalla o di attività come sollevare pesi rendono più pro- 5 - settembre Minuti

2 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenza evidenza bibliografica C 23 In tutti i pazienti con dolore cronico alla spalla la valutazione iniziale deve comprendere esami radiografici Una valutazione più approfondita, comprendente esami di imaging, * è indicata nei casi in cui la C 23,24 diagnosi rimane incerta, oppure nei casi in cui i risultati potrebbero modificare il trattamento Se si sospetta un artrosi acromio-clavicolare occorre valutare l articolazione alla ricerca di dolore C 16,18 alla palpazione; per confermare la diagnosi va condotto un test di adduzione del braccio verso la spalla contro laterale Se si sospetta una lesione della cuffia dei rotatori occorre valutare la presenza di dolore notturno C 10 e durante movimenti con le braccia poste al di sopra del livello del capo In presenza di dolore alla spalla con grave riduzione di ampiezza dei movimenti attivi e passivi C 8,9 va presa in considerazione una diagnosi di capsulite adesiva * Le opzioni comprendono l imaging mediante risonanza magnetica, l artrografia, la tomografia computerizzata e l ecografia A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito babili diagnosi come l instabilità di spalla o l artrosi acromio-clavicolare, mentre attività sportive o lavorative con sovraccarico a braccio elevato sopra la testa rendono più probabili patologie della cuffia dei rotatori. La localizzazione del dolore è utile a scopo diagnostico. Un dolore localizzato anteriormente e superiormente a livello della spalla può essere attribuito all articolazione acromio-clavicolare, mentre un dolore localizzato lateralmente a livello deltoideo è spesso correlato a patologie della cuffia dei rotatori. Il medico deve valutare con attenzione sintomatologie dolorose localizzate al collo o in altri siti possibili di irradiazione di un dolore Tabella 1. Informazioni ottenibili all anamnesi e patologie della spalla associate Dato anamnestico Età 5,6,7 Diabete o patologie tiroidee 8,9 Storia di traumi 10 Perdita di ampiezza dei movimenti Dolore notturno 10 Riduzione della sensibilità, formicolii, dolore che si irradia distalmente rispetto al gomito Localizzazione del dolore Dolore durante attività con le braccia al di sopra del capo 10 Partecipazione ad attività sportive 11 Riduzione di forza muscolare Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5-11 Condizione patologica associata Inferiore a 40 anni: instabilità, tendinopatia della cuffia dei rotatori Superiore a 40 anni: lesioni della cuffia dei rotatori, capsulite adesiva, artrosi gleno-omerale Capsulite adesiva Età inferiore a 40 anni: dislocazione/sublussazione della spalla Età superiore a 40 anni: lesioni della cuffia dei rotatori Capsulite adesiva, artrosi gleno-omerale Patologie della cuffia dei rotatori, capsulite adesiva Patologie cervicali Dolore alla spalla a livello antero-superiore, associato a patologie dell articolazione acromio-clavicolare Dolore alla spalla diffuso in regione deltoidea, associato a patologie della cuffia dei rotatori, capsulite adesiva o artrosi gleno-omerale Patologie della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla associata a sport con movimenti con sovraccarico a braccio elevato sopra la testa (es. baseball, softball, tennis) o a sport con frequenti traumi alla spalla (es. football americano, hockey) Patologie dell articolazione acromio-clavicolare associate al sollevamento pesi Patologie della cuffia dei rotatori, artrosi gleno-omerale 6 - settembre Minuti

3 Tabella 2. Selezione di test per la valutazione della spalla Manovra Condizione patologica associata Sensibilità (%) Specificità (%) RP+ RP- Ispezione Atrofia del sovraspinato o del sottospinato 10 Palpazione Dolore alla palpazione dell articolazione acromio-clavicolare 16 Lesioni croniche della cuffia dei rotatori Artrosi o distorsione cronica acromio-clavicolare ,07 0, ,07 0,40 Ampiezza dei movimenti Diminuita per i movimenti attivi 10 Patologie della cuffia dei rotatori ,36 0,90 Test di provocazione del dolore Test di conflitto subacromiale Conflitto subacromiale/patologie ,1 0,42 di Hawkins 15 della cuffia dei rotatori Braccio morto 15 Estesa lesione della cuffia dei rotatori ,25 0,83 Test empty-can Patologia della cuffia dei rotatori ,4 0,62 per il sovraspinato 15 riguardante il muscolo sovraspinato