ATTUALITA IN TEMA DI PNEUMOCONIOSI INDICATORI BIOLOGICI DI PREGRESSA ESPOSIZIONE AD AMIANTO NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI EX-ESPOSTI

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1 ATTUALITA IN TEMA DI PNEUMOCONIOSI INDICATORI BIOLOGICI DI PREGRESSA ESPOSIZIONE AD AMIANTO NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI EX-ESPOSTI V. Paolucci, A.C. Serio, P.Sartorelli Sezione di Medicina del Lavoro e Tossicologia Occupazionale Università degli Studi di Siena Miniera di Balangero-Torino Miniera Canadese 1958

2 Le indagini radiologiche forniscono risultati importanti ma non decisivi per la diagnosi le informazioni che si rilevano non sono specifiche delle patologie asbesto-correlate perché queste non differiscono dalla patologia comune la diagnosi eziologica deve essere posta considerando prima di tutto l esposizione professionale

3 Mancanza di dati relativi alle esposizioni professionali a fibre di amianto in molti settori Donne al lavoro in una industria tessile di fibre di amianto 1960 I dati storici esistenti risalgono prevalentemente agli anni 80 quando le esposizioni si erano già notevolmente ridotte mentre i pochi dati precedenti sono spesso di difficile interpretazione per le tecniche di campionamento utilizzate

4 Esposizione ad asbesto intermittente per molti lavoratori (saldatori, manutentori) Esposizioni occulte o inusuali non rare

5 Si rendono necessari indicatori biologici di esposizione pregressa Corpuscoli dell asbesto (CA) Fibre di asbesto

6 ATTRIBUZIONE DEL CANCRO POLMONARE ALL ESPOSIZIONE AD ASBESTO Il numero di casi di cancro del polmone professionale attualmente del tutto sottostimato L asbestosi costituisce il marker più consistente del cancro del polmonare asbesto-correlato

7 Al momento attuale non esiste dimostrazione che le placche pleuriche possano essere associate ad un eccesso di rischio di cancro polmonare Ameille J, Brochard P, Letourneux M, Paris C, Pairon JC. Rev Mal Respir Apr Asbestos-related cancer risk in the presence of asbestosis or pleural plaques

8 E possibile porre diagnosi di cancro polmonare asbesto-correlato anche in assenza di altre patologie da amianto quando l esposizione è provata dalla presenza di alte concentrazioni di corpuscoli e fibre di asbesto nel tessuto polmonare

9 ATTRIBUZIONE DEI TUMORI POLMONARI ALL ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE AD ASBESTO 87 casi di cancro polmonare (67 maschi e 20 femmine, età media 68,4 ± 8,4 anni) determinazione in M.O. della concentrazione di CA nel tessuto polmonare Viene considerato come indicativo di esposizione professionale un valore maggiore di 1000 corpuscoli dell asbesto (CA) per grammo di tessuto secco polmonare (Helsinki Criteria 1997). Sartorelli e coll. G Ital Med Lav Erg 2006

10 Suddivisione per esposizione anamnestica Esposizione professionale assente dubbia certa

11 In 5 casi su 6 esposizione professionale certa confermata da elevate concentrazioni di CA nel polmone (range CA/gr di tessuto secco) 3 appartenevano al settore dell edilizia 2 all industria manifatturiera 1 caso con 1791 CA/gr di tessuto secco ed esposizione dubbia

12 La determinazione dei corpuscoli d asbesto in MO e delle fibre nude in ME nel BALF e nel tessuto polmonare permette di valutarne i depositi milione di fibre di anfiboli per g di tessuto polmonare secco corrisponderebbero a 1000 CA/g La metodica in ME non è sufficientemente standardizzata per cui ogni laboratorio dovrebbe analizzare un campione sufficientemente ampio di controlli Helsinki Criteria 1997

13 Asbestos exposure assessment by mineralogical analysis of BALF Esame mineralogico del BALF in TEM con sonda di microanalisi su 108 lavoratori professionalmente esposti 57 soggetti di controllo sottoposti a broncoscopia per vari motivi presso reparti pneumologici Sartorelli e coll. JOEM 2001

14 Differenza significativa tra concentrazione di fibre nel BALF nei lavoratori esposti e nei controlli con valori superiori nel caso di esposizioni di vecchia data rispetto a quelle più recenti la concentrazione delle fibre nel BALF permette di distinguere popolazioni professionalmente esposte dalle non professionalmente esposte

15 tutti gli esposti sono risultati positivi per fibre il 17,8% degli esposti presentava una concentrazione di CA < limite di rivelabilità nel 65,5 % dei controlli si evidenziava una concentrazione di fibre > limite di rivelabilità

16 Significativa differenza tra esposti e controlli limite più basso dell intervallo di confidenza degli esposti = 1055 fibre/ml di BALF limite superiore dell intervallo di confidenza dei controlli = 186 fibre/ml di BALF valore massimo riscontrato nei controlli = 600 fibre/ml di BALF solo il 17% degli esposti con valori < 600 fibre/ml di BALF (mai < 200 fibre/ml)

17 CORPUSCOLI DELL ASBESTO NEL BALF non riflettono il contenuto polmonare di crisotilo utilizzabili per valutare l esposizione ad anfiboli la clearance polmonare dei CA diversa da quella delle fibre nude con maggior riduzione del contenuto alveolare in tempi lunghi Una concentrazione di corpuscoli > 1/ml di BALF viene considerata come indicativa di pregressa esposizione

18 % di osservazioni FREQUENZA PERCENTUALE DELLE CLASSI DI CONCENTRAZIONI DI CORPUSCOLI DI ASBESTO IN SOGGETTI PROFESSIONALMENTE ESPOSTI E NEI CONTROLLI esposti 60 non esposti NR Classi di concentrazioni di corpuscoli di asbesto (CA/ml)

