RIESAME DEL PROGRAMMA DI AUDIT

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1 RIESAME DEL PROGRAMMA DI AUDIT Data effettuazione del riesame 15 marzo 2013 Periodo di riferimento Dal 01 gennaio 2012 Al 11 marzo 2013 Utilizzo dati attività convalidati alla data Al 11 Marzo 2013 Utilizzo dati di sistema convalidati alla data Al 1 Marzo 2013 Partecipanti al riesame annuale Nominativo Ruolo Firma Marco Benedetti Coordinatore Sistema Informativo Barbara Bichi RAQ DIP Marco Manganelli Coordinatore RAQ Codice del documento: DIP_PP12_TR01 RIESAME ANNUALE DELLA DIREZIONE Rev. 02 Pagina 1 di 6

2 1. Azioni previste dal precedente riesame Argomenti trattati / Elementi di input al riesame Gli obiettivi operativi individuati con il precedente riesame sono stati perseguiti e raggiunti, ed in particolare: è stato consluso il secondo giro di audit previsto per l'anno 2011 è stato programmato, effettuato e concluso il programma di audit interni relativo all'anno 2012 tenendo conto delle modifiche apportate all'organizzazione, in particolare non sono state sottoposte ad audit le aree funzionali Il miglioramento n 1, è stato sviluppato per quanto attiene alla costituzione dei gruppi e alla revisione delle procedure operative, mentre non è stato svuiluppato per le procedure gestionali in quanto in attesa del nuovo assetto organizzativo del Dipartimento di Prevenzione/Area Professioni Sanitarie della Prevenzione Il miglioramento n 2, sulla realizzazione m del pannello di controllo degli indicatori, non è stato sviluppato, in quanto è ricompreso nel nuovo sofwater Regionale SISPC, E' stato attuato il piano di miglioramento n. 3 che era la reiterazione del piano n. 4 anno 2011, relativo al miglioramento dei tempi di gestione dei rilievi attribuiti alle strutture organizzative, stabilito in sede di riesame della direzione anno 2011, conformemente ai criteri stabiliti nella procedura di riferimento relativi all'individuazione annuale di specifici obiettivi di miglioramento per il processo di auditing.. l miglioramento n 4, non è stato sviluppato in attesa del nuovo assetto organizzativo del Dipartimento di Prevenzione/Area Professioni Sanitarie della Prevenzione La NC rilevata dell'organismo di certificazione relativa alla manutebnzione delle attrezzature rilevata alla UF Medicina dello sport, è stata gestita, e verificata durante l'audit interno Il percorso formativo previsto per l anno 2012 per gli auditors interni è stato effettuato coerentemente con le necessità emerse a conclusione dell'anno 2011, relativamente all'aggiornamento delle novità introdotte dalla nuova UNI EN ISO 19011:2012 L'auditor interno Nadia Nocentini ha effettuato nell'anno 2012/2013 percorso formativo abilitante all'effettuazione degli audit interni. Codice del documento: DIP_PP12_TR01 RIESAME ANNUALE DELLA DIREZIONE Rev. 02 Pagina 2 di 6

3 2. Risultati dei controlli e conseguenze che ne derivano 3. Conformità con le procedure 4. Evoluzione delle esigenze ed aspettative delle parti interessate 5. Registrazione del programma di audit Argomenti trattati / Elementi di input al riesame Con l attuazione dei programmi di audit interni nel periodo di riferimento preso in esame (include tutto l'anno 2012 e fino a marzo 2013) risultano essere stati effettuati n 21 audit che hanno interessato un totale di 21 strutture organizzative. Il programma è stato caratterizzato dall'esclusione delle AA.FF. (coerentemente all'innovazione organizzativa aziendale) e delle UU.OO. non ricoperte da titolarietà. Il ciclo di audit effettuato nell'anno 2012 ha comportato un totale di _13 rilievi di cui _6 NC e _7 Oss; sempre nel periodo di riferimento risultano essere state autorilevate dalle singole strutture n 5_ NC e n 2 Oss, per un totale complessivo 20 rilievi. L'analisi effettuata sui tempi di gestione delle azioni necessarie a seguire l audit effettuato (oggetto di specifico