Test lift-off Patologia della cuffia dei rotatori riguardante >25 0,38 per il sottoscapolare 17 il muscolo sottoscapolare Forza di rotazione Patologia della cuffia dei rotatori ,2 0,64 esterna/muscolo sottospinato 15 riguardante il muscolo sottospinato Adduzione del braccio verso Artrosi o distorsione cronica ,50 0,29 la spalla controlaterale 18 dell articolazione acromioclavicolare Test di apprensione 19 Instabilità gleno-omerale ,22 0,29 Test di riposizionamento 19 Instabilità gleno-omerale ,35 0,2 RP+ = rapporto di probabilità positivo; RP- = rapporto di probabilità negativo NOTA: La progressione consigliata delle manovre è la seguente: ispezione, palpazione, valutazione dell ampiezza dei movimenti e della forza muscolare, test di provocazione del dolore Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 10, con origine alla spalla. Patologie della colonna cervicale possono causare un dolore simile a quello attribuibile a patologie della spalla. Solitamente un dolore che si irradia oltre il gomito, fino alla mano, non è associato a patologie della spalla. In pazienti con patologie croniche della spalla il muscolo trapezio presenta frequentemente contrazioni spastiche dolorose, per cui non è infrequente l irradiazione del dolore a livello del collo. La presenza di dolore al braccio oltre il gomito e al collo è più frequentemente associata a patologie della colonna cervicale. Un dolore sordo, continuo, presente durante le ore notturne è spesso associato a lesioni della cuffia dei rotatori o ad una grave artrosi gleno-omerale. Utili indizi diagnostici possono derivare dalla presenza di precedenti trattamenti, nonché da un analisi dei fattori che aggravano o alleviano il dolore. Un dolore che compare durante le ore notturne mentre il paziente dorme giacendo sulla spalla, così come una storia di traumi, vengono associati a lesioni della cuffia dei rotatori. 10 Il cosiddetto arco doloroso, con dolore che si manifesta durante attività con le braccia poste al di sopra del capo, è associato a patologie lievi della cuffia dei rotatori, a tendinopatie, così come a lesioni della cuffia. 10,15 Una storia di precedenti interventi chirurgici alla spalla è anch essa importante, dal momento che la capsulite adesiva e l artrosi gleno-omerale possono svilupparsi come complicanze, precoci o tardive, dell intervento chirurgico. L anamnesi patologica del paziente, comprendente le patologie articolari, può essere utile per restringere la diagnosi differenziale. La spalla può essere interessata da patologie autoimmunitarie e da artriti infiammatorie, che possono causare erosioni e danneggiamento a livello dell articolazione gleno-omerale; diabete e patologie della tiroide, d altro canto, possono associarsi a capsulite adesiva. 8,9 Esame obiettivo La Tabella 2 10,15-19 riassume alcune delle manovre utilizzate nella valutazione della spalla, e le condizioni patologiche associate. La sequenza ottimale dell esame obiettivo prevede ispezione, palpazione, valutazione dell ampiezza dei movimenti e della forza, test di provocazione del dolore. 7 - settembre Minuti

4 A B Figure 1a e 1b. Test di conflitto subacromiale di Hawkins. Il paziente solleva il braccio in avanti di 90, con il gomito flesso a 90. Il braccio viene quindi rotato verso l interno. Il test viene giudicato positivo quando il movimento di rotazione interna provoca la comparsa di dolore. Un test positivo può indicare un conflitto subacromiale, da tendinopatia o da lesioni della cuffia dei rotatori A B Figure 2a e 2b. Test di caduta del braccio (drop-arm) per la valutazione della cuffia dei rotatori. Il braccio viene passivamente sollevato di 160. Il paziente viene quindi invitato ad abbassare lentamente il braccio al fianco del corpo. Il test risulta positivo se si riscontra un incapacità di controllare la fase di abbassamento, con caduta del braccio. Un test positivo può indicare una lesione significativa della cuffia dei rotatori. L ispezione deve riguardare tutta la spalla. Una cicatrice può indicare precedenti interventi chirurgici o traumi. La presenza di deformazioni, in particolare a livello dell articolazione acromio-clavicolare, indica spesso un vecchio trauma. In presenza di una lesione cronica della cuffia dei rotatori si può osservare atrofia del muscolo sovraspinato, e meno frequentemente del muscolo sottospinato. La palpazione può identificare aree di