Observational study on acute and chronic heart failure

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1 Observational study on acute and chronic heart failure ANMCO Research Center, Florence, Italy articiating centers 5643 atients enrolled 1868 (33%) Acute heart failure (AHF) 3775 (67%) Out-atients with chronic heart failure (CHF) Enrollment eriod from November 23, 2007 December 31, I centri artecianti raresentano circa il 7,5% delle cardiologie italiane ed aaiono raresentativi dal unto di vista della distribuzione territoriale. L arruolamento dei azienti è stato equilibrato e conforme alle asettativa con 1/3 dei azienti arruolati er scomenso acuto e 2/3 er scomenso cronico.

2 1868 (33%) Acute Heart Failure 3 Acute HF: clinical rofiles (n ts) 4 All ingresso in osedale la distribuzione dei rofili clinici, in accordo con la classificazione della Società Euroea di Cardiologia, mostra una revalenza di casi con instabilizzazione di scomenso cardiaco cronico (43,7%), seguiti dai casi di edema olmonare acuto (27,3%), da quelli comlicanti sindrome coronarica acuta (12,8%), da quelli dovuti a scomenso acuto del ventricolo destro (8,8%), da quelli er shock cardiogeno (2,3%). Solo in una ercentuale iuttosto bassa, ari al 5,1%, si sono verificati casi di scomenso acuto su base iertensiva, che ertanto rimane una quadro clinico ancora non sufficientemente delineato. La distribuzione di tali rofili clinici differisce leggermente da quella rilevata nel Registro Euroeo, recentemente ubblicato (Eur J Heart Fail: /eurjhf/hfq154): infatti anche se l andamento è simile, in quest ultimo risultano molto iù numerosi i casi di instabilizzazione (75.0%) e sono circa la metà, risetto al registro italiano, i casi di edema olmonare acuto (13.3%). Anche la ercentuale di scomenso acuto ad origine dal ventricolo destro è minore nel registro euroeo risetto al nostro (4.7%). Del tutto sovraonibili, invece i casi di scomenso a genesi iertensiva (4.7%) e gli shock cardiogeni (2.3%).

3 Questi dati aaiono anche diversi risetto a quelli raccolti nella Survey sullo Scomenso Cardiaco Acuto del 2004 in cui la forma iù raresentata era l edema olmonare acuto (44,7%), seguita dall instabilizzazione dello scomenso cronico (41,3%) e via via dagli altri quadri clinici. Acute HF: baseline characteristics (n ts) (n. 1059) (n. 809) Age 70 years, % Age (years), mean SD Females, % Ischemic etiology, % BMI 30 (kg/m 2 ), % BMI (kg/m 2 ), mean SD SBP <110 mmhg, % <.0001 SBP (mmhg), mean SD <.0001 HR (bm), mean SD <.0001 EF (%) in the revious 6 months, available, % EF (%) in the revious 6 months, mean SD < < L età media dei azienti è risultata iuttosto elevata con iù dei 2/3 dei soggetti ultrasettantenni, il sesso femminile raresenta circa il 40% delle totalità dei casi, Nei azienti con scomenso cardiaco de novo risetto a quelli con worsening heart failure sono stati riscontrati valori significativamente iù elevati di ressione sistolica, di frequenza cardiaca e di frazione d eiezione, reerti comatibili con la storia iù recente di scomenso cardiaco. L eziologia ischemica è, invece, maggiormente raresentata nei azienti con storia di scomenso cronico.

4 Acute HF: clinical history (n ts) (n. 1059) (n. 809) Treated hyertension, % Diabetes, % History ofatrial Fibrillation, % <.0001 Previous stroke, % PAD, % Renal dysfunction, % <.0001 COPD, % ICD, % <.0001 CRT, % CRT-D, % <.0001 Only for worsening HF: -Time from diagnosis >48 months 51.8% - Hositalization in the revious year 46.0% 6 Le comorbidità, quali COPD, storia di fibrillazione atriale, diabete ed insufficienza renale, risultano iù raresentate nei azienti con storia di scomenso cronico; allo stesso modo, come atteso, in questi ultimi azienti risultano iù numerosi gli imianti di ICD e CRT. Acute HF: hysical examination (n ts) (n. 1059) (n. 809) Pulmonary congestion, % Periheral congestion, % <.0001 Pulmonary and/or eriheral congestion, % Periheral hyoerfusion, % Cold, % Somnolent, confused, sedated, % All ingresso in osedale i segni di congestione olmonare erano iù raresentati nei nuovi casi di scomenso che mostravano anche una revalenza, risetto ai cronici, di segni neurologici. Nei azienti cronici era iù frequente la congestione eriferica.