obiettivo di miglioramento) evidenzia sensibile un miglioramento percentuale rispetto all'anno precedente del rispetto dei tempi riferibili a tutte le fasi previste (Analisi cause e proposta azioni correttive, approvazione, verifica attuazione, verifica efficacia) anche se l'obiettivo stabilito nel piano di miglioramento stesso non risulta essere stato raggiunto completamente in quanto persistono alcuni ritardi entro i 30 giorni n.ro 8 e superiore a 30 gg n.3 La visione dei rilievi interrotti e/o gestiti in ritardo è possibile tramite specifica interrogazione sul software SIGAI. L attuazione del programma di audit 2012 è stata sottoposta a specifico monitoraggio dal parte del CGVI; lo stesso ha evidenziato il sostanziale rispetto dei criteri previsti dalla procedura di riferimento e la conformità con i target previsti dagli indicatori nel tempo di riferimento considerato; nello specifico: 1) N. Audit effettuati 20/ N. Audit programmati 21 = 96% 2) N. Audit conformi 20 / N. Audit programmati 21 = 96% Non è stato effettuato audit presso la medicina Legale,in quanto ai sensi della legge RT 81/2012 sarà delocalizzata presso la Direzione Aziendale Per quanto attiene ai criteri previsti in procedura per valutare la conformità dell audit (rispetto dei tempi e completezza delle registrazioni) si evidenzia come il monitoraggio continuo ha permesso di tenere sottocontrollo eventuali scostamenti; in effetti alcuni ritardi di effettuazione dell audit rispetto ai tempi previsti sono stati tempestivamente gestiti sia dal CRAQ che dagli auditors interessati, previa giustificazione da parte della struttura interessata sottoposta ad audit. Anche per l'anno 2013 il processo di auditing interno è stato riallineato alle esigenze prodotte dall'innovazione organizzativa aziendale, i cui criteri sono stati recepiti nel manuale DIPMGQ con revisione 7 del 08/09/2011; nello specifico sono state escluse dal programma di audit le AA.FF. mentre è stata inclusa la struttura costituita nell'anno 2011 quale la UO Professioni della Prevenzione. L'audit interno a tale struttura è stato effettuato in concomitanza con quello previsto alla Direzione del Dipartimento di Prevenzione da parte di auditors del Centro Direzionale, coerentemente con il ruolo e le funzioni attribuite dal regolamento aziendale alla struttura medesima ed al Dipartimento Tecnico Sanitario alla quale afferisce. Non si rilevano al momento particolari necessità. Codice del documento: DIP_PP12_TR01 RIESAME ANNUALE DELLA DIREZIONE Rev. 02 Pagina 3 di 6

4 6. Prassi alternative o nuove relative all attività di audit 7. Valutazione delle competenze e delle prestazioni - coerenza delle prestazioni tra gruppi di audit Argomenti trattati / Elementi di input al riesame La revisione 4 della DIP_PP13 approvata in data 20 gennaio 2011 ha riguardato sostanzialmente l'inserimento di criteri per la tracciabilità dei rilievi provenienti da audit esterni e la necessità di precedere annualmente obiettivi di miglioramento specifici per il processo di auditing. La diversa definizione delle strutture organizzative da sottoporre ad audit interno è stata invece assunta a seguito della revisione del DIPMGQ, in recepimento del nuovo assetto organizzativo aziendale. Il percorso formativo previsto per l anno 2012 per gli auditor interni risulta già essere stato effettuato, coerentemente con quanto pianificato ad inizio anno; in particolare si evidenzia la buona riuscita dell evento formativo relativo alle novità introdotte dalla nuova UNI EN ISO 19011:2012. Il gruppo di auditors interno è ulteriormente stato revisionato sulla base di sopraggiunte esigenze organizzative (attribuzione di incarico incompatibile con l'attività di auditing) e con l'inserimento di un nuovo auditor in addestramento (Nocentini) confermando quindi il gruppo ad undici operatori; il programma di audit 2012 è stato comunque interamente