interessamento patologico, in particolare a livello dell articolazione acromio-clavicolare. Un dolore isolato alla palpazione di questa articolazione indica spesso un interessamento artrosico. Il riscontro di dolore alla palpazione a livello subacromiale suggerisce una patologia della cuffia dei rotatori. Numerosi punti grilletto localizzati a livello della spalla possono indicare una patologia non specifica della spalla, come ad esempio una fibromialgia. È importante che la palpazione venga condotta a livello di entrambe le spalle, dal momento che alcune strutture (es. processo coracoideo, capo lungo del tendine del muscolo bicipite) possono risultare dolenti alla palpazione anche in spalle normali. La presenza di un dolore eccessivo è utile a scopi diagnostici. L ampiezza dei movimenti articolari va valutata per quanto riguarda flessione, abduzione, rotazione interna e rotazione esterna. Se l ampiezza dei movimenti attivi è normale non è necessario valutare l ampiezza dei movimenti passivi. Una perdita di ampiezza dei movimenti attivi e passivi è una caratteristica della capsulite adesiva, ma può essere descritta anche in pazienti con ar- 9 - settembre Minuti

5 Figura 3. Test empty-can per la valutazione del tendine del muscolo sovraspinato. Le braccia vengono abdotte di 90 gradi e flesse in avanti di 30. Il paziente posiziona i pollici posti verso il basso, e viene invitato ad opporre resistenza ad una forza verso il basso esercitata dall esaminatore. Il test viene giudicato positivo nei casi in cui il paziente presenta una riduzione di forza, a livello del braccio affetto, rispetto all arto controlaterale. Un test positivo può indicare una patologia della cuffia dei rotatori, come una tendinopatia o una lesione del tendine del muscolo sovraspinato. Figura 5. Test di forza durante rotazione esterna per la valutazione del tendine del muscolo sottospinato. Il paziente mantiene le braccia lungo i fianchi, con i gomiti flessi a 90, ed esegue attivamente un movimento di rotazione esterna contro resistenza. Il test viene giudicato positivo in presenza di una riduzione di forza, a livello del braccio affetto, rispetto all arto controlaterale. Un test positivo può indicare una tendinopatia o una lesione del tendine del muscolo sottospinato o del piccolo rotondo. Figura 4. Test lift-off per il tendine del muscolo sottoscapolare. Con il braccio in rotazione interna e posto dietro la colonna lombare, il paziente compie un movimento di rotazione interna contro la mano dell esaminatore. Il test viene giudicato positivo se il paziente non è in grado di distaccare la mano dalla schiena. Un test positivo può indicare una tendinopatia o una lesione del tendine del muscolo sottoscapolare. trosi di gravità intermedia o grave dell articolazione gleno-omerale. Pazienti con patologie della cuffia dei rotatori presentano spesso una riduzione di ampiezza dei movimenti attivi, mentre l ampiezza dei movimenti passivi risulta relativamente preservata. Il dolore che si manifesta durante movimenti attivi compresi tra i 60 ed i 100 di abduzione viene definito arco doloroso, ed 12 - settembre Minuti Figura 6. Test di adduzione del braccio verso la spalla controlaterale. Il braccio viene addotto passivamente davanti al corpo del paziente, in direzione della spalla controlaterale. La comparsa di dolore indica una patologia dell articolazione acromio-clavicolare, come distorsioni croniche o artrosi. è associato a patologie della cuffia dei rotatori. Esistono numerosi test di provocazione del dolore alla spalla. Una conoscenza dettagliata di questi test è diagnosticamente utile. Il medico di famiglia dovrebbe essere familiare con almeno alcuni di questi test, che andrebbero eseguiti su tutti i pazienti. Il test di Hawkins viene utilizzato per individuare un conflitto subacro-

