Terapia farmacologica della spasticità

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1 Terapia farmacologica della spasticità Massimo Iannilli, Roberto Marenzi Centro di Riabilitazione di Conselve, Azienda ospedaliera di Padova INTRODUZIONE L armadio farmaceutico disponibile per il trattamento della spasticità non è particolarmente ricco di soluzioni efficaci che al contempo presentino caratteristiche di sicurezza e compliance sufficienti. In considerazione della specificità dei pazienti cui è destinato il trattamento il farmaco ideale dovrebbe infatti: 1. ridurre il fenomeno spasticità con azione diretta sul meccanismo fisiopatologico che lo produce 2. mantenere un buon livello di reclutamento muscolare volontario 3. migliorare i sintomi soggettivi del paziente (dolore, spasmi, crampi, ecc) 4. migliorare le performance funzionali del paziente (es. la marcia, l uso della mano, ecc..) 5. limitare al minimo gli effetti indesiderati che possano interferire con tutti i suddetti punti, in particolare con la qualità delle performance funzionali che sono il target principale del trattamento riabilitativo. Durante una visita ambulatoriale, spesso ci si trova di fronte alla necessità di decidere se trattare il segno patologico della spasticità e ci si interroga se il gioco vale la candela in termini di reale vantaggio per il recupero di una funzione; spesso si conviene che gli obbiettivi realizzabili con i trattamenti a disposizione non coincidono con le aspettative del paziente, né con un prevedibile sensibile miglioramento delle sue abilità funzionali. Tale fatto è tanto più vero quanto più ci si rivolge a pazienti con spasticità causata da lesione cerebrale, in cui la sindrome del 1 motoneurone è complicata dal frequente deterioramento delle capacità cognitive. In questi paziente, più che in altri, il bilancio tra costo e beneficio di un trattamento farmacologico non è sempre prevedibile e necessita di tentativi empirici e di osservazioni frequenti del paziente. La difficile quantizzazione dell efficacia del trattamento antispastico dipende dal fatto che tutte le scale che abbiamo a disposizione sono in un certo senso imperfette poiché troppo soggettive (Ashworth, Breasher, Fugl majer) o troppo dispendiose di tempo (Wolf motor test, tests di deambulazione). Si aggiunga a questo che la letteratura è piena di dimostrazioni del fatto che la riduzione del fenomeno spasticità non è sempre correlata ad un vantaggio funzionale misurabile; per esempio il parametro della velocità di deambulazione raramente viene condizionato dal trattamento della spasticità, poiché dipendente prevalentemente dalla espressione della forza residua dei muscoli paretici. Tuttavia la soppressione di un pattern patologico causato dalla spasticità come per esempio quello del piede equino supinato con appoggio su V metatarso, può favorire la sicurezza della fase di appoggio monopodalico e del passaggio di carico, migliorando la simmetria delle fasi del passo e riducendo il rischio di caduta. Nella maggior parte dei casi inoltre l osservazione ed il monitoraggio del paziente non può avvalersi del giudizio soggettivo dello stesso poiché spesso le capacità di comprensione ed elaborazione linguistica sono insufficienti, come Pagina 1