effettuato sulla base della nuova disponibilità, aumentando l impegno richiesto agli auditors seppur in assenza di specifico progetto aggiuntivo approvato. In generale dall analisi del programma di audit e dei relativi indicatori utilizzati per il monitoraggio e la verifica dello stesso è possibile affermare che emerge una sostanziale capacità complessiva di condurre gli audit interni, dimostrabile per altro anche con la completezza delle registrazioni necessarie nell attività e con il pieno rispetto del programma di audit stesso; di contro la diminuzione sensibile del numero di NO/Oss rilevate in sede di audit interno deve comunque far riflettere su eventuali necessità di sviluppo delle competenze finalizzate all'individuazione di spunti per il miglioramento continuo. Codice del documento: DIP_PP12_TR01 RIESAME ANNUALE DELLA DIREZIONE Rev. 02 Pagina 4 di 6

5 1. Valutazione del grado di efficienza ed efficacia raggiunto dal SGQ (sulla base dei risultati prodotti dagli audit) 2. Aree critiche del SGQ (sulla base dei risultati prodotti dagli audit) 3. Obiettivi operativi per il processo di auditing 4. Valutazioni sulla struttura del gruppo verificatori interni (disponibilità e necessità) Conclusioni / Elementi di output del riesame La diminuzione importante delle NC/OSS rispetto all'anno precedente 13 rispetto a 53, se dovuta in parte alla effettuazione di 1 solo giro di audit a fronte dei due dell'anno passato, può essere interpretata però come un miglioramento nell'applicazione del sistema, nella condivisione da parte di tutte le strutture e del personale ad esso afferente in particolare dei RAQ di struttura, come evidenziato in tutti i verbali di audit.. Da evidenziare che risulta ormai ben assimilato dal personale la condivisione delle procedur operative e l'utilizzo della relativa modulistica, mentre da segnalare come la quasi totalità de rilievi emersi (n.ro13) sia esclusivamente riferita alla gestione della soddisfazione del client (n.ro 4) e sulla registrazione e tenuta sotto controllo degli interventi di manutenzion ordinaria e straordinaria (n.ro 6). Le analisi statistiche di tipo qualitativo effettuate sui risultati degli audit evidenziano alcun principali aree critiche. Per quanto attiene gli aspetti gestionali si rilevano le criticità inerenti la tenuta sott controllo dei documenti e delle registrazioni e tutta la parte inerente i monitoraggi e l misurazioni. Per quanto attiene le verifiche effettuate sui processi operativi, le stesse confermato un buona tenuta sotto controllo delle attività di produzione e erogazione dei servizi mentre risult sensibilmente migliorata la tenuta sotto controllo dei dispositivi di monitoraggio misurazione; emerge in maniera importante nell'erogazione dei processi una difficoltà legat agli aspetti inerenti la soddisfazione del cliente Sulla base degli obiettivi del programma di audit stabiliti per l'anno 2012 emerge altresì un criticità abbastanza diffusa legata ai riesami intermedi della direzione, processo che sembr aver risentito del cambiamento del percorso di budget a livello aziendale e che sembr necessitare di una puntualizzazione circa la sistematicità e periodicità di effettuazione. Per l'anno 2013 si ritiene che la scelta degli obiettivi operativi del processo di auditin effettuata a livello di direzione, dovrà tenere sostanzialmente conto anche dei seguenti aspetti cambiamento organizzativo in essere eventuali rilievi dell'organismo di certificazione Disponibilità di auditors interni In relazione alla nomina del Dott. Redi Giacomo quale Direttore UO Tecnici della Prevenzione in ambito Sanità Pubblica, che ha previsto il termine dell'incarico di cui alla Delibera 91/2010 quale "Referente Tecnico Processo Verifica SGQ, secondo quanto disposto dal Direttore del Dipartimento Tecnico Sanitario in data 29/02/2012, di assegnare al Coordinatore RAQ, anche le funzioni