L assistenza integrata ospedale-territorio nel paziente con SCC

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1 L assistenza integrata ospedale-territorio nel paziente con SCC Le criticità - Assistenza spesso incoordinata - Inerzia nell adesione alla mission - Coinvolgimento dei singoli ma non della massa - Inerzia burocratica, istituzionale, sindacale, professionale, delle consuetudini - Difficolta nel coordinamento delle funzioni (carenza di comunicazione e del lavoro in team, mancanza di supporto reciproco) - eterogeneità culturali, professionali, organizzative a tutti i livelli

2 Disease management La risposta flessibile alla molteplicità dei bisogni sociosanitari del paziente attraverso una offerta sanitaria tale da consentire la presa in carico globale del cittadino

3 OSPEDALE & CENTRO Spec. II care. La Rete della continuità ospedale territorio L integrazione di attività complesse verso la presa in carico globale della persona Ospedale Distretto Medicina Generale Medicina Specialistica Nurse/team non professionali Paziente/Famiglia ADI/Cure Intermedie Integrazione Socio-Sanitaria Habitat Volontariato Amb H OSPEDALE H S.INTER Amb.- INTER. Fondazione «E. Zancan», modif. AMBUL. S.INTER.. H S. INTERMEDIA AMB. - ADI ADI ADI. - INTERM.

4 La Rete Contenuti e Organizzazione Il Comitato di Coordinamento Ospedale-Territorio promuove l organizzazione dei vari momenti assistenziali, ottimizzando l efficacia delle prestazioni, evitando replicazioni e ripetizioni di indagini disgiunte da implicazioni decisionali. Lavoro in team multidisciplinari e multiprofessionali (Ambulatorio, Distretto, Studi associati, Cure intermedie, Domicilio) Comunicazione tra gli operatori e tra operatori e paziente Responsabilizzazione individuale e dell organizzazione Verifica degli indicatori di processo e di outcome

5 Il paziente e la Rete Ha un percorso chiaro e condiviso tra il suo MMG e gli specialisti di riferimento E sorvegliato costantemente per i suoi bisogni Sa a chi rivolgersi in caso di necessità (MMG, ev. cardiologo, idealmente senza lista d attesa); Identifica il Distretto come la sede di integrazione dei Servizi Sanitari L eventuale ricovero si inserisce nel percorso di cura; il programma di ricovero e di dimissione sono condivisi tra ospedale e territorio Ha fiducia e sicurezza nel sistema sanitario

6 Il paziente e la Rete Il paziente assume un ruolo attivo nella gestione della sua malattia, riconosce i suoi sintomi, conosce il corretto stile di vita, fa cicli di riabilitazione, ecc I caregivers possono essere personale non sanitario, associazioni non professionali, di volontariato, ecc L empowerment del paziente migliora la qualità di cura, aumenta la soddisfazione dell utenza e contiene i costi gestionali La comunicazione tra caregivers e pazienti non si limita alle visite tradizionali, ma utilizza efficacemente ed efficentemente materiale informativo, visite di gruppo e follow-up telefonici.

7 Lo specialista e la Rete Gestisce la rete con il MMG, le altre figure professionali e l ASL Condivide LG, percorsi diagnostici-terapeutici e criteri di prioritarizzazione della domanda con il MMG, dalla diagnosi alle cure palliative Fornisce supporto e formazione al MMG (è contattabile, discute i casi clinici più complessi, formazione tradizionale) Mantiene stretti rapporti con l ospedale Si prende carico temporaneamente dei pazienti in rapporto a complessità e fase della malattia, opzioni terapeutiche, ecc

8 Il MMG e la Rete Gestisce la rete con le altre figure professionali e la ASL E generalmente il responsabile (case-manager) del percorso diagnostico-terapeutico a livello territoriale Conosce il paziente, la sua famiglia, l ambiente socio-culturale e la globalità dei bisogni del paziente Chiede l intervento degli specialisti (cardiologo, internista, geriatra) quando appropriato E supportato dallo specialista nelle decisioni cliniche e nella formazione

9 Qualità delle Cure Indicatori di Processo Indicatori di appropriata valutazione clinicostrumentale (ed es. FEVS per lo SCC) Prescrizione di terapie validate (ad es. TAO in FA) Presa in carico entro 7-15 giorni dalla dimissione Relazione clinica esauriente Discharge planning concordato e sostenibile Appropriatezza della domanda (e della risposta) Tempi d attesa per visite/esami strumentali Contatti telefonici di follow-up

10 Qualità delle Cure Indicatori di Risultato Mortalità Utilizzo di risorse (riospedalizzazioni, visite in DEA, visite ambulatoriali, chiamate telefoniche) Stato di salute e QoL Conoscenza e attuazione dei comportamenti di auto-cura da parte del paziente/caregiver (farmaci, dieta, peso, esercizio fisico,...) Soddisfazione del Paziente

11 La Comunicazione nella Rete Comunicazione Medico Paziente e Infermiere Paziente Specialista - MMG fra le singole figure mediche coinvolte nella gestione Sistemi telematici Garantire... la raccolta dei dati del paziente in cartelle (auspicabilmente automatizzate) e database consultabili in tempo reale da tutti gli operatori Un efficace comunicazione con il paziente migliora la qualità delle cure e riduce il rischio di riacutizzazioni in caso di patologie croniche. Il tempo dedicato alla comunicazione è a tutti gli effetti un momento della assistenza e va come tale computato, considerato e favorito.

