Valutazione neurofisiologica

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1 Incontro Congiunto SINC, SIRN, SIMFER, SIUD, SOMIPAR, AINV Catania, - giugno 03 LE DISFUNZIONI DELL AREA SACRALE NELLA PATOLOGIA NEUROLOGICA Valutazione neurofisiologica G. de Scisciolo R. Caramelli, F. Del Corso, V. Schiavone, E. Provvedi, C. Ciulla, A. Cassardo S.O.D.Neurofisiopatologia -Unità Spinale Azienda Universitario-Ospedaliera Careggi, Firenze

2 I tests neurofisiologici costituiscono un importante ed anzi necessario completamento alle indagini di tipo morfologico e funzionale per le disfunzioni dell area sacrale (lesioni del SNC e/o periferico, disfunzioni genitosessuali, sindromi dolorose croniche, alterazioni della continenza e svuotamento, etc). E questo è vero sia in pazienti affetti da patologia neurologica nota ma anche in quei pazienti in cui si sospetta un coinvolgimento delle strutture nervose, senza averne una evidenza radiologica e/o clinica.

3 Pazienti: 008 (67% M; 33% F) Età: 6-84 aa Intervallo (lesione-registrazione): 6 ore - anni Eziologia: Traumatica Vascolare Infiammatoria Tumorale, Iatrogena, altro -Casistica pazienti Ambulat.piano pelvico Firenze (Maggio 03) Pazienti 643 (F > M) Età: 9-88 Eziologia: Neurologica, Chirurgica, Traumatica, Dolore pelvico, stipsi, cause non note, etc

4 Valutazione solo della funzionalità ma scarse informazioni sulla patologia che determina le eventuali alterazioni riscontrate Valutazione solo delle vie motorie e sensitive somatiche, ma non di quelle autonomiche, ad eccezione della risposta SSR

5 PES MEP SSR SNV EMG SNV LEP

6 . BIOTISEMETRIA PENIENA + DETERMINAZIONE DELLA SOGLIA TERMICA. EMG MUSCOLATURA PERINEALE 3. EMG DEI CORPI CAVERNOSI 4. VCS DEL NERVO DORSALE DEL PENE 5. RIFLESSI SACRALI (pudendo-bulbo cavernoso, pudendoanale, pudendo-sfintere uretrale,etc) 6. TEMPO DI LATENZA TERMINALE MOTORIA DEL N. PUDENDO 7. RISPOSTA SIMPATICO CUTANEA (SSR) 8. POTENZIALI EVOCATI SENSITIVI (PES) 9. POTENZIALI EVOCATI DA STIMOLO LASER (LEP) 0. POTENZIALI EVOCATI MOTORI (PEM). Studio INTRAOPERATORIO e NEUROMONITORAGGIO

7 GDS SINC «Neurofisiopatologia del pavimento pelvico» Coordinatori: U. Del Carro, M. Osio anno anno: Revisione delle singole metodiche neurofisiologiche utilizzate per lo studio del pavimento pelvico così da poter standardizzare le varie metodiche nei nostri laboratori anno anno: Revisione dei dati della letteratura sull impiego delle singole metodiche neurofisiologiche nella patologia del pavimento pelvico 3 anno anno:.. Sito soci SINC:

8 -BIOTESIOMETRIA PENIENA Viene valutata la sensibilità pallestesica peniena, comparata a quella di un altro distretto corporeo bis - DETERMINAZIONE della SOGLIA TERMICA Il TSA-00 consiste nella misurazione della soglia termica (ad es. con - Thermal Sensory Analyzer), basandosi sul fatto che la sensibilità termica è mediata da fibre nervose di piccolo calibro amieliniche o scarsamente mielinizzate, molto simili quindi alle fibre autonomiche coinvolte ad esempio nel meccanismo dell erezione

