La struttura intervento emotivo-relazionale I parte

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1 La struttura intervento emotivo-relazionale I parte Laboratorio di Osservazione Diagnosi e Formazione Dipar5mento di Psicologia e Scienze Cogni5ve Università di Trento

2 Psicopatologia dell au0smo Compromissione sociale Deficit della comunicazione Comportamen5 ripe55vi e interessi ristred Disturbo del neurosviluppo su base gene5ca, cara@erizzato da alterazioni nella zona frontale, nell area del sistema limbico e dell amigdala e del cervelle@to

3 Che 5po di intervento? Interven5 psico- educa5vi Interven5 con la famiglia Interven5 con gli insegnan5

4 Come approcciarsi E necessario accostarsi ai vari approcci con una mente libera da pregiudizi, con la consapevolezza che nel lavoro di ogni ricercatore ci sono alcune conquiste e verità e ci sono anche degli errori o delle cose ancora non comprese. In ogni approccio è contenuta una verità parziale che aggiunge un pezze@o alla comprensione del grande enigma dell'au5smo. In par5colare, nel considerare i diversi tra@amen5, bisogna evitare generalizzazioni pericolose e verità pari alla fede. Ogni 5po di tra@amento può funzionare con successo per uno degli asped deficitari in un sogge@o ma può non essere opera5vo su altre disfunzionalità presen5.

5 Elemen0 di confronto tra i tra8amen0 Modelli evolu0vi Modelli comportamentali Seguire pa@ern e sequenze di apprendimen5 in rapporto all età mentale del sogge@o Determinate abilità evolu5ve sono requisito indispensabile per gli apprendimen5 della fase successiva DIR- FLOOR TIME (GREENSPAN) DENVER MODEL (ROGERS) TEACCH Incoraggiare l apprendimento di comportamen5 e abilità adadve Proporre curricula indipenden5 dalle tappe di sviluppo normale ABA (LOOVAS) PARENT TRAINING TEACCH INTERATTIVI DIRETTIVI

6 Elemen5 di confronto tra i tra@amen5 Dire@vo Intera@vo La decisione dei contenu0 e dei modi delle a@vità è totalmente dell'operatore che dirige il lavoro, senza indulgere a richieste o interessi della persona con cui lavora, tranne che ricerca di ricompense che possano funzionare da rinforzo. Considera importante l'a8enzione verso gli interessi del bambino, le a@vità pur essendo u0li per lo sviluppo e l'apprendimento, usano ogge@ o compiono azioni che vengono scelte dal bambino. Maggiore generalizzazione e maggiore mantenimento

7 Treatment and Educa5on of Au5s5c and Related Communica5on- Handicapped Children Il metodo TEACCH È Incluso nell area dei comportamentali in quanto esplicitamente si richiama alla teoria cogni5vo- comportamentale; è importante però considerare che mol5 spun5 forni5 da questo programma sono ormai patrimonio comune del dei bambini con ASD di "presa in carico globale", nella quale, dopo la diagnosi, segue un programma educa5vo personalizzato, finalizzato al raggiungimento della massima autonomia ed integrazione possibile, che può giungere fino all inserimento lavora0vo in ambien0 di lavoro normali, con mansioni alle capacità delle persone. In questo i genitori di persone con disturbi dello spe@ro au5s5co giocano un ruolo di primo piano, al punto che Schopler per primo li definì dei co- terapeu*.

8 Tre principi fondamentali del programma TEACCH strategie individualizzate situazioni di apprendimento dell ambiente

9 Il programma prende in considerazione componen5 per l apprendimento stru@urato l organizzazione fisica i fotogrammi i sistemi di lavoro l organizzazione dei compi5

10 Alcuni principi del metodo TEACCH Numero 1: Per insegnare nuove abilità bisogna adeguare l ambiente alle difficoltà dell individuo.

11 Alcuni principi del metodo TEACCH La collaborazione tra genitori e professionis0 è condizione indispensabile per il tra8amento a tu8e le età In età prescolare con i pediatri e i logopedis5. In età scolare con gli insegnan5 e i dirigen5 scolas5ci; in età adolescenziale e adulta con le aziende a@raverso la mediazione di educatori esper5 capaci di trovare il lavoro ada@o e di favorire l acquisizione delle necessarie competenze.