5 Acute HF: acute treatment (n ts) (n. 1059) (n. 809) IV Furosemide, % IV Furosemide, median [IQR] daily dosage 80 [40-240] 100 [50-250] 80 [40-125] <.0001 Oral Furosemide, % Oral Furosemide, median [IQR] daily dosage 75 [50-125] 100 [50-125] 50 [50-100] <.0001 Furosemide (IV or oral), % IV diuretics, % Other IV diuretics, % IV nitrates, % <.0001 Inotroes, % Doamine, % Dobutamine, % Levosimendan, % La teraia diuretica er via endovenosa è stata somministrata al 98.1% dei azienti ed il 79.3% ha ricevuto anche diuretici er via orale. I azienti con worsening heart failure hanno ricevuto un dosaggio iù elevato di diuretici sia er via infusionale che er via orale, dato che ben si accorda con la maggiore revalenza di congestione eriferica. Un discorso a arte merita il roblema della teraia con inotroi utilizzati globalmente nel 19,3% di tutti i azienti. Tale ercentuale di utilizzo è sicuramente maggiore risetto a quella riortata in registri statunitensi come ADHERE, OPTIMIZE (7%) e nel registro ESC-HF Pilot (10.5%) mentre è inferiore a quella della Survey italiana del 2004 (25%) ed a quella Euroea (EHFS II 25%). Vanno erò fatte due considerazioni: il 20,1% dei azienti, nel comlesso, resentava all esordio una ressione sistolica <110 mmhg e circa il 12% mostravano segni clinici e neurologici indicativi di ioerfusione eriferica. Ciò, unitamente al fatto che tali farmaci sono stati somministrati in revalenza a azienti con worsening heart failure testimonia un utilizzo relativamente corretto. Fra gli inotroi, il farmaco maggiormente usato è stata la doamina, verosimilmente er i suoi effetti sui recettori doaminergici renali.

6 Acute HF: harmacological treatment 9 L uso di tutti i trattamenti raccomandati è aumentato significativamente durante il ricovero ed alla dimissione risetto all ingresso in osedale. La digitale, già oco utilizzata rima del ricovero, è stata rescritta in oco iù del 20% dei azienti. Acute HF: harmacological treatment 10

7 Acute HF: harmacological treatment 11 Conclusioni analoghe risetto alla teraia farmacologica ossono essere fatte considerando searatamente i azienti con worsening heart failure, risetto a quelli con scomenso de novo. Acute HF: laboratory examinations at entry (n. 1059) (n. 809) Hemoglobin <12g/dL, % <.0001 Creatinine >1.5mg/dL, % <.0001 egfr <60 ml/min/1.73m 2, % <.0001 egfr <30 ml/min/1.73m 2, % Glycemia >126mg/dL, % Sodium <136mEq/L, % <.0001 BUN >50mg/dL, % <.0001 NT-ro BNP, g/ml, median (286 ts) [IQR] BNP, g/ml, median (285 ts) [IQR] hs-crp, mg/l, median (398 ts) [IQR] 5167 [ ] 1124 [ ] 7.0 [ ] 4562 [ ] 1206 [ ] 5.9 [ ] 5782 [ ] 925 [ ] 9.0 [ ] Nei azienti con worsening heart failure è stata riscontrata una maggiore revalenza di anemia, definita come emoglobina < 12 g/dl, di insufficienza renale anche moderata-severa e di ionatriemia, tutti asetti comatibili con una storia di insufficienza cardiaca cronica. Nessuna differenza relativamente ai valori di BNP ed NT-roBNP mentre i valori di hs-pcr sono risultati significativamente iù elevati nei azienti con scomenso de novo.

8 Acute HF: diagnostic test erformed during hositalization (1) (n. 1059) (n. 809) ECG, % ECHO, % Chest-X ray, % Acute HF: diagnostic test erformed during hositalization (2) (n. 1059) (n. 809) 24h Holter monitoring, % Right catheterization, % Exercise test, % Echo stress, % EPS, % Myocardial biosy, % Electrical cardioversion, % Coronary angiograhy, % Myocardial scintigrahy, % Ultrafiltration, % C-PAP, % Nella stragrande maggioranza dei azienti venivano eseguiti esami di rimo livello come ecg, ecocardiogramma e radiografia del torace, mentre esami diagnostici iù comlessi venivano eseguiti in una ercentuale molto bassa di casi. L unico esame diagnostico iù comlesso eseguito in circa un quinto dei azienti è stata la coronarografia; nei azienti con scomenso de novo tale esame è stato effettuato in quasi il 28%, con l indicazione a ricercare l eziologia dello scomenso.

