Nutrizione in gravidanza ed esiti perinatali

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1 Irene Cetin Professore di Ostetricia e Ginecologia Università degli Studi di Milano Direttore Clinica Ostetrica e Ginecologica Ospedale Luigi Sacco di Milano Nutrizione in gravidanza ed esiti perinatali

2 salute inizia prima di nascere, dalla mamma al bambino La composizione della dieta materna, insieme alla funzione placentare, determina la composizione dei nutrienti nel sangue del cordone ombelicale

3 salute inizia prima di nascere, dalla mamma al bambino Lo sviluppo si completa nei primi 1000 giorni dopo il concepimento. Ogni organo ha un periodo critico, spesso breve, durante il quale avviene il suo sviluppo La maggior parte dei periodi critici avviene in utero

4 ambiente dieta materna epigenetica dieta materna macro e micronutrienti regolano la stabilità del DNA e gli adattamenti del fenotipo, attraverso processi di metilazione del DNA modificazioni epigenetiche espressione di geni fetali espressione di geni placentari sviluppo fetale PROGRAMMING NUTRIZIONALE Cetin I et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2013

5 fattori determinanti la salute materna e fetale Prediposizione genetica materna BMI materno Attività fisica Fumo materno e abuso alcolico Polimorfismi Infiammazione Ipertensione Squilibrio di nutrienti Modificazioni epigenetiche Azione citotossica Alterazione della funzionalità cellulare Salute materna e fetale Squilibrio ormonale Stress cellulare Determinanti sociali Modificazioni epigenetiche Squilibrio ormonale, nutrizionale e metabolico Alterazioni vascolari Qualità ovocitaria Dieta materna e status nutrizionale Modificazioni epigenetiche Azione citotossica Inquinanti ambientali e alimentari Cetin et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2013

6 GRAVIDANZA = 3 compartimenti Cetin & Cardellicchio, 2010

7 INCREMENTO ENERGETICO La gravidanza richiede solo un modesto incremento del fabbisogno energetico rispetto allo stato non gravidico: Questo fabbisogno aumenta maggiormente nell allattamento

8 Macronutrienti LIPIDI= 25-30% (Acidi grassi monoinsaturi e poliinsaturi= 20 e 7%, con -6:-3=5:1) CARBOIDRATI= 55-60% (Zuccheri semplici= 10%) PROTEINE= 10-15% elevato valore biologico

9 Dieta nel periodo periconcezionale Mediterranean Spina Bifida OR 0.3 ( ) One carbon metabolism Malformazioni cardiache OR 0.4 ( ) Labbro leporino OR 1.9 ( ) Western Vujkovic et al. 2007, 2008, 2009; Obermann-Borst et al. 2011

10 Dieta nel periodo periconcezionale Ridotta crescita fetale OR 2.8 ( ) Mediterranean Timmermans et al., 2009

11 Parto pretermine nella donna che aderisce ad una dieta prudente o tradizionale vegetali, frutta, cereali integrali, pesce e acqua.

12 Intakes nutrizionali raccomandati in gravidanza espressi come % degli intakes raccomandati in donne non gravide Le necessità di alcuni micronutrienti aumentano molto più delle richieste energetiche calorie 10% B6 folati ferro iodio zinco Koletzko B et al, Ann Nutr Metab 2013

13 Folatemia - livelli ottimali al concepimento Cellule riproduttive e cellule embrionali necessitano di maggiori quantità di acido folico rispetto alle altre cellule del nostro organismo

14 Folatemia - livelli ottimali al concepimento Correlazione inversa tra livello di folati nei globuli rossi e rischio di Difetti del Tubo Neurale (NTD) Daly et al., JAMA, 1995

15 Italia - dieta mediterranea sufficiente? Maschi Femmine Maschi e femmine Post Fortificazione USA = 1999 Cile = 2000 Folati serici nmol/l Zappacosta Cafolla Sofi Cile Cile USA USA Folati GR nmol/l Donne Zappacosta Cafolla Cile Cile USA USA Omocisteinemia mmol/l Zappacosta Sofi USA USA Studi condotti su popolazione italiana

16 Meta-analysis 62 studies n = 108,733 subjects USA (19 studies, n = 5,994 subjects) Canada (2 studies, n = 95 subjects) United Kingdom (16 studies, n = 15,404 subjects) Europe (16 studies, n = 85,071 subjects) Australia (2 studies, n = 632 subjects)/nz (2 studies, n = 291 subjects) Japan (5 studies, n = 1,249 subjects).