12 Alcuni principi del metodo TEACCH Perché l intervento sia efficace bisogna porre grande enfasi sui pun0 di forza del bambino e iniziare da ques5 per porsi obiedvi realis5ci e raggiungibili. I pun5 di debolezza vanno riconosciu5 e acce@a5 Importanza della diagnosi funzionale

13 Alcuni principi del metodo TEACCH La cornice teorica entro la quale la prassi educa0va del TEACCH si muove è quella cogni0vo- comportamentale. In questo ambito i comportamen5 problema vengono interpreta5 con la metafora dell iceberg e una delle aree più importan5 di insegnamento è un curriculum comunica5vo, in quanto l osservazione ha evidenziato che l incapacità a comunicare e i comportamen5 intollerabili sono in5mamente connessi. Dando al bambino strumen5 efficaci per comunicare, i comportamen5 problema diminuiscono

14 La metafora dell iceberg Analizzare sempre quello che è dietro il comportamento

15 La metafora dell iceberg } Il comportamento visibile è l aggressività. Il bambino dà spintoni, picchia, sputa, morde, lancia ogged per aria. } Quali sono i deficit so@ostan5 che favoriscono l aggressività? } Il bambino ha carenza di rece@ori sociali, cioè non avverte il fa@o che gli altri disapprovano questo comportamento e che questo comportamento avrà

16 Non ha la consapevolezza né dei propri sen5men5 né di quelli degli altri, ha delle percezioni sensoriali alterate, prova frustrazione in quanto non riesce a comunicare e l aggressività diventa il suo modo di comunicare. Dare al bambino dei mezzi alterna5vi e acce@abili per comunicare

17 Alcuni principi del metodo TEACCH Diagnosi funzionale e valutazione delle singole aree dello sviluppo importanza di una valutazione precisa delle diverse aree di sviluppo. Per questo sono state messe a punto alcune scale di valutazione specifiche per le persone affe@e da au5smo che sono: Scala per la valutazione della gravità dei sintomi specifici dell au5smo (CARS) Profilo Psicoeduca5vo (PEP- 3) Profilo di valutazione per la transizione al lavoro (TTAP).

18 Alcuni principi del metodo TEACCH Insegnamento stru8urato in modi diversi e molto con suppor0 visivi. Spazio la stru@urazione dell ambiente aiuta il bambino a calmarsi e ad apprendere. La mente del bambino au5s5co è cao5ca e l ambiente ordinato e stru@urato deve aiutarlo a me@ere ordine, così come una protesi aiuta a supplire alla mancanza di una stru@ura anatomica.

19 DENVER MODEL E un modello di presa in carico globale per bambini con ASD in età prescolare. E stato promosso agli inizi degli anni 80 da Sally Rogers UNIVERSITA DEL COLORADO- HEALTH SCIECES CENTER

20 Convinzioni alla base del metodo Le famiglie devono essere a capo del tra@amento- l intervento è individualizzato I bambini con au5smo possono apprendere con successo Il tra@amento deve focalizzarsi sulla disabilità sociale I bambini sono membri della famiglia e della comunità e devono avere un ruolo in famiglia e in comunità Collaborazione interdisciplinare per affrontare il problema

21 Convinzioni alla base del metodo I bambini con au5smo sono in grado di diventare comunicatori intenzionali e simbolici e la maggior parte di loro è in grado di sviluppare il linguaggio se vengono adva5 interven5 precoci ed adad Il tra@amento globale ed integrato deve estrapolare da tu@e le esperienze disponibili sul campo Il gioco è il mezzo più potente di apprendimento cogni5vo e sociale Fornire più di 20 ore sedmanali di interven5 finalizza5

22 Pun5 base del Inserimento del bambino in interazioni sociali coordinate e interadve per la maggior parte del tempo in modo da poter stabilire sia l imitazione che la comunicazione simbolica e interpersonale in modo da far avvenire la trasmissione di esperienze sociali Insegnamento intensivo per colmare i deficit di apprendimento che derivano dalla incapacità ad accedere al mondo della socializzazione

23 Aree di intervento Imitazione Sviluppo della consapevolezza delle interazioni sociali e della reciprocità Sistema di comunicazione simbolica Rendere le interazioni sociali comprensibili e stabili come il mondo degli ogged Ambien5 stru@ura5 che forniscono una regolazione esterna Strategie educa5ve di 5po cogni5vo comportamentale

24 Intervento di supporto emo0vo- relazionale il metodo SEAI Scopo è la promozione di un livello di intersoggedvità nella diade che sia capace di fornire al bambino il 5po di esperienza relazionale di cui ha bisogno al fine di raggiungere le tappe di sviluppo nonostante i deficit neurobiologici che so@endono la patologia.

25 Intervento di supporto emo0vo- relazionale il metodo SEAI L intervento pertanto si propone non tanto la riduzione dei sintomi del bambino o la promozione di comportamen5 più adegua5 ma consen5re ai bambini con sviluppo a5pico la possibilità di stabilire rappor5 empa5ci con il genitore e acquisire le abilità primarie di comunicazione significa5va. Il focus dell'intervento è, comunque, sempre bidirezionale: da una parte è rivolto ad advare l'interazione e dall'altro è rivolto alla acquisizione di specifiche competenze funzionali per quello specifico bambino.