di Referente Tecnico Processo Verifica SGQ, al fine di non determinare una difficoltà nel mantenimento della certificazione ISO 9001:2008 da parte del Dipartimento di Prevenzione, si richiede con cortese urgenza alla Direzione di procedere ad una nuova proposta di nomina del Referente Tecnico Processo Verifica SGQ,con incarico esclusivo Tutti gli auditors interni impegnati nell'anno 2012 hanno mantenuto i requisiti richiesti da criteri della procedura DIP_PP13. Inoltre sempre nell'anno 2012 l'auditor interno Nadia Nocentini ha acquisito il titol formativo richiesto dai criteri per l'effettuazione degli audit interni, effettuando anche n.ro audit interni in affiancamento Il gruppo di auditors dovrà comunque essere necessariamente rivisto sulla base di nuov incarichi e/o di disponibilità legate alla nuova organizzazione della struttura d appartenenza.. Una effettiva valutazione sulla congruità del numero dei verificatori interni potrà esser effettuata quindi al momento della definizione degli obiettivi strategici ed operativi per processo di auditing, tenendo conto anche degli aspetti di cui al punto precedente. Codice del documento: DIP_PP12_TR01 RIESAME ANNUALE DELLA DIREZIONE Rev. 02 Pagina 5 di 6

6 5. Piani per il miglioramento (progetti di sviluppo) delle caratteristiche, delle prestazioni, dell efficienza e dell efficacia del processo di auditing 6. Programmi per la crescita delle risorse umane (programma formazione per i verificatori) 7. Necessità di modifiche alla politica del Dipartimento Si allega: Conclusioni / Elementi di output del riesame Il piano di miglioramento specifico per il processo di auditing adottato per l'anno 2012 (pian di miglioramento n 3) ha evidenziato il mancato raggiungimento del target definito, seppur sia apprezzabile il sostanziale miglioramento registrato rispettato all'anno precedente. L stesso potrebbe essere quindi riproposto con delle specifiche azioni di supporto tese magari riqualificare il ruolo ed il coinvolgimento dei RAQ, nell'ambito di un progetto complessivo d implementazione del SGQ legato alla definizione dell'innovazione organizzativa. Concluso il percorso di formazione incentrato sugli aspetti relazionali tesi ad aumentare livello di cooperazione e migliorare la gestione del conflitto (anno 2011) e sugli aspetti lega alla nuova norma UNI EN ISO 19011:2012 incentrata sulla Competenza e valutazione deg auditor, sull'introduzione del metodo di audit remoto e degli strumenti per condurlo; sull'introduzione del concetto di rischio associato all audit; alla luce anche della consistente diminuzione degli spunti di miglioramento rilevati in sede d audit, partendo dall assunto che gli audit interni costituiscono un momento fondamentale no solo per la verifica dello stato di attuazione del SGQ, ma anche per la sua implementazione miglioramento continuo ottenibile anche attraverso l effettuazione di audit tecnicament corretti capaci di porre in rilievo gli aspetti necessari per il riallineamento o il migliorament del sistema di gestione ai criteri stabiliti, si propone per l anno 2013 l effettuazione di u corso di formazione basato sulle tecniche di audit e sulla gestione delle No Conformità/Osservazioni in modo da migliorare le abilità degli auditors interni ai fin dell effettuazione dei rilievi; tale momento formativo potrebbe essere realizzato prevedend docenti interni all azienda esperti di qualità. Eventuali necessità di modifiche alla politica del Dipartimento di Prevenzione potranno esse stabilite al momento della definizione del modello organizzativo. 1. report statistiche audit relativo al periodo di riferimento considerato 2. programmi di audit 2012 rev01 con evidenze dei monitoraggi 3. verbale riunioni gruppo verificatori interni effettuate nell anno 2012 Il Coordinatore Codice del documento: DIP_PP12_TR01 RIESAME ANNUALE DELLA DIREZIONE Rev. 02 Pagina 6 di 6