2 pure le capacità di giudizio stesso del fenomeno, spesso a causa di problemi di eminegligenza, anosognosia e deterioramento delle capacità di pensiero astratto in generale. L aiuto dei famigliari è prezioso nel comprendere le necessità di gestione dell igiene personale, dell abbigliamento, della mobilità del paziente, ma spesso le loro aspettative sono addirittura superiori a quelle del paziente stesso sul risultato del trattamento proposto. Il lavoro del medico risulta ancora più difficile se non dispone delle alternative terapeutiche al trattamento sistemico per os, come per esempio la possibilità di eseguire dei blocchi neuromuscolari con tossina botulinica o fenolo, o di fare riferimento ad equipe di chirurgia funzionale. Per finire, spesso il medico che si deve occupare di spasticità si trova isolato nelle proprie limitate possibilità di scelta, soprattutto se non ha a disposizione le più moderne soluzioni di valutazione tecnologica che supportino in maniera ripetibile ed affidabile le osservazioni e le scelte terapeutiche. In assenza di strumenti tecnologici sofisticati l uso di una semplice web cam collegata al computer per filmare il paziente prima e dopo il trattamento può essere un alleato indispensabile per giudicare l efficacia di un trattamento proposto, come d altra parte per la maggior parte dei trattamento riabilitativi mirati al miglioramento delle qualità motorie del paziente. TRATTAMENTI FARMACOLOGICI DISPONIBILI Il prontuario farmacologico mondiale dispone di diverse categorie di farmaci per il trattamento dell ipertono muscolare. Le categorie principali sono riassunte nel seguente modo: farmaci a somministrazione sistemica ed azione sul sistema nervoso centrale farmaci a somministrazione sistemica ed azione sul sistema neuro-periferico farmaci a somministrazione loco-regionale farmaci a somministrazione focale( infiltrativa) Al primo gruppo appartengono i farmaci più tradizionalmente utilizzati per il trattamento della spasticità e cioè il Diazepam (come capostipite della categoria delle Benzodiazepine), il Baclofen e la Tizanidina. Questi tre farmaci sono quelli dotati della maggior parte dei lavori di riferimento in letteratura, anche in maniera comparativa tra loro. Baclofen e Tizanidina possiedono l indicazione del trattamento della spasticità, mentre il Diazepam, storicamente utilizzato per il controllo dell ansia, non possiede l indicazione ufficiale. A questi si è aggiunto recentemente l Eperisone cloridrato, una molecola introdotta prevalentemente per il trattamento del dolore da contrattura dei muscoli (Lombalgia, Cervicalgia) ma con indicazione in scheda tecnica del trattamento della spasticità. Molti studi hanno testato l efficacia di altre molecole tra cui la Clonidina (inibizione a livello tronco-encefalico), il Piracetam, la Progabide (GABA ergici), l Orfenadrina (antagonista del glutamato ad azione anticolinergica), ma senza risultati apprezzabili. Esiste inoltre un certo numero di farmaci indicati per i sintomi da spasmo muscolare, alcuni dei quali non in commercio in Italia, che tuttavia non hanno l indicazione al trattamento della spasticità e dei quali non è mai stata dimostrata la migliore efficacia di uno sull altro (vedi tabella 1). Il comune denominatore di pressoché tutti i farmaci ad azione centrale è la produzione di fastidiosi effetti collaterali, il più frequente dei quali è la sedazione, per l effetto sul sistema GABA ergico che condividono tutti, cui si associano disturbi di Pagina 2