17 FOLATE: average intakes in all regions were between 13% and 63% lower than recommendations USA EUR IRON: average intakes were below nutrient recommendations in all developed regions 22 mg/day USA 19.7 mg/day EUR Blumfield M et al, Nutr Rev 2013

18 richieste di ferro in gravidanza

19 IRON Iron Deficiency Anemia (Hb < 11,0 g/dl, WHO 2001) Gestational anemia 25% Postpartum anemia 25-50% Milman, Ann Hematol, 2008 Milman, Ann Hematol, 2011

20 IRON Serum ferritin % women >70 μg/l 15-20% μg/l 30-35% <30 μg/l 45% The high physiological requirement for iron in pregnancy is difficult to meet with most diets. Therefore, pregnant women should routinely receive iron supplements in almost all contexts. Milman, Ann Hematol, 2008

21 Anemia materna ed esiti avversi MOTHER Preeclampsia Mortality FETUS Low birth weight (LBW) Prematurity - IUGR Reduced iron stores ADULTHOOD Risk of schizofrenia Metabolic syndrome

22 Supplementazione con ferro in gravide non anemiche (Hb> 10,5 g/dl) Gestational wks at delivery Birthweight (g) Placental weight (g) Umbilical ph Blood losses (ml) Controls (no iron suppl.) 39.1 (2.3) (469.5) 513 (105.0) 7.27 (0.1) 350 (125.8) Iron 28 mg 39.3 (1.4) (588.0) (48.3) 7.28 (0.09) 300 (150) ns p<0.05 ns ns ns Effetto significativo sul peso alla nascita (oltre che sui parametri ematologici materni) Parisi F et al., submitted 2014

23 vitamin D USA/EUR Intakes were below recommendations for all regions Blumfield M et al, Nutr Rev 2013

24 vitamin D support maternal and fetal bone health increased vitamin D status during pregnancy may enhance bone mineralization in the offspring Bischoff-Ferrari HA 2011 enable the maternal immunological adaptation required to mantain a normal pregnancy vitamin D supplementation benefits immune function and the loss of tolerance of preeclampsia Hypponen E 2011 increased levels associated with long-term protection against immunological diseases (allergies, type 1 diabetes, asthma) Bischoff-Ferrari HA 2011 a large proportion of pregnant women are vitamin D depleted! however, strong need for future intervention studies

25 omega 6 omega 3 Acido Linoleico 18:2 n-6 COOH D5-6 desaturasi COOH COOH Acido alfa-linolenico 18:3 n-3 COMPETIZIONE PER IL SUBSTRATO Acido diomogammalinolenico 18:3 n-6 Acido Arachidonico 20:4n-6 -contrazione muscolatura liscia (utero, vasi sanguigni) -pervietà dotto arterioso -coagulazione del sangue COOH Acido EicosapentaenoicoCOOH EPA 20:5n-3 -fluidità sangue -rilassamento muscolatura liscia -effetto antiaritmico -stabilizzazione placca ateromasica COOH Acido Docosaesaenoico DHA 22:6n-3 -accumulo SNC (plasticità neuronale) -pigmenti retinici

26 Effects of ω-3 on pregnancy outcome Prolonged gestation (Meta-analysis) Szajewska et al. 2006: Am J Clin Nutr 83 Makrides et al. 2006: Cochrane Database Syst Rev CD days (95% CI: 0.35, 2.78) (6 RCTs, n=1278) 2.55 days (95% CI: 1.03, 4.07) (3 trials, n=1621) Prevented preterm birth (<34 weeks) in high risk patients (Systematic Review) Rate/Risk of preeclampsia Horvath et al. 2007: Br J Nutr 98 Szajewska et al. 2006: Am J Clin Nutr 83. Makrides et al. 2006: Cochrane Database Syst Rev CD RR = 0.39 (95% CI 0.18, 0.84) (2 RCTs; n= 291) No significant difference in the RR/rate of pre-eclampsia