12 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology Care and follow-up An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces hospitalizations (Class of recommendation I, level of evidence A) and mortality (Class of recommendation IIa, level of evidence B) of patients with heart failure

13 CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Chairman A Di Lenarda (Area SCC) V Cirrincione (Area M&Q) ANMCO Sponsor Merck Pharma

14 CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Identificazione dei Gruppi di lavoro e consulenti per i diversi temi/tipologie dei pazienti Preparazione del documento finale (e dei documenti specifici) Presentazione ufficiale del documento Revisione da parte del Board Scientifico Diffusione del documento a livello periferico Sperimentazione dei modelli proposti

15 CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Gruppi di Lavoro multidisciplinare Consulenti Società scientifiche ASL, ARS, ISS, Ministero della Salute

16 CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Gruppi di Lavoro Principi generali: A. Di Lenarda,, V. Cirrincione Organizzazione e modelli: Coordina A. Mortara Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco: Coordina G. Gigli Strategie di prevenzione e screening dello scompenso e della disfunzione asintomatica: Coordina L. Tarantini L episodio di ricovero: Coordina G. Alunni Classe NYHA I-II I II stabile: Coordina G. Cacciatore NYHA III-IV: IV: Coordina F. Oliva Grandi anziani: Coordina G. Pulignano Implicazioni economiche, valutazione costo-efficacia: Coordina R. De Maria

17 CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Struttura dei Capitoli Compatibilmente con la specificità di alcuni argomenti la struttura dei capitoli dovrebbe avere una traccia omogenea: Premessa con le specificità dell'argomento ed obiettivi Ruolo della struttura ospedaliera e territoriale Descrizione dei percorsi specifici per il paziente target Definizione di indicatori di qualità del processo di cura Ruolo delle figure professionali (e non professionali) Modalita e problematiche di collaborazione e comunicazione Eventuale simulazione-proposta di modello sperimentale

18 CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Obiettivi della riunione odierna Discutere e condividere le linee generali del documento, in modo da uniformare la struttura dei vari capitoli Per problematiche specifiche interne o trasversali ai gruppi (ma non di interesse generale) si rimanda ad incontri o audioconferenze ad hoc Il contributo Organizzazione e Modelli dovrebbe divenire la base generale del documento finale, con l inserimento l di brevi subcapitoli sugli specifici argomenti Condividere per ogni gruppo di lavoro uno o più argomenti specifici per l argomento l in oggetto, da sviluppare in dettaglio nei diversi capitoli, evitando ridondanze e ripetizioni Distribuzione dei documenti a tutti i coordinatori dei gruppi entro il 30 settembre

19 CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Cronoprogramma: Consegna dei capitoli: 30 settembre 2005 Nuovo incontro dei coordinatori: 3-4/11/20053 Stesura del testo definitivo: 3-4/12/20053 Consegna al board dei revisori Stampa e diffusione del documento: primavera 2006 Diffusione del documento: 2006 Sperimentazione dei modelli:

20 Board Scientifico Presidenti di tutte le Società Scientifiche coinvolte Esperti/figure di riferimento del settore (Cardiologi, internisti,...) Figure di riferimento a livello istituzionale (Ministero, Regioni, ARS, ASL) Rappresentante dei pazienti

21 Consensus Conference sui Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco Milano, 21 settembre PROGRAMMA Stato di avanzamento del progetto, analisi dei documenti, aspetti organizzativi, prossime iniziative e scadenze. A. Di Lenarda, V.Cirrincione Discussione Analisi, struttura e stato di avanzamento del lavoro dei Gruppi Gruppo Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco G. Gigli e coll Implicazioni economiche e valutazione costo-efficacia R. De Maria e coll Break Gruppo Organizzazione gestionale e modelli assistenziali A. Mortara e coll Gruppo Prevenzione e screening dello scompenso e della disfunzione asintomatica L. Tarantini e coll Gruppo L episodio di ricovero G. Alunni e coll Gruppo Il paziente stabile oligo asintomatico G. Cacciatore e coll Gruppo I Grandi Anziani G. Pulignano e coll Gruppo Il paziente in fase avanzata F. Oliva e coll Conclusione A.Di Lenarda, V.Cirrincione