9 - EMG MUSCOLATURA PERINEALE In teoria tutti i muscoli del piano perineale (m. pubo-rettale, pubococcigeo, elevatore dell ano,etc) possono essere esplorati, anche se in linea di massima lo studio del m. bulbocavernoso e degli sfinteri striati dell ano e talora dell uretra sono sufficienti allo scopo. Mentre il m. bulbocavernoso si comparta più o meno come gli altri muscoli scheletrici, i muscoli striati degli sfinteri (anale ed uretra) presentano alcune peculiarietà fra cui la presenza sempre, anche a riposo, di un attività elettrica spontanea continua a bassa frequenza (tono muscolare) che scompare solo durante la defecazione e la minzione. D EXT ANAL SPHYNC ms 00µV

10 EMG ad ago del m. sfintere esterno anale (tutti e quattro i quadranti dell EAS sottocutaneo): --attività spontanea tonica a riposo --inibizione dell attività spontanea fisiologica in corso di manovra di ponzamento --attività volontaria riflessa (ad es.la tosse) --analisi dei singoli pot. di UM (0 PUM) --attività volontaria massimale D EXT ANAL SPHYNC ms 00µ V D EXT ANAL SPHYNC S EXT ANAL SPHYNC durata massima della contrazione volontaria massimale s 00µ V ms 00µ V D EXT ANAL SPHYNC D EXT ANAL SPHYNC (Podnar S. 000, 00,003, 007) ms 500µV 0s 500µ V

11 Da notare che i muscoli del pavimento pelvico presentano alcune pecularietà rispetto agli altri muscoli: --Presenza di un attività tonica a riposo per gli sfinteri (presente anche durante il sonno) caratterizzata all esame EMG da un attività di UM di piccola ampiezza che scaricano a bassa frequenza ( Hz, in media 3.5Hz), che rende spesso difficile identificare l attività spontanea patologica di denervazione --Contrazione volontaria non sempre eseguibile con facilità (soprattutto nelle donne) --Sono coinvolti in attività involontarie (riflesse), all interno di pattern specifici corrispondenti ai ruoli funzionali: -di supporto degli organi pelvici -sfinteriale -effettore per le risposte sessuali di arousal,eiaculazione,etc

12 Lo studio EMG degli sfinteri si è dimostrato utile non solo nelle patologie neurologiche con localizzazione a livello centrale (midollo lombosacrale) o periferico (cauda equina o tronchi nervosi ), ma anche in tutte quelle condizioni secondarie a patologie chirurgiche a livello pelvico (nella mie esperienza sempre più frequenti insieme ai casi di impotenza) e in quelle patologie più di confine, quali l incontinenza fecale, la urinary stress incontinence, la ritensione urinaria nelle donne, etc Va ricordata infine l EMG di superficie (particolarmente idonea in studi di tipo kinesiologico)

13 Gli studi Kinesiologici si prestano soprattutto a valutare la sequenza di attivazione e l intensità della contrazione dei muscoli del piano durante varie manovre come la tosse, l attività volontaria, il ponzamento,etc, con una valutazione sia qualitativa che, anche se non sempre, quantitativa Studi del gruppo di Torino (Merletti e coll)

14 3- EMG dei CORPI CAVERNOSI Questa tecnica, descritta per la prima volta da Wagner, Gerstenberg e Levin nel 989 e l anno successivo da Stief et al (che introdusse il termine di S.P.A.C.E. ovvero Single Potential Analysis of Cavernous Electrical Activity), consiste nello studio EMG direttamente dalla muscolatura del corpo cavernoso, potendo essere eseguita sia con elettrodi di superficie che ad ago. Nel caso della derivazione con elettrodi di superficie è consigliabile registrare contemporaneamente la risposta simpatico cutanea dal piede e/o mano. La registrazione viene eseguita sia in condizioni di flaccidità (presenza di potenziali ampi e polifasici,di lunga durata con frequenza di -3 c/sec) che in condizioni di tumescenza, ove si osserva una notevole riduzione del numero di potenziali e dell ampiezza dei singoli potenziali di UM in seguito alla caduta del tono simpatico, fino alla loro scomparsa pressochè completa nell erezione completa. NB: Vi sono AA che però contestano l autonomia dei potenziali di UM derivati dai corpi cavernosi, considerandoli un equivalente della risposta simpatico cutanea. Inoltre i dati riportati dai vari laboratori presentano un estrema variabilità, presente anche nei lavori intertrials nello stesso individuo, che pongono dubbi sul considerare affidabile questa metodica diagnostica nella pratica clinica.

