II^ UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI NAPOLI AZIENDA UNIVERSITARIA POLICLINICO. Servizi

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Gaspare Valli
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1 (Allegato 1) II^ UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI NAPOLI AZIENDA UNIVERSITARIA POLICLINICO Servizi Diagnosi Chimico-Tossicologica Medicina Legale e delle Assicurazioni Sociali (Direttore prof. R.Borriello) (Direttore prof.g. Sciaudone) SCHEDA D'INDAGINE PSICOCOMPORTAMENTALE PER L'ACCERTAMENTO DELL'IDONEITA' ALLA GUIDA CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALL'USO E/O ABUSO DI SOSTANZE PSICOTROPE 1.N SCHEDA 2.DATA 3. COGNOME E NOME: 4. DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO: DATI SOCIO ANAGRAFICI 5. DATA DI NASCITA 7. PROVENIENZA 6. LUOGO DI NASCITA INDIRIZZO N.TELEFONO 8. STATO CIVILE 1)Celibe/Nubile, 2) Coniugato/a, 3) Separato/a, 4) Divorziato/a, 5) Vedovo/a, 6) Convivente. 9. NUCLEO FAMILIARE 1) Famiglia d'origine, 2) Famiglia propria, 3) Single. 10. COMPONENTI DELLA FAMIGLIA n. 11. FIGLI n. 12. TITOLO DI STUDIO 1) Nessuno, 2) Licenza Elementare, 3) Licenza Media, 4)Diploma Superiore, 5) Diploma di Laurea. 13. OCCUPAZIONE 14. OCCUPAZIONE DEL PARTNER 15. DA QUANDO LE E' STATA SOSPESA LA PATENTE? anno 16. E' LA PRIMA VOLTA? SI NO 17. PER QUALE MOTIVO? 18. HA SUBITO SANZIONI PENALI? SI NO 19. SE SI', PER QUALI MOTIVO?

N SCHEDA 2.DATA 3. COGNOME E NOME: 4. DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO: DATI SOCIO ANAGRAFICI 5. DATA DI NASCITA 7. PROVENIENZA 6. LUOGO DI NASCITA INDIRIZZO N.TELEFONO 8.

2 USO DI SOSTANZE PSICOTROPE 20. CONSUMA E/O HA CONSUMATO BEVANDE ALCOLICHE? SI NO Se si, ogni quanto (frequenza in gg)? 21. QUALI BEVANDE USA FREQUENTEMENTE? 1)Vino, 2) Birra, 3) Superalcolici, 4) Altro. 22. IN QUALE QUANTITA'? n. bicchieri/die 23. IN QUALI OCCASIONI? 1) Di mattina, 2) Ai pasti e/o in compagnia, 3) Di sera, 4) Da solo/a, 5) In stati di difficoltà. 24. LE CAPITA E /O CAPITATO DI ECCEDERE DI BERE? SI NO 25. SE E' SI CON QUALE FREQUENZA? 1) Quotidianamente, 2) Due volte alla settimana, 3) Una volta alla settimana, 4) Una volta ogni quindici giorni, 5) Una volta al mese, 6) Sporadicamente. 26. IN QUALI MOMENTI PARTICOLARI? 1) Da solo/a, 2) Ad una festa, 3) Per fronteggiare lo stress psicologico e l'ansia. 27. A CHE ETA' HA COMINCIATO AD ASSUMERE LE BEVANDE ALCOLICHE? anni a) In quale occasione? b) Dove e con chi? 28. I SUOI FAMILIARI CONSUMANO BEVANDE ALCOLICHE? SI NO a) In quale quantità n. bicchieri/die b) In quali occasioni: 29. NEGLI ULTIMI SEI MESI HA VARIATO IL CONSUMO Aum.Dim.Sm. DELLE BEVANDE ALCOLICHE? QUANTE SIGARETTE FUMA AL GIORNO? n. 31. HA USATO E /O USA DROGHE? SI NO 32. QUALI? 33. IN QUALE QUANTITA'? consumo/die 34. IN QUALI OCCASIONI? 35. IN QUALI MOMENTI PARTICOLARI? 1) Da solo/a, 2) In compagnia, 3) Per fronteggiare lo stress psicologico e l'ansia. 36. A CHE ETA' HA COMINCIATO AD ASSUMERE LE DROGHE? anni a) In quale occasione? b) Dove e con chi? 37. NEGLI ULTIMI SEI MESI HA VARIATO IL CONSUMO DELLE DROGHE? Aum.Dim.Sm. 3

1) Di mattina, 2) Ai pasti e/o in compagnia, 3) Di sera, 4) Da solo/a, 5) In stati di difficoltà. 24. LE CAPITA E /O CAPITATO DI ECCEDERE DI BERE? SI NO 25. SE E' SI CON QUALE FREQUENZA?

