Sclerosi Sistemica: aspetti eziopatogenetici, clinici, prognostici e cenni di terapia medica

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1 Sclerosi Sistemica: aspetti eziopatogenetici, clinici, prognostici e cenni di terapia medica Paolo Airo UOC Reumatologia ed Immunologia Clinica Spedali Civili, BRESCIA Clinica Città di Brescia 14 ottobre 2014

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3 wikipedia Sclerosi Sistemica non va definita Sclerosi Sistemica Progressiva!!!!! E UNA MALATTIA COMPLETAMENTE DIVERSA DALLA SCLEROSI MULTIPLA non coinvolge il sistema nervoso

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5 (Sclerodermia) SCLERODERMIA: malattia caratterizzata da un indurimento della pelle Sclerodermia è un nome generico Esistono delle forme puramente cutanee (Morfea o Sclerodermia; in genere localizzata, a chiazze, a colpo di sciabola ) senza interessamento degli altri organi o apparati Sclerodermia cutanea Sclerosi sistemica (SSc)

6 CHE COS É LA SCLEROSI SISTEMICA? una malattia autoimmune, infiammatoria, cronica del tessuto connettivo, caratterizzata da alterazioni della funzione e della struttura dei piccoli vasi sanguigni (capillari e arteriole) e modificazioni legate alla deposizione nei tessuti di collageno (= fibrosi). MEGLIO: Uno SPETTRO

7 SCLEROSI SISTEMICA? Evento iniziale Danno e attivazione endoteliale Attivazione immunitaria Fibroblasti e cellule muscolari lisce Aumentata sintesi di collageno e matrice extracellulare (fibrosi, sclerosi)

8 Storia naturale della sclerosi sistemica Immunosoppressori farmaci vasoattivi Farmaci antifibrotici Attivazione immune; danno vascolare; infiammazione Fibrosi Durata di malattia (anni)

9 CHI VIENE COLPITO DALLA SCLEROSI SISTEMICA? La malattia è più frequente nelle donne; In Italia 9 femmine / 1 maschio la malattia in genere inizia dopo i 40 anni, ma può evidenziarsi a qualsiasi età; è rara nei bambini.

10 (casi per soggetti di età superiore a 14 anni) 95% l.c. popolazione totale 3,39 1,55-5, Nella provincia di Brescia vivono circa 300 persone affette da Sclerosi Sistemica

11 Ci sono fattori che possono predisporre allo sviluppo della malattia? Probabilmente svolgono un ruolo importante alcuni fattori ambientali, come l esposizione a sostanze tossiche (silice, solventi organici, cloruro di vinile, bleomicina e triptofano). così come la familiarità per le malattie autoimmuni, anche se non si può parlare di ereditarietà in senso stretto.

12 Ruolo della genetica: non va sopravvalutato! Il rischio della malattia è aumentato nei parenti di primo grado rispetto alla popolazione generale. Il rischio relativo nei figli, ad es. è circa 15: 0,033% nella popolazione x 15=0,5% Meno dell 1% dei figli sviluppa la stessa malattia. Per quanto piccolo, questo è tuttora il fattore di rischio meglio identificabile nei gemelli identici (monozigoti) di pazienti con SSc, solo il 5% ha la malattia!

13 Sintomi d esordio della Sclerosi Sistemica (SSc) Fenomeno di Raynaud isolato (70%) Fenomeno di Raynaud associato ad altre manifestazioni (29%)

14 CHE COS È IL FENOMENO DI RAYNAUD? Il fenomeno di Raynaud è caratterizzato dal cambiamento di colore delle estremità delle dita, dovuto ad una diminuzione del flusso sanguigno ai tessuti; può manifestarsi dopo un esposizione al freddo o in conseguenza ad una tensione emotiva. Le zone colpite diventano prima gelide e bianche, come Il se fossero senza sangue, poi blu ed infine con il riscaldamento, rosse.

15 Fenomeno di Raynaud La durata di ogni attacco può variare da pochi secondi fino a ore, e gli attacchi possono causare una sensazione di intorpidimento e/o dolore più o meno intenso. Le sedi più comunemente interessate sono le dita delle mani e dei piedi, ma occasionalmente possono essere colpiti anche i lobi degli orecchi, la lingua e il naso.

16 Il fenomeno di Raynaud è una manifestazione comune nelle donne giovani fra i 20 e i 30 anni Prevalenza nella popolazione generale adulta: 3-5% Più frequente nelle donne in età fertile solo in pochi casi può essere il sintomo d esordio di una malattia sistemica. Per questo motivo il fenomeno di Raynaud viene distinto in una forma primaria e una secondaria. Come distinguere le forme idiopatiche o primarie dalle forme secondarie?