6 Figura 7. Test di apprensione e riposizionamento. Il paziente è in posizione supina. Il braccio viene abdotto a 90 ed il gomito viene flesso a 90. Lo sviluppo di dolore e di una sensazione di instabilità in seguito ad un ulteriore movimento di rotazione esterna può indicare un instabilità di spalla. La risoluzione dei sintomi in seguito all applicazione di una forza sull omero prossimale diretta posteriormente indica un test di riposizionamento (re location) positivo, e conferma la diagnosi di instabilità di spalla. miale (Figure 1a e 1b). I test per le patologie della cuffia dei rotatori sono il test di caduta del braccio (Figure 2a e 2b); il test empty can per il muscolo sovraspinato (Figura 3); il test lift-off per il muscolo sottoscapolare (Figura 4); il test di rotazione esterna (Figura 5). Il test di adduzione del braccio verso la spalla controlaterale (Figura 6) è utile per identificare un artrosi sintomatica dell articolazione acromio-clavicolare, mentre i test di apprensione-riposizionamento (Figura 7) vengono utilizzati per valutare un instabilità di spalla. Regole per la diagnosi di lesioni della cuffia dei rotatori Per individuare la presenza di una lesione della cuffia dei rotatori sono state definite delle regole di valutazione clinica. 21 Un analisi prospettica riguardante 400 pazienti ha osservato che la triade costituita da una riduzione di forza descritta con il test empty-can per il muscolo sopraspinato e con i test di rotazione esterna, più un test di conflitto subacromiale positivo (test di Hawkins), è associata nel 98% dei casi ad una lesione (parziale o completa) della cuffia dei rotatori. 5 Anche pazienti di età superiore a 60 anni con 2 su 3 dei reperti menzionati presentano nel 98% dei casi una lesione della cuffia dei rotatori. Secondo un analisi retrospettiva riguardante 191 pazienti, l associazione di un età superiore a 65 anni, di una riduzione di forza al test di rotazione esterna e di dolore durante la notte è associata nel 91% dei casi ad una lesione (parziale o completa) della cuffia dei rotatori. 10 Esami di imaging mediante risonanza magnetica (MRI, magnetic resonance imaging) identificano una lesione parziale o completa della cuffia dei rotatori nel 54% dei soggetti asintomatici di età superiore a 60 anni. 22 IMAGING DIAGNOSTICO Esami iniziali La valutazione iniziale di tutti i casi di dolore cronico alla spalla deve comprendere degli esami radiografici. La serie standard di esami comprende una proiezione antero-posteriore, una proiezione scapolare a Y ed una proiezione ascellare. La radiografia è l esame di prima scelta per valutare artrosi delle articolazioni acromio-clavicolari e gleno-omerali. L esame consente anche di individuare segni secondari di significative lesioni della cuffia dei rotatori, associate a migrazione verso l alto della testa dell omero. Alterazioni cistiche della testa dell omero associate a sclerosi della parte inferiore dell acromion indicano una patologia cronica della cuffia dei rotatori. Le radiografie standard possono identificare anche una tendinite calcifica. Una lesione di Hill-Sachs di grosse dimensioni (indentazione della faccia posteriore della testa dell omero che si verifica quando la spalla viene dislocata in direzione anteriore e la faccia posteriore della testa dell omero entra in contatto con il margine anteriore della glenoide) oppure una frattura da Tabella 3. Esami di imaging per le lesioni della cuffia dei rotatori Esami di imaging Lesione Sensibilità (%) Specificità (%) RP+ RP- Imaging mediante risonanza Qualsiasi lesione della cuffia dei rotatori ,85 0,22 magnetica nucleare Lesione parziale della cuffia dei rotatori ,99 0,66 Lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori ,63 0,16 Ecografia Qualsiasi lesione della cuffia dei rotatori ,09 0,27 Lesione parziale della cuffia dei rotatori ,90 0,36 Lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori ,16 0,16 RP+ = rapporto di probabilità positivo; RP- = rapporto di probabilità negativo Informazioni tratte dalla referenza bibliografica settembre Minuti

7 Tabella 4. Possibili cause di dolore cronico alla spalla Diagnosi Reperti compatibili con la diagnosi Reperti non compatibili con la diagnosi Esami di imaging Artrosi Dolore a livello dell articolazione acromioclavicolare; Assenza di dolore alla palpazione Artrosi dell articolazione acromioclavicolare test di adduzione del braccio dell articolazione acromio-clavicola- verso la spalla controlaterale positivo; può re; test di adduzione del braccio verso acromio-clavicolare; segni di separazione essere presente una storia di traumi la spalla contro laterale negativo acromio-clavicolare Capsulite adesiva Instabilità glenoomerale Artrosi glenoomerale Patologie della cuffia dei rotatori Età superiore a 40 anni; diminuzione di ampiezza dei movimenti attivi e passivi; storia di diabete o di patologie della tiroide Età solitamente inferiore a 40 anni; storia di sublussazione