L Elastasi-1 Fecale nel danno pancreatico cronico Antonio Amodio

Transcript

1 L Elastasi-1 Fecale nel danno pancreatico cronico Antonio Amodio U.O. Gastroenterologia Dip. di Medicina Istituto del Pancreas Università di Verona

2 Insufficienza Pancreatica Esocrina Definizione IPE Ridotta produzione di enzimi digestivi pancreatici Maldigestione Ridotta digestione nel lume intestinale dei nutrienti Malassorbimento Deficit assorbitivo dei nutrienti Steatorrea Eccessiva presenza di grassi con le feci (>7 g grassi/die)

3 Insufficienza Pancreatica Esocrina Implicazioni Cliniche

4 Funzione Esocrina Pancreatica Fisiologia

5 Funzione Esocrina Pancreatica Componente Enzimatica di Succo pancreatico

6 Funzione Esocrina Pancreatica Fisiologia Proteasi tripsina, chimotripsina prodotte inattive tripsinogeno tripsina da enterochinasi duodenale tripsina altre proteasi a cascata Amilasi prodotta attiva Lipasi prodotta attiva necessita di emulsione dei grassi con sali biliari necessita di colipasi (ancoraggio su droplets di grasso) Responsabile dei sintomi (steatorrea) e della malnutrizione

7 Lipasi Pancreatica Fisiologia Lipasi secreta nel periodo post prandiale = U Rapidamente degradata dalle proteasi digiuno medio: 85% amilasi 64% tripsina 8% lipasi ileo terminale: 74% amilasi 22% tripsina 1% lipasi Assorbimento nel primo tratto digestivo (più efficace prima del Treitz) Non meccanismi alternativi di assorbimento in caso di deficit! carboidrati = amilasi salivare e brush border oligosaccaridasi proteine = pepsina gastrica e brush border enteropeptidasi Sintesi e secrezione delle lipasi diminuisce prima e più rapidamente patologie pancreatiche! nelle

8 Il Danno Pancreatico Cronico

9 Funzione Esocrina Pancreatica Possibili Scenari Clinici Pancreatite cronica Pancreatite ricorrente Neoplasie pancreatiche Post-chirurgia pancreatica Altro (i.e. diabete, fibrosi cistica, dispepsia, diarrea, ) Prevalenza Medio-Alta Bassa Media Alta Bassa

10 Cause di Steatorrea Tipologia Pancreatiche infiammazione neoplasie Extra Pancreatiche ipersecrezione acida gastrica (es. gastrinoma) patologie biliari (es. cirrosi biliare primitiva) resezioni chirurgiche (es. duodeno cefalo pancreasectomia) celiachia by pass intestinali neoplasie periampollari Non solo pancreatiche!!

11 Alterata Funzione Esocrina Pancreatica Potenziali Meccanismi Fisiopatologici nel Danno Cronico 1. Ridotta produzione di enzimi digestivi pancreatici 2. Ostruzione duttale pancreatica 3. Alterato mixing duodenale 4. Ridotto ph intra duodenale 5. Alterato rilascio duodenale di acidi biliari 6. Diminuito stimolo secretorio pancreatico (CCK o secretina)

12 Cause di Steatorrea Tipologia Vs Meccanismo Fisiopatologico Classe Tipologia Meccanismo Fisiopatologico Pancreatica infiammazione 1, 2 neoplasia 1, 2 Extrapancreatica ipersecrezione acida gastrica 4 patologie biliari 5 resezioni chirurgiche 1, 3, 6 celiachia 6 by pass intestinali 6 neoplasie periampollari 2 1. Ridotta produzione di enzimi digestivi pancreatici 2. Ostruzione duttale pancreatica 3. Alterato mixing duodenale 4. Ridotto ph intra duodenale 5. Alterato rilascio duodenale di acidi biliari 6. Diminuito stimolo secretorio pancreatico (CCK, secretina)