15 4- VCS del NERVO DORSALE DEL PENE Consiste nella determinazione della velocità di conduzione sensitiva ortodromica del n. dorsale del pene, dopo stimolazione del glande e derivazione dalla base del pene ( 36, +/- 3, m/s per Clawson e Cardenas, 99). Misura la velocità di conduzione ortodromica delle terminazioni sensitive del nervo pudendo. Purtroppo l ampiezza del SAP sensitivo è alquanto modesta (.9 +/-.08 uv) e non sempre, anche nella nostra esperienza, è possibile ottenere una risposta ben identificabile e replicabile.

16 6- TEMPO di LATENZA TERMINALE MOTORIA DEL N. PUDENDO Consiste nella registrazione con elettrodi di superficie applicati all indice dell esaminatore e quindi inseriti nel retto del soggetto (St Mark s Pudendal Electrode); la risposta allo stimolo consiste nella contrazione del m.sfint. anale est. alla base del dito ( la latenza normale risulta <.6 ms:.6-.6 ms ). (Una risposta, di latenza pressochè analoga, può essere derivata con lo stesso metodo di stimolazione anche dal m. sfintere striato dell uretra, mediante elettrodi montati su un catetere di Foley).

17 5- RIFLESSI SACRALI Consistono in risposte riflesse derivate da muscoli striati pelvici in risposta ad una stimolazione portata a livello della regione perineale o genitale. Il livello centrale di questi riflessi è a livello S-S4, mentre le vie afferenti ed efferenti dell arco riflesso viaggiano nei n. pelvici e soprattutto nel n. pudendo (vie sensitive e motorie somatiche; interneuroni spinali). I riflessi più noti ed utilizzati nella pratica clinica sono: -riflesso pudendo pudendo--bulbocavernoso -riflesso pudendo pudendo-- anale Nel primo caso viene stimolato (con stimolo elettrico) il n. dorsale del pene con elettrodi ad anello derivando dal m. bulbocavernoso con elettrodo ad ago o con elettrodi di superficie; nel secondo caso viene stimolato sempre il pene con elettrodi ad anello o il clitoride con elettrodi di superficie derivando dal m. sfintere striato anale esterno sia dx che sn.

18 La risposta, sempre bilaterale anche dopo stimolazione monolaterale, è costituita da potenziali polifasici che si raggruppano in due componenti, una più precoce (oligosinaptica) a msec, ed una più tardiva (polisinaptica) a msec, più variabile: spesso però le due risposte sono fuse in unica risposta. Si valuta la latenza e la ricchezza della risposta. D NERVO GENERALE - pudendo BC BC 3 bulbo cavernoso cavernoso 3 bulbo 4 bulbo cavernoso 00ms 500µV 500µV 00ms 00ms 500µV 5 4 S NERVO GENERALE - pudendo SAE D NERVO GENE RA LE - pudendo SAE EAS 3 5 Paraspinale Clitoride 00ms 00µV 4 ssf.anale f. anal e 6 4 sf.anale 3 sf.anale 5 3 mv5 00ms 00ms 500µV 00ms mv 00ms 500µV 3 4 Cranio ms 500µV 500µV 00ms 3 4

19 Il riflesso può essere elicitato anche dopo stimolazione (mediante elettrodi posizionati su un catetere) dell uretra posteriore (Riflesso Riflesso pelvicopelvico-pudendo) pudendo e derivazione sempre dal m. bulbocavernoso o sfintere anale esterno, essendo le vie afferenti costituite invece dai nervi pelvici che contengono fibre sensitive di piccolo calibro a minor velocità di conduzione (gruppo IV e III), così che le risposte hanno latenza più lunga (55-65 ms). S NERVO GENERALE - Sf Uretr- SAE Altro riflesso da ricordare è il Riflesso vescico-anale con stimolazione, invece che a livello uretrale, a livello vescicale derivando dal m. sfintere anale esterno. 5 3 sf. anale 4 sf.anale 3 00ms 500µV 500µV 4 Invece per Riflesso anale si intende un riflesso derivato sempre dal m. sfintere anale esterno ma evocato dalla stimolazione a livello della cute perianale: sono presenti 3 risposte, una precoce a -8 msec, una intermedia a 3-8 msec ed una tardiva polisinaptica a 50 ms (range ms, a seconda degli AA e della tecnica di stimolazione utilizzata).(per alcuni AA la risposta reale del riflesso anale non può essere che la terza).