o di dislocazione, o di lassità legamentosa generalizzata; test di apprensione positivo Età superiore a 50 anni; dolore ingravescente; crepitii articolari Età solitamente superiore a 40 anni; dolore durante movimenti con sovraccarico a braccio elevato sopra la testa; dolore notturno; riduzione di forza; test di conflitto subacromiale di Hawkins positivo; riduzione di forza dei muscoli della cuffia dei rotatori Ampiezza normale dei movimenti passivi; assenza di dolore con il movimento Test di apprensione negativo Età inferiore a 50 anni; radiografie normali No dolore durante movimenti con sovraccarico a braccio elevato sopra la testa; no dolore al braccio; no riduzione di forza ai test lift-off, rotazione esterna, empty-can Radiografie solitamente normali Radiografie solitamente normali Radiografie evidenziano assottigliamento della rima articolare, speroni e osteofiti Radiografie possono evidenziare sclerosi o cisti della testa dell omero, perdita dell intervallo acromio-omerale; speroni acromiali avulsione della porzione inferiore della glenoide suggeriscono una precedente instabilità di spalla. Ulteriori esami Ulteriori esami di imaging sono indicati nei casi in cui la diagnosi rimane incerta oppure nei casi in cui i risultati degli esami potrebbero modificare il trattamento. Le opzioni comprendono MRI, artrografia, tomografia computerizzata ed ecografia. Per porre una diagnosi di patologie della cuffia dei rotatori l esame di scelta è la MRI, che è in grado di valutare tendinopatie, oppure lesioni parziali o complete della cuffia. 23 L artrografia MRI è diventata l esame di scelta per l imaging di sospette patologie dei margini della glenoide, riscontrabili in casi di instabilità cronica di spalla. 24 L ecografia si sta affermando come una valida alternativa agli esami di MRI, in termini di rapporto tra costi e benefici; i vantaggi dell ecografia, rispetto a MRI, 23 comprendono una migliore tolleranza da parte del paziente, la possibilità di una valutazione dinamica, e una capacità di risoluzione più elevata in pazienti sottoposti a precedenti interventi chirurgici. L ecografia è un esame dipendente dall operatore, e per tale motivo non è ancora universalmente accettata. La Tabella 3 riassume alcuni dati riguardanti sensibilità, specificità, rapporti di probabilità positivi e negativi per MRI e ecografia nella diagnosi di lesioni della cuffia dei rotatori. La TC costituisce l esame di imaging di scelta per le patologie ossee della spalla, comprese condizioni come l artrosi con significative erosioni ossee, instabilità della spalla con significativa perdita ossea della testa dell omero o della glenoide, tumori, fratture occulte. L artrografia mediante TC può avere un ruolo in pazienti con sospette lesioni della cuffia dei rotatori ma che non possono sottoporsi ad esami di MRI. Approccio diagnostico Le informazioni raccolte con l anamnesi, l esame obiettivo e gli esami di imaging dovrebbero mettere il medico nelle condizioni di formulare una diagnosi (Tabella 4). Problemi diagnostici possono insorgere in pazienti con più di una patologia sottostante (come ad esempio una lesione della cuffia dei rotatori ed un artrosi acromio-clavicolare sintomatica), oppure in presenza di cause meno comuni di dolore cronico alla spalla. Verranno ora discusse le presentazioni cliniche delle cause più comuni di dolore cronico alla spalla. Artrosi acromio-clavicolare Le patologie dell articolazione acromio-clavicolare sono in genere ben localizzate. Sono compatibili con questa diagnosi una storia di lesioni a livello dell articolazione ( separazione della spalla ), l abitudine a sollevare pesi, il dolore alla palpazione dell articolazione, la comparsa di dolore con il test di adduzione del braccio verso la spalla controlaterale, di estrema rotazione interna e di flessione in avanti. 3,4,14 Le immagini radiografiche pos settembre Minuti