13 Insufficienza Pancreatica Esocrina Epidemiologia NO Studi nella popolazione generale Pancreatite Cronica Prevalenza in popolazioni selezionate Celiachia non trattata Dispepsia Diabete IBD Adenocarcinoma Pancreatico Chirurgia Pancreatica Chirurgia Gastrica IBS

14 Insufficienza Pancreatica Esocrina Prevalenza in Popolazioni Selezionate PC diabete adenok panc chir panc chir gastr IBD celiachia NT Modificata da: Pezzilli R et al, W J Gastroenterol, 2013; 19(44):

15 Pancreatite Cronica Andamento del Dolore, Steatorrea e Diabete dolore diabete steatorrea Anni di Malattia Cavallini G, Scand J Gastroenterol, 1998; 33(8):880 9

16 Il Danno Cronico Pancreatite Paraduodenale M, 52 anni Forte fumatore, potus moderato Vomito, calo ponderale, diarrea grassa, diabete da qualche anno mal gestito

17 2009 M, 25 anni; 1 episodio di PA nel Successivamente 8 episodi Il danno cronico Pancreatite su base genetica 2016

18 Elastasi fecale (FE-1) alla diagnosi per tipologia di Pancreatite Cronica Tipologia di PC N. paz. FE-1 (µg/g feci) p Biliare + PANE ± Autoimmune ± ,2,3 Paraduodenale ± Genetica ± Idiopatica ± Tutte ± p=0.02 vs biliare-pane 2 p=0.002 vs genetica 3 p=0.021 vs idiopatica VR, 2016

19 Classi di EPI alla diagnosi per tipologia di Pancreatite Cronica Tipologia di PC N. paz. Normale Lieve Severa p Biliare + PANE 15 67% 0% 33% Autoimmune 69 32% 17% 51% Paraduodenale 15 47% 13% 40% Genetica 17 76% 12% 12% 0.02 Idiopatica 27 59% 15% 26% Tutte % 14% 38% VR, 2016

20 Funzione Esocrina Pancreatica Ruolo del Test Diagnostico nella Pratica Clinica Diagnosticare uno stato di insufficienza pancreatica esocrina Valutare la funzione esocrina pancreatica - al momento del dosaggio - nel tempo Decidere se è necessaria una terapia sostitutiva

21 Test di Funzionalità Pancreatica

22

23 Funzione Esocrina Pancreatica TEST Elastasi-1 Fecale 1..Non invasivo 2..Pancreas-specifico 3..Minime modificazioni durante il transito intestinale 4..Stabile (non degradata) 5..Rapidamente misurabile su campioni di feci 6..Non influenzata dalla terapia sostitutiva in atto 7..Economico

24 Elastasi Fecale Classificazione: Pancreatic Exocrine Insufficiency (PEI) 500 g/g severe insufficiency mild insufficiency normal 200 g/g 100 g/g

25 Author (Ref) Comparative Groups Comparison Sensitivity Specificity Ammann (13) HC, Malabsorption S-P test, ERCP surgery Dominguez-Munoz (14) Non pancreatic ERCP, US, CT diseases Gullo (15) Non pancreatic ERCP, US, clinic diseases, HC 100% (severe) 43% (mild-mod) 100% (severe) 0% (mild-mod) 77% (overall) 91.4 (mod-severe) 29% 83% 95.8% Hardt (4) No CP ERCP 45.3 (overall) 75% 57.4% (mod-severe) Lankish (16) CP Non PEI S-P test 53% (overall) 100% 85% (severe) Leodolter (17) No CP ERCP, US, CT 50% (overall) 100% 85% (severe) Loser (5) GI diseases S-C test 92% (overall) 90% 100% (severe) Luth (3) CP Non PEI S-C test 84% (overall) 78% 60% (severe) Stein (18) CF S-P test 96% (overall) 94% Walkowiak (19) No GI diseases S-C test 89% (overall) 100% (severe) 96.4% HC= healthy control CF=cystic fibrosis S-P= secretin-pancreozymin S-C= secretin cerulein PEI=pancreatic exocrine insufficiency Rothenbacher D et al, Scand J Gastroenterol, 2005; 40:

26 Elastasi-1 Fecale over the time Pancreatite Fecal elastase ( g/g) Anni di Follow-up Pancreatite Ricorrente Pancreatite Cronica

27

28 Insufficienza Pancreatica Esocrina Relazione fra riduzione lipasi e steatorrea Pancreatic functional reserve = 90% Di Magno EG, N Engl J Med, 1973; 288:

29 PEI ed Elastasi Fecale L Elastasi Fecale è correlata alla steatorrea? L Elastasi fecale può identificare i pazienti con malassorbimento non manifesto?