20 8-9- PES/PEM n. dorsale del pene/ clitoride e del m. sfintere anale esterno

21 8- POTENZIALI EVOCATI SENSITIVI (PES) Consiste nel valutare la trasmissione lungo le vie afferenti sensitive provenienti dai dermatomeri sacrali dopo stimolazione elettrica (-4 volte la soglia sensitiva) applicata a livello del pene, clitoride,etc. Mentre non è possibile una rilevazione a livello periferico, è possibile la registrazione di un potenziale a livello sacrale (T-L), con una risposta che cade a circa 9- ms ma che può essere così di bassa ampiezza o poco replicabile da non poter essere registrata nemmeno nei controlli sani. Le risposte corticali possono essere invece facilmente registrate, derivando a livello Cz con referenza Fpz del Sistema 0-0 internazionale, analogamente che per l arto inferiore.

22 Stimolazione NDC Vaginale - CA Stimolazione NDP SEP Pudendo S NERVO GENERALE - NDC-Vag-CA N50 Cz-Fz Cz-Fz 00ms 5µV 00ms 5µV 55 8 P40 Protocollo / Esegui P40 N50 P40-N50 ms ms µv N50 Cz-Fz 4 Cz-Fz 3 00ms 5µV 00ms 5µV P40 S NERVO GENERALE - NDC-Vag-CA Cz-Fz NDC/NDP 40,40 49,0 6,0 4 Cz-Fz vaginale 4,00 47,30 5,3 6 Cz-Fz anale 4,30 50,0 3,8 Si tratta di risposte corticali a latenza nettamente maggiore in quanto mediate da fibre scarsamente mielinizzate e dunque a minor velocità di conduzione, contenute nei nervi pelvici ( ms). Stimolazione SFINTERE URETRALE N50 P40 Cz-Fz Cz-Fz 65 00ms 00ms 5µV 5µV La possibilità di eseguire lo studio dei PES da stimolazione di più nervi ( del n. dorsale del pene, clitoride, anali, etc) permette di poter arrivare ad una diagnosi più selettiva, soprattutto nei casi di patologie a livello periferico, ove i diversi rami nervosi possono essere coinvolti separatamente.

23 PES Vescicali

24 LEPs (NEL DOLORE PELVICO CRONICO (CPP) Torre G.*; Ferrari F.*; Feo C.** e Motti L.*** Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova U.O.S. Neurofisiologia Reggio Emilia LEP piano perineale (grandi labbra) Si è registrato un potenziale stabile, con parametri di ampiezza e latenza confrontabili con i potenziali degli altri distretti corporei (mano, piede). Latenza N: msec Ampiezza N-P: 5,-9,7 D-PES (PES dermatomerici dermatomerici)) del piano pelvico La loro utilità e significatività è ancora sotto discussione, ma sono senz altro utili in particolari quadri clinici Alla SINC di Firenze (maggio 303) c è stato un poster proprio sulla metodica e dati normativi dei D-PES lombosacrali del pavimento pelvico del gruppo di Milano: C.Bana, M. Osio e coll. (Clin.Neurologica, Università Milano, UOC Neurologia, Ospedale L.Sacco, Milano)

25 9- POTENZIALI EVOCATI MOTORI (PEM) Esplorano, mediante una stimolazione magnetica corticale, la conduzione lungo le vie motorie centrali e periferiche, dalla corteccia fino ai muscoli del sistema urogenitale. Nel caso dei muscoli del piano perineale dobbiamo ricorrere spesso ad un intensità maggiore rispetto a quella richiesta per lo studio dei muscoli degli arti, vista la localizzazione più profonda delle strutture corticali urogenitali. Vengono così studiate le vie motorie centrali ad alta velocità di conduzione (e non tutte le vie motorie come ad esempio quelle extrapiramidali), che a loro volta attivano i motoneuroni spinali a livello sacrale S-S4. Il Tempo di trasmissione centrale (TCC) viene misurato sottraendo alla latenza della risposta corticale quella della risposta paraspinale.