8 sono essere di difficile interpretazione, dal momento che una volta raggiunti i anni di età la maggior parte dei soggetti presenta un artrosi acromio-clavicolare. 3,4,14 Il riscontro di una lisi a livello della clavicola distale o di un innalzamento della stessa supportano la diagnosi, mentre invece l assenza di dolore alla palpazione dell articolazione rappresenta un evidenza contraria alla diagnosi. 3,4,14 Capsulite adesiva La capsulite adesiva è un patologia in cui la spalla interessata dal dolore cronico presenta una significativa diminuzione dell ampiezza dei movimenti attivi e passivi. Sono compatibili con questa diagnosi l insorgenza graduale di dolore e rigidità, la perdita di mobilità articolare in tutti i piani di movimento, l accentuazione del dolore ai gradi estremi di movimento, una storia di diabete o di patologie della tiroide. 3,4,14 Gli esami radiografici sono tipicamente negativi, ed il riscontro radiografico di segni di artrosi rappresenta un evidenza contraria alla diagnosi. Lo stesso vale per il riscontro di un ampiezza normale dei movimenti articolari. 3,4,14 Instabilità gleno-omerale Il termine instabilità gleno-omerale indica una patologia che riguarda il complesso costituito dalla capsula articolare e dai labbri della glenoide, e comprende alterazioni come la dislocazione e la sublussazione. I pazienti hanno solitamente un età inferiore a 40 anni, e presentano una storia di eventi di dislocazione o di sublussazione, che spesso avvengono nel corso di attività sportive in cui sono frequenti i traumi o che prevedono movimenti con le braccia poste al di sopra del livello del capo. 3 Sono compatibili con questa diagnosi la sensazione del braccio morto, la diminuzione della sensibilità a livello della faccia laterale del deltoide ed un test di apprensione positivo. 20 I reperti all esame obiettivo che invece non sono compatibili con la diagnosi comprendono un anamnesi negativa per dislocazioni o sublussazioni ed il test di apprensione negativo. Esami radiografici positivi sono utili per porre le diagnosi di lesione di Hill-Sachs, dislocazione, fratture da avulsione della glenoide inferiore; esami radiografici negativi non sono invece diagnostici. Artrosi gleno-omerale L artrosi gleno-omerale riguarda in genere pazienti di età superiore a 50 anni, e si presenta solitamente con un dolore ingravescente e con una perdita progressiva di ampiezza dei movimenti. 3,4,14 È compatibile con la diagnosi una storia di artrite, di precedenti interventi chirurgici alla spalla, nonché il riscontro di dolore, crepitii articolari, diminuzione di ampiezza dei movimenti. 3,4,14 Gli esami radiografici sono in genere diagnostici. Radiografie normali ed un ampiezza normale dei movimenti articolari non sono compatibili con la diagnosi. Patologie della cuffia dei rotatori Le patologie della cuffia dei rotatori che determinano limitazione funzionale comprendono lesioni parziali o complete, tendiniti o tendinosi, tendiniti calcifiche. In una fase iniziale, più che l individuazione di una diagnosi specifica è più importante la distinzione tra questo gruppo di patologie e gli altri gruppi. Nei casi tipici i pazienti hanno un età superiore a 40 anni e lamentano dolore a livello della faccia laterale del braccio; il dolore si irradia distalmente, ma non oltre il gomito. Riduzione di forza muscolare, arco doloroso, dolore notturno e segno di conflitto subacromiale positivo sono compatibili con la diagnosi. 14 I reperti che invece non sono compatibili con la diagnosi comprendono l età inferiore a 30 anni, l assenza di riduzione di forza, la negatività del segno di conflitto subacromiale. Risultati positivi agli esami radiografici possono essere utili per le diagnosi di tendinite calcifica, speroni acromiali, cisti della testa dell omero, migrazione in direzione superiore della testa dell omero; nei pazienti con patologie della cuffia dei rotatori gli esami radiografici sono tuttavia tipicamente normali. 3,4-14 Altre condizioni patologiche Numerose altre condizioni patologiche che possono interessare la spalla sono meno comuni, e comprendono ad esempio patologie del bicipite e dei labbri della glenoide (es. la lesione SLAP lesione da anteriore a posteriore del labbro superiore - lesione da avulsione alla radice del capo lungo del tendine del bicipite) e la cosiddetta instabilità multidirezionale. Altre condizioni patologiche sono estremamente infrequenti, come le lesioni del nervo sovrascapolare, la sindrome di Parsonage Turner (nevrite del plesso brachiale) e la spalla neuropatica da siringomielia. La spalla può essere interessata anche da un dolore riferito attribuibile a diverse patologie che non interessano direttamente la spalla, come fibromialgia, radiculopatie cervicali, sindrome da efflusso toracico. La fibromialgia è caratterizzata dalla presenza di alcune aree classiche di dolore suscitato dalla palpazione. Nella radiculopatia cervicale il dolore è in genere posteriore, con irradiazione al collo e lungo il braccio al di sotto del gomito. Anche la sindrome da efflusso toracico è caratterizzata da dolore che interessa il braccio fino al di sotto del gomito, e spesso fino alla mano. Esistono diversi sottotipi di tale sindrome, caratterizzate da sintomi di tipo neurologico o vascolare. Esami radiografici positivi sono utili per porre la diagnosi di una grave artrosi cervicale; gli esami sono tuttavia tipicamente negativi. Risultati positivi ai test di provocazione del dolore (es. test di con settembre Minuti