17 Screening per sclerosi sistemica anticentromero ANA Anti-ENA capillaroscopia

18 Gli autoanticorpi Autoanticorpi antinucleo sono presenti nel 99% dei pazienti con SSc, ma non sono specifici Autoanticorpi «specifici» sono rilevabili nella maggior parte dei pazienti e sono di grande aiuto nel definire il pattern di malattia e la prognosi, ma solo i due principali autoanticorpi sono disponibili nella maggior parte dei laboratori (anti-centromero; anti-scl70 o anti-topoisomerasi I)

19 Correlazioni tra le manifestazioni cliniche e l assetto anticorpale anti centromero Cute: limitato Calcinosi Teleangectasie 45% No Fibrosi polmonare No Crisi renale Ipertensione polmonare 25% 6%

20 Sclerosi Sistemica Coinvolgimento cutaneo Limitata Distalmente ai gomiti, volto Diffusa Estremità distali e prossimali, volto, tronco F. di Raynaud Può precedere di molti anni le manifestazioni cutanee contemporaneoe alle alterazioni cutanee Anticorpi antinucleo Anti-centromero (50%) Anti-topo I (60%) Capillaroscopia Coinvolgimento d organo Dilatazione senza rarefazione dei capillari Apparato gastrointestinale ipertensione arteriosa polmonare (dopo oltre anni dall esordio) Dilatazione e rarefazione dei capillari Polmone (fibrosi), Rene Cuore apparato gastrointestinale

21 Capillaroscopia periungueale

22 Capillaroscopia periungueale Soggetto normale Scleroderma pattern

23 Rischio di evoluzione in Sclerosi Sistemica in pazienti con fenomeno di Raynaud senza segni clinici di malattia alla prima valutazione ANA - capillaroscopia neg n:299 P < ANA+ e/o VES elevata ab specifici e/o capillaroscopia + n:317 n:168 5 anni 10 anni 15 anni Koenig et al, AR, 2008

24 dita a salsicciotto («puffy fingers»)..sclerodattilia Come viene valutato l interessamento cutaneo?

25 Attenzione ad altri segni!! Cicatrici puntiformi digitali «pitting scars» pitting scars

26 Sintomi successivi al f. Raynaud in paz con lssc ( a volte nel corso di decenni) sclerosi cutanea acrale, simmetrica lenta evoluzione centripeta cute spessa, anelastica perdita annessi SSc con interessamento cutaneo limitato (lssc)

27 CHE COSA SONO LE TELE-ANGECTASIE? Le teleangectasie sono delle dilatazioni dei vasi cutanei In corso di sclerosi sistemica le teleangectasie possono essere evidenti nel 50% dei casi entro i primi 2-3 anni di malattia, fino all 80-90% dopo più di 10 anni.

28 COSA SONO LE CALCIFICAZIONI? (CALCINOSI) Sono dei depositi di sali di calcio nei tessuti molli e possono essere presenti in vari distretti corporei (dita, avambraccio, gomiti, ecc); generalmente si riscontrano nei pazienti affetti da sclerodermia da molti anni.

29 Sclerodattilia..contratture articolari («joint contractures»)

30 Paul Klee ( )

31 Interessamento Polmonare Ipertensione arteriosa polmonare Interstiziopatia e fibrosi polmonare

32 Ipertensione arteriosa polmonare: definizione Pressione media in Arteria Polmonare >25mm Hg SINTOM0 d esordio: DISPNEA Metodica di screening: Ecocardiodoppler transtoracico: Sensibilità 90% e Specificità 75% Metodo di diagnosi cateterismo cuore destro

33 le dimensioni del problema

34 PH-SSc: incidenza We prospectively observed a sample of 443 patients with PH-free SSc at baseline from Hopital Cochin, Paris, and Spedali Civili, Brescia, for three years and observed 17 new cases. estimated incidence of PH : 1.3 cases per 100 patient-years (CI ) A multicenter French group prospectively observed 384 patients with PH-free SSc at baseline for 41 mos and observed 8 new cases. estimated incidence of PH : 0.61 cases per 100 patient-years (CI ) Nella provincia di Brescia vengono diagnosticati circa 2-4 casi di Ipertensione Polmonare in persone affette da Sclerosi Sistemica ogni anno

35 mirare a WHO II? Possiamo prevedere la PAH?

36 La riduzione della DLCO predice l ipertensione arteriosa polmonare nella SSc (Steen & Mesdger, AR, 48,516,2003) DLCO% casi controlli 0 diagnosi anni prima della diagnosi di IP

37 37 pazienti con SSc-PH WHO class II: 7 (19%) III-IV: 30 La diagnosi in classe II è diventata più frequente solo negli ultimi 4 anni; p:

38 Regolazione del tono e del rimodellamento vascolare (Magliano et al, Arthritis Rheum,46,1997,2002) endotelio Muscolo liscio Endotelina-1=ET-1 TXA2 5-HT + - NO ET-1 + ACE Prostaciclina TGF-β? vasocostrizione proliferazione

39 mirare a classe WHO II

40 INTERSTIZIOPATIA POLMONARE Clinica: dispnea ( fino a dispnea a riposo ) tosse secca raramente emoftoe Esame obiettivo: Crepitii bibasilari ( rantoli cigolanti, velcre rales ) inspiratori ed espiratori

41 Interstiziopatia polmonare diagnosi: clinica ed esame obiettivo radiografia standard (scarsa sensibilità) TAC ad alta risoluzione (espone a radiazioni!; costosa) BAL (invasivo; non specifico) prove di funzionalità respiratoria : deficit restrittivo: <FVC, <TLC, <RV <DLCO

42 RX torace all'esordio PFR ogni 6 mesi per i primi 5 anni (ogni 12 mesi se anticentromero +) FVC >80 DLCO >65 FVC <80 DLCO <65 Calo FVC/DLCO dispnea prosegui monitoraggio PFR HCRT BAL? HCRT: ground-glass terapia immunosoppressiva?