26 I potenziali evocati motori (PEM), con derivazione dal m. sfintere anale esterno e/o m. bulbocavernoso e m. Sf. Uretrale esterno PEM SAE PEM Sf.Uretrale PEM BC D NERVO GEN ERALE - PUD - SF-U retral e Paraspinal e pene 00ms 00µ V Crani o ms 500µ V ms 00ms 500µ 500µ V V

27 Stimolazione Magnetica a scopo terapeutico La TMS permette di valutare l eccitabilità delle aree corticali motorie e di studiare la conduzione lungo le vie corticospinali. L utilizzo della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva da un punto di vista terapeutico ha già trovato diverse applicazioni: depressione (Figiel GS et al. 998; Gorge MS et al 000), schizofrenia (Chibarro G et al. 005; Lee S et al. 005), fibromialgia (Sampson SM et al. 006), neuroriabilitazione e nel dolore post ictale (Olivieri et al. 00; Fregni F et al. 006). Più recente è l applicazione di tale metodica in patologie urologiche in cui però viene utilizzata una stimolazione magnetica ripetiva periferica: a livello paraspinale sacrale, o a livello del pavimento pelvico. Le patologie urologiche in cui è stata applicata questa metodica sono: sindrome della vescica iperattiva (Bradshaw HDBJU Int. 003 Jun;9(9):80-3) instabilità idiopatica del detrusore (McFarlane JP Br J Urol.,997;80(5):734-4) sindrome urgenza frequenza (Fujishiro T 003). Dolore pelvico cronico

28 Classificazione del dolore pelvico cronico Dolore pelvico cronico urologico Cistite interstiziale(infiammazione cronica della vescica) Prostatite (I-IV) Orchialgia o epididimite(infiammazione epididimo o del testicolo) Dolore pelvico cronico ginecologico Endometriosi Vulvodinia o vestibolite vulvare (dolore vaginale con difficoltà/impossibilità ad avere rapporti sessuali) Dolore pelvico cronico anorettale Proctite Emorroidi Ragadi anali Defecazione ostruita Dolore pelvico cronico neurogeno Neuropatia periferica (nervo ileoinguinale, genitofemorale, pudendo) Patologie del midollo spinale (traumatiche, vascolari, infiammatorie,etc) Cause: Vascolare, Cutanea, Osteomuscolare (s.piriforme, mialgia tensiva del pavimento pelvico,etc, Psichiatrica Per CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrome) si intende la presenza di un dolore cronico in sede pelvica che duri da almeno tre mesi (Anderson RU, 006).

29 Terapie nella CPPS La CPPS è difficile da diagnosticare ( il tempo medio di diagnosi è di circa 4 anni! In media vengono consultati spesso dai 4 agli 8 specialisti! ) e resistente a trattamenti farmacologici tradizionali (analgesici dal paracetamolo alla morfina, amitriptilina, gabapentin e simili, lidocaina;etc) lasciando pochi margini d azione per cui bisogna ricorrere ad altre metodiche talora più invasive:. Biofeedback elettrodi di superficie collocati internamente al canale rettale e vaginale. L attività muscolare viene tradotta in segnali acustici e visivi ed il pz viene educato a rilassare la muscolatura secondo il proprio stato di contrazione (con risultati modesti e transitori) Tossina botulinica interruzione del circolo vizioso del dolore. Neuromodulazione stimolazione elettrica sulle radici sacrali del midollo spinale e/o sul n. pudendo Approcci chirurgici. Stimolazione magnetica ripetitiva 9