9 flitto subacromiale di Hawkins, test empty-can, test di rotazione esterna), e che diventano negativi in seguito ad un iniezione subacromiale di lidocaina, non sono compatibili con le diagnosi di fibromialgia, radiculopatia cervicale, sindrome da efflusso toracico. 3,4-14 Gli Autori Il Dr. K.M. Burbank esercita come chirurgo ortopedico a Leominster, Massachusetts (Stati Uniti). Il Dr. J.H. Stevenson è Direttore dei servizi di Medicina dello Sport presso il Department of Family Medicine della University of Massachusetts, di Fitchburg, Massachusetts. Il Dr. G.R. Czarnecki è Assistant Professor di Medicina Interna presso il Dipartimento di Medicina della University of Connecticut, di Hartford, Connecticut. Il Dr. Justin Dorfman esercita come medico dello sport a Southboro, Massachusetts. Gli autori non riferiscono conflitti di interessi con gli argomenti trattati nell articolo Note bibliografiche 1. Urwin M, Symmons D, Alison T, et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis. 1998;57(11): van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis. 1995;54(12): Self EB. Clinical guidelines for shoulder pain. In: Norris TR, ed. Orthopaedic Knowledge Update: Shoulder and Elbow 2. 2nd ed. Rosemont, Ill.: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002: Iannotti JP, Kwon YW. Management of persistent shoulder pain. a treatment algorithm. Am J Orthop. 2005;34(12 suppl): Murrell GA, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears [published correction appears in Lancet. 2001;357(9266):1452]. Lancet. 2001; 357(9258): Neer CS II. Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(1): Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefey SA. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(8): Cakir M, Samanci N, Balci N, Balci MK. Musculoskeletal manifestations in patients with thyroid disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;59(2): Smith LL, Burnet SP, McNeil JD. Musculoskeletal manifestations of diabetes mellitus. Br J Sports Med. 2003;37(1): Litaker D, Pioro M, El Bilbeisi H, Brems J. Returning to the bedside:using the history and physical exam to identify rotator cuff tears. J Am Geriatr Soc. 2000;48(12): Cahill BR. Osteolysis of the distal part of the clavicle in male athletes. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(7): Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: part I. Clinical evaluation. Am Fam Physician. 2000;61(10): Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: part II. Acute and chronic disorders. Am Fam Physician. 2000;61(11): Stevenson JH, Trojian T. Evaluation of shoulder pain. J Fam Pract. 2002; 51(7): Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(7): Walton J, Mahajan S, Paxinos A, et al. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg Am. 2004;86- A(4): Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5(4): Chronopoulos E, Kim TK, Park HB, Ashenbrenner D, McFarland EG. Diagnostic value of physical tests for isolated chronic acromioclavicular lesions. Am J Sports Med. 2004;32(3): Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, McFarland EG. Clinical assessment of three common tests for traumatic anterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7): Hawkins RJ, Bokor DJ. Clinical evaluation of shoulder problems. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA, eds. The shoulder. 2nd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, 1998: Ebell MH. Diagnosing rotator cuff tears. Am Fam Physician. 2005; 71(8): Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(1): Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technol Assess. 2003;7(29):iii, Van der Woude HJ, Vanhoenacker FM. MR arthrography in glenohumeral instability. JBR-BTR. 2007;90(5): settembre Minuti