43 Esofago sclerodermico diminuita onda peristaltica nei 2/3 inferiori acinesia (disfagia) (= difficoltà alla deglutizione) diminuito tono dello sfintere esofageo inferiore malattia da reflusso gastro-esofageo (=rigurgito, bruciore retrosternale) stenosi

44 Stomaco sclerodermico Lo stomaco è colpito in circa il 10% dei casi e le manifestazioni cliniche possono variare da un senso di sazietà precoce, a dolori addominali, nausea e vomito.

45 piccolo intestino sclerodermico fisiopatologia disfunzione dell attività mioelettrica migrante (pattern ciclico di attività contrattile che a digiuno provvede allo svuotamento del piccolo intestino) ipomobilità postprandiale: documentata nel 40% dei paz. completa atonia (10-30%) overgrowth batterico Pseudo-ostruzione si evidenzia con nausea, vomito, dolori addominali, diarrea o stipsi e malassorbimento. Le conseguenze di questi sintomi possono essere perdita di peso e malnutrizione.

46 Grosso intestino sclerodermico ridotta distensibiltà del colon stipsi frequenti, asintomatici diverticoli del colon trasverso e discendente a bocca larga disfunzione ano-rettale prolasso rettale manometria anale: assente riflesso inibitorio sfintere interno ridotto riflesso alla distensione patogenesi:disfunzione neurogena (danno plesso mienterico)

47 Cardiopatia sclerodermica Pericardite Aritmie Deficit ventricolare sinistro (Scompenso congestizio) Interessamento cardiaco grave nel: ~10% di dssc e ~1% di lssc E un evento precoce: nel 60-70% dei casi si verifica entro 5 anni

48 fibrosi miocardica quadro clinico: alterazioni del ritmo ecg HOLTER: extrasistoliaatriale atriale Tachicardia sopraventricolare Extrasistolia ventricolare (coppie: 20-30%) Tachicardia ventricolare (10-13%)

49 CRISI RENALE SCLERODERMICA: Insufficienza renale rapidamente progressiva o ipertensione arteriosa accelerata in corso di SSc Fattori predittivi: - SSc diffusa con rapida progressione cutanea, - sintomi di durata <1 anno, - esordio acuto di astenia, perdita peso, poliartrite, - anti-rna polimerasi III, anti-scl70 Astenia ingravescente, dispnea, rapido incremento pressorio (90% casi). Crisi renale normotensiva (10%): anemia microangiopatica con piastrinopenia

50 Sessualità nei pazienti con sclerosi sistemica La attività sessuale è ridotta negli uomini e donne con SSc Tra le donne sessualmente attive, la secchezza vaginale e il dolore nei rapporti sono molto più frequenti che nella populazione generale. Soltanto una minoranza dei medici interrogano i pazienti su questi problemi e cercano possibili soluzioni.

51 Sessualità nei pazienti con sclerosi sistemica 130 uomini studiati, soltanto 23 (17.7%) avevano una normale funzione erettile. 38% degli intervistati aveva una severa disfunzione erettile. Associata con: - età - consumo di alcol - malattia particolarmente severa Soltanto il 23% dei pazienti con disfunzione erettile era trattato!

52 La pianificazione famigliare -E dovere del medico di parlare alla pazienti della gravidanza anche se loro non ne parlano. -Valutare il rischio della gravidanza: età Pregresse patologie della gravdanza? Presenza di danno d organo? Attività di malattia? Presenza di anticorpi antifosfolipidi? Positività di anti Ro / anti La? trattamento corrente con farmaci fetotossici? comorbidità? fumo? Ostensen M., 2012

53 data on 99 women with SSc from 25 Italian centers were analyzed SSc patients, compared to the general obstetric population, had a significantly increased frequency of preterm deliveries (25% versus 12%) and severe preterm deliveries (<34 weeks of gestation) (10% versus 5%), intrauterine growth restriction (6% versus 1%), and babies with very-low birth weight (5% versus 1%). Le donne con SSc possono avere gravidanze con successo. Un evoluzione della malattia durante la gravidanza o subito dopo è rara, ma possibile. Necessità di attenta sorveglianza da parte di equipe multidisciplinare competente.

54 tempo scaduto

55 La cura delle persone con sclerosi sistemica un lavoro di squadra

56 grazie per l attenzione