27 Early DHA deposition in brain DHA DPA EPA 24 weeks, 75 g 40 weeks, 400 g Postconceptional Age Martinez 1992

28 Effects of ω-3 (pregnancy and lactation) on offspring Olsen et al. 2008: Am J Clin Nutr 88 IMMUNOLOGIC EFFECTS: ASTHMA Helland et al. 2003: Pediatrics 111 Smithers et al. 2008: Am J Clin Nutr 88 Gale et al. 2008: J Child Psychol Psychiatry 49 Judge et al. 2007: Am J Clin Nutr 85 Reduced hazard rate of asthma during 16-y follow-up of offspring Reduced hazard rate of allergic asthma during 16-y follow-up of offspring Children s mental processing scores (IQ) at 4-y aged Increased visual acuity Reduced risk of hyperactivity in fetuses Performance of problem-solving tasks 63% (95% CI: 8%, 85%; p= 0.03), 87% (95% CI: 40%, 97%; p= 0.01) Mean IQ 106 vs 102 (p< 0.05). Significant correlation with maternal intake of DHA during pregnancy At 4 months, high-dha fetuses = 1.4 cycle per degree higher than controls (p= 0.025) OR = 0.34 (95% CI: 0.15, 0.78) Significant effects on total intention score (p=0.017) and solutions (p=0.011), number of intentional solutions on both cloth (p=0.008) and cover (p=0.004) steps

29 CONSENSUS RECOMMENDATIONS DIETARY FAT INTAKE IN PREGNANCY AND LACTATION Project supported by the European Union, Framework 5 programme, Quality of Life Key Action. Koletzko B, Cetin I, Brenna J. B J Nutr 2007

30 RACCOMANDAZIONI LC-PUFA 1. L intake lipidico durante la gravidanza e l allattamento (in proporzione all intero approvvigionamento energetico) dovrebbe essere lo stesso della popolazione generale 2. Le donne in gravidanza e in allattamento dovrebbero raggiungere la quantità di 200mg/die di DHA con la dieta. Quantità maggiori fino a 1 g/die di DHA or 2.7 g/die di n-3 LCPUFA sono state proposte in diversi trial clinici randomizzati senza eventi avversi. 3. Le donne in età fertile dovrebbero consumare 1-2 porzioni di pesce alla settimana (dose minima di DHA raccomandata senza eccessiva esposizione ai contaminanti ambientali Koletzko B, Cetin I, Brenna J. B J Nutr 2007

31 Multivitaminici - 21 Trials clinici: 75,785 donne Comparazione tra multivitaminici vs placebo/ nessuna supplementazione/ supplementazione unicamente di 1-2 micronutrienti (acido folico + ferro) Riduzione significativa di: - Basso Peso alla nascita (RR 0.89; 95% CI 0.83 to 0.94) - Small-for-gestational age (SGA) (RR 0.87; 95% CI 0.81 to 0.95)

32 SUPPLEMENTAZIONE Folati periconcezionali: 400 ugr/die a tutte le donne che non escludono una gravidanza Ferro: integrazione se ferritina<70 ug/l Vitamina D: 10 ug/die se scarsa esposizione al sole, vit D< 75 nmol/l Omega 3/DHA: almeno 200 mg/die se rischio di parto prematuro Iodio: nelle aree carenti e nelle pazienti a rischio Altri micronutrienti?

33 DONNE A RISCHIO di CARENZE Dieta vegetariana o vegana (ferro, vitb12, vit D, calcio) Obesità Abuso di sostanze fumo, alcool, droghe Adolescenti Gravidanze multiple Breve intervallo tra gravidanze (ferro, folati, vit B12) Malassorbimento - celiachia, morbo di Chron, chirurgia bariatrica ) (ferro, folati, calcio, zinco.) Allattamento prolungato

34 CONSIGLI NUTRIZIONALI La gravidanza rappresenta un ottima opportunità di educazione alimentare!

35 TAKE HOME MESSAGE

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