26 Circuito Deficit- Alterazioni della Relazione- Comportamen0 Anomali Deficit neurologico Difficoltà di espressione emotiva e di intersoggettività che conducono a non soddisfare il bisogno di relazione Comportamenti anomali nel bambino Alterazioni nella relazione con i caregivers Meccanismi di difesa messi in atto come modalità per gestire l ansia

27 Ro8ura del circuito Deficit- Alterazione della Relazione- Comportamen0 Anomali Trattamento Incremento di alcune funzioni di base RIDUCE I comportamenti anomali del bambino nell espressione emotiva Aumentare la reciprocità attraverso il supporto emotivo e l attivazione dell intersoggettività Favorisce il CONTROLLO di comportamenti bizzarri e strani Contribuisce a DIMINUIRE i deficit nella relazione MODIFICA i meccanismi di difesa per la riduzione dell ansia

28 Catena di compromissioni A. alterazione dell B. alterazioni nell interazione C. alterazioni nella cognizione

29 Presupposti teorici 1- DEFINIZIONE Il con ASD è una persona con delle difficoltà sostanziali nel campo del condividere, comunicare e nell'espressione di interessi ed advità 2- OSSERVAZIONE FUNZIONALE Per individuare che 5po di disfunzionalità, disturbo o ritardo abbia impedito al bambino di procedere normalmente nello sviluppo 3- INDIVIDUALIZZAZIONE In ogni intervento bisogna ricercare le strategie e le tecniche più idonee per superare le difficoltà che manifesta il singolo sogge@o 4- INTERVENTO Deve impedire l instaurarsi di comportamen5 e di difese secondarie; non è possibile risolvere i deficit ma è possibile ges5re e risolvere tud i danni collaterali

30 Riabilitativo A- Interazione genitore-bambino: attivazione dell intersoggettività e di una modalità relazionale adeguata B- Funzioni di base: recupero di funzionalità deficitarie. Modalità di intervento Educativo Generalizzazione alla vita quotidiana delle competenze acquisite nei setting riabilitativi. Attiva tutti gli aspetti della quotidianità (intenzionalità, scelta, espressione emotiva, contatto sociale, autonomia) che attivate e riabilitate in contesti specifici vengono poi estese alle condotte di vita. Psicoterapeutico Supervisione dell intervento, Sostegno alla famiglia con rielaborazione del vissuto, Elaborazione degli aspetti emotivo-relazionali attivati nel soggetto, nella famiglia, nei tecnici, negli educatori.

31 Alla base di ogni intervento Reciprocità: partire dal comportamento del bambino per costruire degli scambi basati sull alternanza di turno. Intenzionalità: dare al comportamento del bambino un valore comunicativo per fargli sperimentare che le sue azioni influenzano il comportamento altrui. L'intenzionalità è la premessa dell attenzione condivisa che insieme alla reciprocità costituisce un'importante acquisizione ai fini dello sviluppo del linguaggio e della comunicazione.

32 Come intervenire? R I C E R C H E E F F I C A C I A Sviluppare e verificare precocemente interven5 psico- educa0vi, che riducano la patologia e le sue implicazioni secondarie. (Dawson, 2008; Mundy et al 2009) Nessuno specifico tra@amento è risultato come uno standard valido per tud I bambini con ASD, ma mol5 metodi hanno dimostrato di essere efficaci con alcuni bambini. (Stahmer 2007; NIH report) E stata evidenziata con forza la validità degli interven5 educa0vi inizia5 precocemente e che durino dalle 20 alle 40 ore sedmanali (Rogers et al., 2010; Muratori et al, 2012)

33 Indicazioni per il tra8amento Intervento precoce per al bambino di sperimentare esperienze che lo aiu5no ad advare i processi mentali che dipendono dall interazione e per elaborare le esperienze sociali Intervento per sviluppare la relazione che coinvolga in primo luogo gli adul5 di riferimento per il bambino Intervento per l acquisizione di competenze specifiche sia per il bambino che per l adulto in una cornice generale rivolta alla advazione dell intersogge5vità e della reciprocità

34 Interven0 in rete Famiglia Interven0 psico- educa0vi Riabilitazione Servizi Sanitari Bambino Scuola Servizi Sociali Educazione e dida@ca Essendo tan0 i nuclei di (dis) funzionamento coinvol0 e data la pervasività del disturbo, il tra8amento deve necessariamente essere mul0modale, integrato, radicato nella comunità e coinvolgere diverse figure e competenze

35 Un modello di tra8amento in rete Individuo Famiglia Ambiente Reciprocità Intenzionalità IntersoggeDvità Ampliare l interazione Ambien5 educa5vi: ampliare l interazione Acquisizione di competenze [AC, imitazione, gioco] Modificare la rappresentazione Modalità per insegnare competenze e contenu5