3 38. I SUOI FAMILIARI CONSUMANO DROGHE? SI NO a)se si, in quale quantità? consumo/die b) In quali occasioni? 39. USA FARMACI E/O PSICOFARMACI? SI NO Se si, quali? 40. ASPETTO GENERALE ESAME CLINICO GENERALE 41. PESO Kg 42. ALTEZZA cm 43. PRESSIONE SISTOLICA max in mmhg 44. PRESSIONE DIASTOLICA min in mmhg 45. PATOLOGIE REMOTE 46. PATOLOGIE ATTUALI

SI NO Se si, quali? 40. ASPETTO GENERALE ESAME CLINICO GENERALE 41. PESO Kg 42.

4 (Allegato 2) VALUTAZIONE PSICOLOGICA 47. SENTE DI ESSERE COMPRESO/A DAI SUOI FAMILIARI? 1) Abbastanza, 2)Molto, 3) Una via di mezzo,4) Per niente. 48. I RAPPORTI AFFETTIVI CON LA FAMIGLIA SONO: 49. NELLA SUA FAMIGLIA C'E' ACCORDO? SI NO Indipendentemente dalla risposta, faccia un esempio di disaccordo familiare: 50.SI CONSULTA CON I PARENTI QUANDO HA UN PROBLEMA SI NO AFFETTIVO? Se si, specifichi con quale parente Se no, descriva la motivazione 51. NELLA SUA FAMIGLIA C'E' COLLOQUIO? 1) Molto; 2) Poco; 3) Una via di mezzo. 52. DESCRIVA IL SUO CARATTERE: 53. PER LEI CONTA L'APPARIRE O L'ESSERE? 54. COME TRASCORRE IL SUO TEMPO LIBERO: a) In attività sportive; quale? b) In attività culturale; quale? c) In attività ricreativa; quale? d) Altro, specificare: 55. HA PROBLEMI ECONOMICI E/O DI LAVORO? 56. HA VISSUTO LUTTI DI RECENTE? SI NO Se si, indichi il grado di parentela: 57. E' SODDISFATTO/A DEL LAVORO CHE SVOLGE? 1) Molto, 2) Poco, 3) Una via di mezzo. 58. CON QUALE FREQUENZA SI ASSENTA DAL LAVORO? 1)Una volta alla settimana, 2) Ogni quindici giorni, 3) Una volta al mese, 4) Sporadicamente. 59. SOLITAMENTE E' CONCORDE CON IL PARERE DEI COLLEGHI? 1) Spesso, 2) Qualche volta, 3) Quasi mai. 60. HA PROGETTI PER IL FUTURO? 61. SE CONTRASTANO LE SUE DECISIONI E / O OPINIONI? 1) Valuta il suggerimento, se lo ritiene giusto, muta atteggiamento, 2)Sostiene le sue convinzioni, 3) E' incerto/a, non cambia atteggiamento. 62. SI LASCIA INFLUENZARE NELLE SUE OPINIONI E/O DECISIONI? 1) Spesso, 2) Qualche volta, 3) Quasi mai.

Se si, specifichi con quale parente Se no, descriva la motivazione 51. NELLA SUA FAMIGLIA C'E' COLLOQUIO? 1) Molto; 2) Poco; 3) Una via di mezzo. 52. DESCRIVA IL SUO CARATTERE: 53.