19 Sartorelli, Romeo e coll. Asbestos Exposure Characterization by Mineralogical Analysis of Bronchoalveolar Lavage Fluid 29 Congresso ICOH, Capetown Marzo 2009 Differenze significative di concentrazione di fibre nel BALF tra esposti e non professionalmente esposti portatori di patologia asbesto-correlata e non differenti settori produttivi

20 Concentrazione media delle fibre totali per settore lavorativo cantieri navali edilizia energia elettrica cemento amianto metalmec canica zuccherifi cio valore medio fibre totali ,8

21 Concentrazione media delle fibre totali nei gruppi di lavoratori suddivisi per diagnosi asbestosi asbestosi e placche placche pleuriche assenza di patologia fibre totali per diagnosi

22 Concentrazioni delle diverse qualità di asbesto nei soggetti con asbestosi e placche pleuriche e nei soggetti senza patologie asbesto correlate , ,5 23,08 assenza di patologia asbesto correlata asbestosi e placche pleuriche 0 10,57 anfiboli crisotilo corpuscoli

23 Concentrazioni delle diverse qualità di asbesto nei soggetti con asbestosi e placche pleuriche e nei soggetti con sole placche pleuriche , ,1 23,08 placche pleuriche asbestosi e placche pleuriche 0 25,18 anfiboli crisotilo corpuscoli

24 MEASUREMENT OF ASBESTOS FIBRE CONCENTRATIONS IN FLUID OF REPEATED BRONCHOALVEOLAR LAVAGES OF EXPOSED WORKERS Sartorelli e coll. Ann Occup Hyg 2007

25 Scopo dello studio Stimare l'affidabilità della concentrazione delle fibre di asbesto nel BALF come indicatore di esposizione passata ad asbesto nei singoli casi eseguendo in 22 pazienti l'analisi mineralogica a distanza di tempo e confrontando i risultati l'assenza di una differenza significativa tra la prima e la seconda misurazione avrebbe dimostrato una buona riproducibilità dell esame

26 Nel 63,4% dei casi riduzione delle fibre di crisotilo nel secondo BAL Nel 61,5% dei casi riduzione delle fibre di anfiboli nel secondo BAL Tali differenze NON risultavano significative

27 3 classi di esposizione in base a tutte le concentrazioni delle fibre di amianto in BALF 1) > 650 ff/ml totali: esposizione professionale all'amianto certa 2) < 650 ff/ml e > 182 ff/ml totali: esposizione professionale all'amianto incerta 3) < 182 ff/ml totali: soggetti non professionalmente esposti

28 Riduzione delle concentrazioni di fibre totali nel 72,7% dei casi con una differenza fra i due BALF statisticamente non significativa Solo in 2 casi (9,1%) la classe di esposizione diversa nel secondo BAL (da 991 a 546 e da 607 a 765 rispettivamente) In nessun caso sono state individuate concentrazioni inferiori a 182 ff/ml

29 Le differenze osservate non possono essere spiegate sulla base della clearance del polmone perché non sono in rapporto al tempo intercorso fra il primo ed il secondo BAL la clearance polmonare sembra non influenzare le concentrazioni delle fibre nel BALF mentre potrebbe essere responsabile della riduzione significativa delle concentrazioni dei CA nel secondo BAL

30 INCERTEZZE LEGATE ALL ESAME MINERALOGICO DEL BALF Alto CV per concentrazione di fibre basse Clearance del polmone Diversa impregnazione del polmone in sedi differenti (anche limitrofe) Osservazione di una parte ridotta del campione che si presuppone essere rappresentativa di tutto il campione (al 95% di probabilità secondo la distribuzione di Poisson per risultati di prove che prevedono il conteggio)

31 L analisi mineralogica del BALF sembra più appropriata a un approccio di tipo qualitativo (esposizione SI/NO) nell' accertamento della pregressa esposizione piuttosto che per una stima quantitativa dell esposizione stessa indispensabile il confronto con l anamnesi lavorativa

32 REGIONE TOSCANA Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarieta Settore Prevenzione e Sicurezza Indagine sugli indicatori biologici di pregressa esposizione professionale ad amianto In collaborazione con il Laboratorio di Sanità Pubblica AUSL 7 Siena

33 SCOPI DELL INDAGINE Caratterizzazione dell'esposizione ad amianto di lavoratori ex esposti in vari settori occupazionali Definizione dei profili di rischio in vari settori lavorativi per l individuazione di protocolli di sorveglianza sanitaria ottimizzati in termini di rischio/beneficio Messa a punto e validazione di markers oncologici specifici

34 In 13 casi su 15 concentrazioni fibre totali SEM < TEM Test t per dati appaiati crisotilo SEM vs TEM p = 0,018 anfiboli SEM vs TEM p = 0,013 fibre totali SEM vs TEM p = 0,004 regressioni significative SEM/TEM anche se con coefficienti di correlazione non molto elevati fibre totali (p = 0,0001) crisotilo (p = 0,0018) anfiboli (p < 0,0001)

35 Regressione lineare tra concentrazioni di fibre totali di asbesto rilevate con SEM e TEM

36 Significatività della regressione lineare I due metodi forniscono risultati non coincidenti (r 2 < 0,7 per fibre totali) Introduzione di un fattore correttivo TEM/SEM rapporto ff totali TEM/SEM = 1,3 ± 0,4

37 Variabilità non trascurabile nel rapporto tra le concentrazioni in SEM e TEM analisi in SEM di un nuovo set di campioni di BALF provenienti da soggetti non professionalmente esposti ad amianto (popolazione di riferimento)

38 Grazie per l attenzione