30 Funzione Pancreatica Esocrina nella Fibrosi Cistica Cut-off della EF per individuare Pazienti con Steatorrea Fecal fat output (g/24 h) g/24 h Fecal Elastase ( g/g) Walkowiak J et al, Scand J Gastroenterol, 1999; 34(2): 202-7

31 Insufficienza Pancreatica Esocrina Quali pazienti necessitano di essere trattati? 100% Maldigestione Residual pancreatic function steatorrea (clinica, ai tests di funzione) malnutrizione (clinica, laboratoristica) 10% 0%

32 Funzione Pancreatica Esocrina nella Pancreatite Cronica Correlazione tra FE e Dosaggio dei grassi fecali Benini L et al, Pancreatol, 2013; 34(2): 202-7

33 Funzione Pancreatica Esocrina nella Pancreatite Cronica Correlazione tra FE e Dosaggio dei grassi fecali 14 out of 19 74% SOLO negli operati., the value of FE-1 at which we expect a 24 h fecal fat output of 7 g (the upper limit of the normal range) is derived as 14 g/g in non-operated patients and as high as 207 g/g in operated patients. Benini L et al, Pancreatol, 2013; 34(2): 202-7

34 Funzione Esocrina Pancreatica Sincronia per una Corretta Digestione Regolazione ormonale CCK e Secretina Svuotamento Gastrico Secrezione Biliare Lume Duodenale Secrezione Pancreatica

35 Tipo di chirurgia pancreatica Implicationi sul Mixing Enterale Whipple pancreatic head resection Pyloro-Preserving pancreatic head resection Puestow pancreato-jejunostomy Asincronia fra secrezioni Biliare Pancreatica ed il Chimo!

36 Insufficienza Pancreatica Esocrina Relazione con Maldigestione, Steatorrea e Malnutrizione 100% Funzione pancreatica residua funzione pancreatica IPE lieve moderata è clinicamente rilevante? La correzione della IPE lieve moderata impatta con l outcome? 10% 0%

37 Pancreatite Cronica Elastasi Fecale Vs Livelli di Vitamina D Mann STW et al, Dig Dis Sci, 2003; 48(3):

38

39 Pancreatite Cronica Indicazione al trattamento sostitutivo Guidelines Type Year Indication for PERT EL RG China 1 GL 2005 steatorrhea no methodology Italian 2 GL 2010 steatorrhea 1a A weight loss or symptoms of malabsorption German 3 GL 2012 steatorrhea (>15 g/24 h) steatorrhea (7-15 g/24 h) + weight loss or symptoms of malabsorption Spanish 4 GL 2013 steatorrhea (>15 g/24 h) 1 Chin J Dig Dis, 2005; 6; Dig Liv Dis, 2010; 42 (suppl.1); S381-S406 3 Z Gastroenterol, 2012; 50: Pancreatology, 2013: 13: malabsorption or malnutrition 1b 2b A B

40

41 Elastasi Fecale Take Home Messages 1. Elastasi fecale = unico test di funzione esocrina pancreatica disponibile, rapido, semplice 2. Nei pazienti con pancreatite (acuta, ricorrente, cronica) 3. La riduzione di elastasi-1 fecale nel tempo è indice di una cronicizzazione di malattia 4. Vari gradi di insufficienza pancreatica nei vari sottotipi di PC 5. Pazienti operati valore di elastasi fecale perde accuratezza (diverse cause) 6. Supplementazione se valori molto bassi (< 100 ug/g feci o segni steatorrea manifesta), anche di Vit D

42