30 Risultati (69pz con CPPS) Ad un mese dal termine del trattamento sono migliorati 49 pazienti, il 7,8% del totale. MEDIA VAS inizio ciclo VAS mese 7,0 (±,DS) 4,3 (±,5DS) A 6 mesi dalla fine del trattamento sono migliorati 3 pazienti, il 46,% del totale. MEDIA VAS inizio ciclo VAS 6 mesi 7,06 (±,3DS) 4,33 (±,8DS) 30

31 7- RISPOSTA SIMPATICO CUTANEA (SSR) Consiste nello studio della risposta simpatico cutanea a livello della cute perineale, dopo stimolazione endogena o più spesso esogena (stimolazione elettrica, acustica, magnetica ). S MEDIAN - perineo piedi lat Perineo Perineo dx dx 3.. 0s 500µV 500µV 0s E una tecnica, che a differenza della microneuronografia o degli altri test del sistema nervoso vegetativo, è non invasiva e di facile esecuzione: è un potenziale indotto dall attivazione sincrona delle ghiandole sudoripare in seguito ad un attivazione aspecifica delle fibre efferenti simpatiche. Piano perineale lat Perineo sn sn 3.. Perineo. 0s 500µV 0s 500µV lat Piede.3 Piede dx dx s mv mv 0s Arti inferiori lat Piede sx sx Piede.4 0s mv 0s mv Sempre registrabile dalla mano o piede, può per alcuni AA (ma non è la nostra esperienza) talora non essere derivabile in taluni casi a livello genitale o perineale.. Perineo dx.

32 La risposta simpatico cutanea (SSR) del piano perineale REGISTRAZIONEdi -3 serie riproducibili con elettrodi di superficie; Sensibilità 500 µv-mv, base tempo 0 s; FC 8000Hz, BP 0,3 Hz- khz; Stimolo elettrico con stimolatore a forchetta, durata 500 µs, intensità crescente, tipo e sede variabile (singolo, treno, polso ds-sn ) vs abitudine. ELETTRODO MONTAGGIO ---ESPLORANTE: ESPLORANTE: Pene/Grandi labbra Perineo:: per lo più lungo la linea mediana dietro lo scroto o vulva oppure nel mezzo fra pene Perineo (vulva) ed ano Peri--anale Peri --ELETTRODO di RIFERIMENTO: Gli stessi di prima oppure più spesso sovrapubico o (più raramente) cresta iliaca anter-super. PARAMETRI MISURATI LATENZA: generalmente l inizio della prima deflessione della risposta più precoce AMPIEZZA: picco-picco è la modalità più utilizzata; diversi AA non la considerano (valutano patologica solo l assenza per la variabilità interindividuale e intraindividuale della risposta). Nell esperienza del nostro laboratorio (basata su più di mille e cinquecento pazienti esaminati, fra cui diversi funzionali normali ), la risposta viene sempre registrata e, pur con molto cautela, è valutabile sempre anche l ampiezza, soprattutto le asimmetrie fra i due lati e le differenze fra distretto anteriore urogenitale e posteriore ano-perineale

33 La risposta simpatico cutanea (SSR) del piano perineale Normali Patologia S MEDI AN - perineo piedi D MEDIAN - perineo piedi S MEDIAN - perineo piedi Perineo dx s 500µV Perineale dx. 0s mv lat Pene dx. 0s 500µV Pene sn. lat Piede dx.3 0s mv Piede sx.4 lat 0s mv lat Piede sx.4 0s mv Perineale dx. Perineale snmv. 0s lat 0s mv Piede sx.4 lat Piede dx lat 0s mv Pene dx. 0s 500µV Pene sn. 0s 500µV Piede dx.3 lat 0s mv 0s mv lat 0s mv Piede dx.3. Perineo sn. Perineo sn 3. 0s 500µV 0s 500µV 0s 500µV Piede dx.3 lat Piede. 4 Piede sx sx Piede sx s 0s mv mv 0s mv 0s mv Piede sx.4 Perineale sn. Perineale dx 3. 0s Perineale snmv 3. 0s mv 0s mv Piede dx. 3 0s mv S MEDI AN - perineo piedi lat Protocollo / Esegui Lat Amp ms mv Protocollo / Esegui Lat Perineo. Perineo dx dx s 500µV 0s 500µV Amp ms mv S MEDIAN - perineo piedi D MEDIAN - pene piedi. Perineale dx 30,0,3. Pene dx 50,0 0,9. Perineale sn 80,0,. Pene sn 50,0,5.3 Piede dx 00,0,9.3 Piede dx 070,0,4.4 Piede sx 950,0,4.4 Piede sx 00,0,5 lat Perineo. Perineo sn sn. 3. Perineo sn 4. 0s 500µV 500µV 0s 0s mv lat. Perivag dx dx Perivag 0s 0s500µV mv 0s 5mV lat Perivag sx Perivag sx s500µV mv 0s 0s mv