3 accomodazione, disturbi di tipo emetico, rallentamento psichico e debolezza muscolare. La Clonidina più di altri è responsabile di bradicardia ed ipotensione ortostatica. Al secondo gruppo a somministrazione sistemica ed azione periferica appartiene praticamente solo il Dantrolene sodico, farmaco peraltro ormai difficilemente prescrivibile poiché non più distribuito dalle farmacie italiane per scelta di marketing. Tale farmaco rimane nel prontuario italiano in forma di fiale iniettabili per l uso nelle sindromi tetaniche, mentre la formulazione in compresse è rintracciabile nelle farmacie del Vaticano ed in Svizzera. Tale farmaco, poco utilizzato in Italia a causa del suo potenziale tossico su fegato e sistema ematopoietico, ha il vantaggio di non possedere effetti collaterali centrali, tuttavia è gravato in maniera più marcata da riduzione della forza muscolare, in virtù della sua azione diretta sulla contrazione muscolare attraverso l inibizione del rilascio del calcio nel reticolo sarcoplasmatico. Al terzo gruppo dei farmaci ad azione loco-regionale appartengono il Baclofen a somministrazione endorachide e l uso del Fenolo nel blocco regionale del nervo motore. Queste due opzioni sono più selettive dei farmaci a somministrazione sistemica, dei quali non hanno gli effetti collaterali centrali, tuttavia il loro uso è riservato a necessità di blocco di gruppi ampi di muscoli, senza possibilità di selezione raffinata, inoltre non sono disponibili in maniera diffusa sul territorio perchè necessitato di specifica preparazione e dotazione tecnica e da parte del medico che utilizza tali presidi. Per finire al quarto gruppo appartengono i farmaci a somministrazione focale diretta sul muscolo, cioè le diverse specialità a base di tossina botulinica, che permettono un intervento mirato sui gruppi muscolari che devono essere selezionati sulla base dell osservazione del pattern patologico del paziente. Per questa opzione valgono ancora di più le riflessioni sulla necessità di specifico training da parte del medico proponente, non tanto per la difficoltà tecnica di inoculo quanto per la decisione sulla selezione dei gruppi muscolari responsabili del pattern patologico spastico. Tale decisione può essere particolarmente difficile nel trattamento di un pattern patologico di deambulazione, per la difficoltà oggettiva di scelta dei muscoli da trattare senza il supporto di una tecnologia di studio minima del comportamento Elettromiografico dinamico, meglio se supportato da uno studio della cinematica del passo. Esistono numerose testimonianze di letteratura che dimostrano come i fallimenti del trattamento focale, che risulta essere tra l altro molto costoso, sono quasi sempre imputabili alla inappropriata scelta dei gruppi da trattare, poiché non supportata dal riscontro tecnico dei pattern di attività muscolare. Pagina 3

4 NOME COMMERC INDICAZIONI INDICAZIONE PER SPASTICITA Carisoprodol SOMA- COMPLEX TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO SOSPESO EMEA Chlorzoxasone PARAFON TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO Cyclobenzaprina FLEXIBAN TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO Metaxalone SCHELAXIN TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO Methocarbamol ROBAXIN TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO Orphenadrina NORFLEX TRATTAMENTO DOLORE DA CONTRATTURA NON INDICATO citrato Succinilcolina MIORILASSANTE PRE-INTUBAZIONE NON INDICATO Tiocolchicoside MUSCORIL LOMBOSCIATALGIE ACUTE E CRONICHE NON INDICATO TORCICOLLI OSTINATI Pridinolo Mesilato Cyclobenzaprina FLEXIBAN Eperisone cloridrato LYSEEN CONTRATTURE DI ORIGINE CENTRALE O NON INDICATO PERIFERICA TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO EXPOSE TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE INDICATO TABELLA 1. FARMACI CLASSIFICATI COME MIORILASSANTI Pagina 4

5 DIAZEPAM CLONAZEPAM BACLOFEN TIZANIDINA CLONIDINA DANTROLENE AZIONE SEDE EFFETTO CLINICO EFFETTI AVVERSI Terminazioni internuciali GABAa Inibizione pre-sinaptica Neuroni internuciali (midollo) Riduzione tono e riflessi Riduzione spasmi e cloni Sedazione Debolezza muscolare Sonnolenza Terminazioni Ia Sinapsi eccitatorie Attività α-2 agonista Inibizione del rilascio del calcio Inibizione Sovraspinale Reticolo sarcoplasmatico Fibre Ia nn. Basali sostanza (muscolo) Motoneurone nera reticolata Tronco e Midollo Riduzione tono e riflessi Sedazione Confusione Convulsioni Disturbi sfinterici Riduzione tono e cocontrazione Riduzione contrazione tonica e fasica del muscolo Sedazione Epatotossico Vertigini Debolezza generale Secchezza fauci Ipotensione arteriosa TABELLA 2 Confronto tra i 4 farmaci principali per il trattamento sistemico della spasticità; il Diazepam non possiede l indicazione ministeriale al trattamento della spasticità Pagina 5

6 FIGURA 1. Target dei principali farmaci a somministrazione sistemica ed azione centrale Pagina 6