5 63. LE CAPITA DI CAMBIARE RAPIDAMENTE UMORE? 1) Spesso, 2) Qualche volta, 3) Quasi mai. 64. AD UN INCROCIO UN AUTOVEICOLO LE TAGLIA LA STRADA, COME REAGISCE? 1) Litiga con il conducente, 2) Evita discussioni, 3) Lo rimprovera e concede la precedenza per evitare intralci. 65. IN UN SENSO UNICO, UN AUTOVEICOLO MARCIA CONTROSENSO : 1) Indietreggia e fa procedere l'altro, 2) Pretende che sia l'altro ad indietreggiare, 3) Viene ad un accordo. 66. PER UNA LIEVE INFRAZIONE STRADALE RICEVE UNA CONTRAVVENZIONE: 1) Accetta la contravvenzione, 2) Tenta di impietosire gli agenti per non pagare, 3) S'innervosisce e contesta la multa. 67. NEL RISOLVERE UN PROBLEMA (di salute, economico, affettivo, etc.): 1) Si allarma e perde la calma, 2) Resta indifferente, 3) Lo affronta. 68. LE CAPITA DI ALTERARSI E DI PERDERE LA PAZIENZA'? 69. LE CAPITA SPESSO DI: 1) Distrarsi, 2) Dimenticare, 3) Avere idee e pensieri che s'accavallano. 70.QUANDO E' SCONVOLTO/A I SUOI MUSCOLI SI CONTRAGGONO E TREMANO? 71. LE CAPITA DI PENSARE DI ESSERE AFFETTO/A DA UNA GRAVE MALATTIA? 72. PER ADDORMENTARSI: 1) Impiega del tempo; 2) Crolla subito, ma si sveglia all'improvviso;3) Ha insonnia; 4) Non ha problemi. 73. SI SENTE ESAURITO/A E NON RIESCE A RIPOSARE ABBASTANZA: 1) Quasi sempre, 2) Qualche volta, 3) Quasi mai. 74. FA SOGNI PAUROSI? 75. LE CAPITA DI AVVERTIRE RONZII NELLE ORECCHIE PRIMA DI ADDORMENTARSI? 76. LE CAPITA ALL'IMPROVVISO DI ESSERE TRISTE? SI NO 1) Se è sì con quale frequenza? gg 77. IN QUALE OCCASIONE? 78. LE CAPITA DI PERCEPIRE OGGETTI E/O COSE CHE GLI ALTRI NON VEDONO? 79. LE CAPITA DI PERCEPIRE SUONI E/O RUMORI CHE GLI ALTRI NON SENTONO?

IN UN SENSO UNICO, UN AUTOVEICOLO MARCIA CONTROSENSO : 1) Indietreggia e fa procedere l'altro, 2) Pretende che sia l'altro ad indietreggiare, 3) Viene ad un accordo. 66.

6 80. SI PREOCCUPA DEL GIUDIZIO DELLA GENTE? 81. PENSA CHE LA GENTE LA GIUDICHI BENE? 82. NEL VALUTARSI IL SUO GIUDIZIO CORRISPONDE A QUELLO ALTRUI? 83. SOLITAMENTE LA VALUTAZIONE CHE LA GENTE FA DI LEI : 1)La delude, 2) La sorprende, 3) La lascia indifferente, 4) La soddisfa. 84. HA FIDUCIA NEGLI ALTRI? 1)Sì sempre, 2) Quasi mai, 3) Qualche volta. 85. SE RICEVE UN TORTO DA UNA PERSONA CARA: 1) Perdona, 2) Serba Rancore, 3) Si allontana. 86. RITIENE CHE LA GENTE DICA: 1) Verità, 2) Mezze verità, 3) Falsità. 87. HA AMICI? 1) Tanti, 2) Pochi, 3) Nessuno, 4) Qualcuno. 88. PREFERISCE VIVERE: 1)Tra la gente, 2) Solo/a, 3) Una via di mezzo. 89. NEGLI ULTIMI SEI MESI LE CAPITA DI AVERE SENSAZIONI DI NAUSEA O DI VOMITO? 90. NEGLI ULTIMI SEI MESI LE CAPITA DI AVERE TREMORI? SI NO Se si, dove? 91. NEGLI ULTIMI SEI MESI LE CAPITA DI AVERE INQUIETUDINI ED IRREQUIETEZZA? 92. NEGLI ULTIMI SEI MESI LE CAPITA DI AVERE AGITAZIONE TANTO DA NON RIUSCIRE A CONNETTERE E A STARE FERMO 93. NEGLI ULTIMI SEI MESI LE CAPITA DI AVERE CRISI DI TREMITO E/O BRIVIDI DI FREDDO? 94. NEGLI ULTIMI SEI MESI LE CAPITA DI AVERE DOLORI DIFFUSI PER IL CORPO? Se si, dove? 95. A QUALE ETA' HA AVUTO IL PRIMO RAPPORTO SESSUALE? anni 96.CON CHI? M F 97. ETA' DEL PARTNER anni *98.HA AVUTO RAPPORTI SESSUALI CON PROSTITUTE?