34 -La SSR è frequentemente alterata nelle patologie neurologiche che coinvolgono il midollo spinale, la cauda o i tronchi nervosi (nota a tutti è la possibilità di assenza della risposta nei soggetti impotenti con diabete mellito, anche con modesta compromissione delle fibre somatiche). -In pazienti con lesione midollare è stata riscontrata una buona associazione fra SSR derivato a livello dei piedi e genitali ed erezione psicogena (in entrambi i casi è interessata la regione midollare T/TL). -Sempre nei pazienti midollari è ormai stata confermata l associazione fra assenza della risposta SSR ai quattro arti e comparsa di DA. -Altro campo, almeno nella nostra esperienza, in cui la risposta si è dimostrata utile (visto che è mediata dal sistema simpatico) è nei pazienti con patologia dell eiaculazione o impotenza

35 . BIOTISEMETRIA PENIENA + DETERMINAZIONE DELLA SOGLIA TERMICA. EMG MUSCOLATURA PERINEALE 3. EMG DEI CORPI CAVERNOSI 4. VCS DEL NERVO DORSALE DEL PENE 5. RIFLESSI SACRALI (pudendo-bulbo cavernoso, pudendoanale, pudendo-sfintere uretrale,etc) 6. TEMPO DI LATENZA TERMINALE MOTORIA DEL N. PUDENDO 7. RISPOSTA SIMPATICO CUTANEA (SSR) 8. POTENZIALI EVOCATI SENSITIVI (PES) 9. POTENZIALI EVOCATI DA STIMOLO LASER (LEP) 0. POTENZIALI EVOCATI MOTORI (PEM). Studio INTRAOPERATORIO e NEUROMONITORAGGIO

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37 Neuromodulazione Sacrale IMPIANTO IPG NEL GLUTEO

38 CONCLUSIONI L applicazione di ampia gamma di indagini neurofisiologiche permette di studiare sia l attività muscolare dei vari muscoli del sistema genito-urinario sia la conduzione lungo le vie specifiche dai dermatomeri sacrali alla corteccia sensorimotoria e, viceversa, da questa ai muscoli effettori dello stesso territorio radicolare. Il frequente riscontro di alterazioni del sistema urogenitale in patologie non solo urologiche ma anche neurologiche ed internistiche richiede la conoscenza accurata di queste metodiche. Soprattutto risulta sempre più importante conoscere quali sono le indicazioni e i limiti che ad esse sottintendono, in modo da poterle impiegare nel modo più corretto ed idoneo ad avere il maggior numero di informazioni.

39 Si ricorda come tali indagini forniscono informazioni relative alla funzionalità delle vie nervose, che può essere alterata in completa assenza di significative alterazioni a livello di imaging o di altri esami. Anche la normalità degli esami eseguiti può aiutare ad arrivare alla diagnosi (basti pensare a tutti i problemi relativi all impotenza in molte malattie neurologiche o post-chirurgiche di interventi a livello pelvico o quadri urologici funzionali ). Ciò ha condotto alla loro (ormai quasi insostituibile) utilizzazione in sala per monitorare gli interventi di NCH sull area sacrale e quando si decida di impiantare uno stimolatore del n.pudendo. Non va poi dimenticato che purtroppo persiste ancora un importante limite legato, come già detto, alla assai modesta, almeno per il momento, valutazione delle vie autonomiche, che tantissima importanza hanno invece nella funzionalità del sistema urogenitaleproctologico.

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