85. SE RICEVE UN TORTO DA UNA PERSONA CARA: 1) Perdona, 2) Serba Rancore, 3) Si allontana. 86. RITIENE CHE LA GENTE DICA: 1) Verità, 2) Mezze verità, 3) Falsità. 87. HA AMICI?

7 99.HA AVUTO RAPPORTI OMOSSESUALI? 100.HA AVUTO RAPPORTI SESSUALI CON PIU' PERSONE? SI NO 101. OGNI QUANTO FA L'AMORE? gg HA PIU' DI UN RAPPORTO SESSUALE NELLO STESSO GIORNO? SI NO Se si, Quanti, consecutivi? n. 103.QUANTO TEMPO IMPIEGA PER RAGGIUNGERE L'ORGASMO? 104.QUANTO TEMPO IMPIEGA IN PIU' ALLA SUA COMPAGNA/O PER RAGGIUNGERE L'ORGASMO? min. min E' SODDISFATTO DEL RAPPORTO SESSUALE? SI NO *106. LE E' CAPITATO DI RAGGIUNGERE SUBITO L'ORGASMO? SI NO Se si, Quante volte, negli ultimi sei mesi? n LE E' CAPITATO DOPO UNA FASE DI ECCITAZIONE SESSUALE, SI NO UN' ASSENZA O UN RITARDO DELL'ORGASMO? Se si, Quante volte, negli ultimi sei mesi? n. *108. LE E' CAPITATO DI ESSERE IMPOSSIBILITATO DI RAGGIUNGERE SI NO O DI MANTENERE UN'EREZIONE FINO AL COMPLETAMENTO DELL'ORGASMO? Se si, Quante volte, negli ultimi sei mesi? n LE E' CAPITATO NEGLI ULTIMI SEI MESI DI NON PENSARE SI NO E / O DESIDERARE DI ESPLETARE ATTIVITA' SESSUALE? 110)QUANTI INCIDENTI STRADALI HA AVUTO? n. Se aveva torto, indichi la causa: * le domande con l'asterisco sono rivolte ai soggetti maschi. GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE 1. INDICHI L'ETA' DEL MENARCA DOMANDE RIVOLTE ALLE DONNE 2. QUANTE GRAVIDANZE HA AVUTO? n. 3. HA AVUTO ABORTI SPONTANEI? SI NO 4. HA AVUTO ABORTI PROCURATI? SI NO 5. HA DIFFICOLTA' NEL FARE L'AMORE? SI NO

E' SODDISFATTO DEL RAPPORTO SESSUALE? SI NO *106. LE E' CAPITATO DI RAGGIUNGERE SUBITO L'ORGASMO? SI NO Se si, Quante volte, negli ultimi sei mesi? n. 107.

8 (Allegato 3) COLLOQUIO PSICOLOGICO MECCANISMI DI DIFESA: ATTEGGIAMENTO DURANTE I TESTS: ANNOTAZIONI DELL'ESAMINATORE: ATTEGGIAMENTO AL COLLOQUIO: MOTIVO DELLA CONSULENZA: TRATTI SALIENTI DELLA PERSONALITA': CARATTERE: TENDENZE: TIPO D'INTELLIGENZA:

ATTEGGIAMENTO AL COLLOQUIO: MOTIVO DELLA CONSULENZA: TRATTI

9 ESAME DELLA REALTA': FORMA DEL PENSIERO: S'ACCERTA: STRESS PER: di grado : LIEVI DISTURBI: MODERATI DISTURBI: GRAVI DISTURBI: ESITO CONCLUSIVO:

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