9 Acute HF: ECG Findings (available for 1792 ts) (n. 1792) (n. 1015) (n. 777) Normal, % Atrial Fibrillation, % QRS 120 msec, % LBBB, % I dati elettrocardiografici indicano una ercentuale dei azienti con fibrillazione atriale di circa 1/3, senza differenze significative tra i due grui. Comatibilmente con la storia di scomenso cronico, nei azienti con worsening heart failure è stata messa in evidenza una maggiore revalenza di casi di blocco di branca sinistra e di QRS >120 msec. Acute HF: ECHO Findings (available for 1698 ts) EF (%) <30, % 30-40, % >40, % (n. 1698) (n. 938) (n. 760) EF (%), mean SD Severe mitral regurgitation, % Aortic stenosis, % (available for 401 ts)

10 La frazione d eiezione media risultava significativamente iù bassa nei azienti con worsening heart failure. Nello stesso gruo vi era una iù alta ercentuale di azienti con frazione d eiezione severamente ridotta (<30%) e di insufficienza mitralica severa. Dato significativo è raresentato dalla ercentuale di azienti con stenosi aortica, causa frequente di scomenso negli anziani, che è risultata essere ari al 13% circa. Acute HF: Chest-X ray findings (available for 1416 ts) (n. 1416) (n. 823) (n. 593) Cardiomegaly, % Pulmonary venous congestion, % Interstitial edema, % Alveolar edema, % Pleural effusion, % In accordo con il dato clinico della resenza di congestione olmonare, i dati della radiografia del torace mostrano una iù alta revalenza di edema alveolare nei azienti con scomenso cardiaco de novo. Acute HF: Lenght of stay (days) (n. 1059) (n. 809) Median [IQR] 10 [7-15] 10 [7-16] 9 [6-14] ICU admission, % <.0001 ICU admission, lenght of stay (days) Median [IQR] 4 [3-7] 4 [3-7] 4 [2-7]

11 Nella oolazione totale la degenza media si attesta attorno a 10 giorni. I azienti con scomenso de novo, che vengono ricoverati in unità di teraia intensiva in ercentuale maggiore risetto ai worsening hanno, tuttavia, una degenza media di durata inferiore (9 giorni). Acute HF: in-hosital all-cause mortality = Acute HF: in-hosital all-cause mortality by clinical rofile at entry <.0001 CS=Cardiogenic shock; PE=Pulmonary edema, ACS=Acute Coronary Syndrome 20 La mortalità totale del 6,4%, non dissimile da quella riscontrata nella Survey del 2004, non mostra differenze significative tra i due grui. I azienti con mortalità iù elevata sono quelli con shock cardiogeno, seguiti da quelli con scomenso dovuto a sindrome coronarica acuta. I dati di questo registro confermano che il gruo con mortalità iù bassa è quello con scomenso cardiaco acuto ierteso.

12 Acute HF: Indeendent redictors of all-cause in-hosital death (clinical variables and laboratory measures and treatments) OR 95%CI Age 75 years <.0001 Somnolent, confused, sedated <.0001 egfr <50 vs 50 (ml/min/1.73m 2 ) <.0001 egfr missing 50 (ml/min/1.73m 2 ) Sodium <136 meq/l IV inotroes < I fattori redittivi di mortalità intra-osedaliera sono, concordemente con quanto emergeva dalla Survey del 2004, l età, l insufficienza renale, l ionatriemia, gli indicatori clinici di ioerfusione eriferica e l uso degli inotroi. Acute HF: Tye of discharge (n ts discharged alive) 22 La grande maggioranza dei azienti alla dimissione viene inviata a domicilio, mentre una minoranza viene inviata in altra strutture.

13 3775 (67%) Out-atients with Chronic Heart Failure 23 Chronic HF: baseline characteristics (n ts) Age 70 years, % 56.5 Age (years), mean SD Females, % 23.8 Ischemic etiology, % 45.5 NYHA class III-IV, % 17.9 BMI 30 (kg/m 2 ), % 22.0 BMI (kg/m 2 ), median [IQR] 26.5 [ ] SBP >140 mmhg, % 15.7 SBP (mmhg), mean SD HR (bm), mean SD Third heart sound, % 7.3 Periheral congestion, % 30.5 Rales, % Le caratteristiche basali della oolazione dei azienti con scomenso cronico seguiti revalentemente da cardiologi mostrano un età media di 70 anni circa, iù elevata di quella del registro IN-CHF (ari a 65anni). Considerando che iù della metà dei soggetti sono ultrasettantenni, si uò ammettere che la oolazione in studio si avvicina a quella degli studi di comunità. Una relativa eccezione a tale affermazione è la ercentuale relativamente bassa di soggetti di sesso femminile, dato legato robabilmente al fatto che le donne sono iù sesso seguite da strutture di Medicina Interna. Per quanto riguarda i dati clinici si segnala una ercentuale significativa di soggetti in classe funzionale avanzata ed un 30% di soggetti con congestione eriferica.

14 Comarison between Acute and Chronic HF: baseline characteristics CHF ts (n. 3775) AHF ts Age (years), mean SD Females, % SBP (mmhg), mean SD HR (bm), mean SD Treated hyertension, % Diabetes mellitus, % History ofatrial Fibrillation, % Renal dysfunction, % ICD, % CRT, % CRT-D, % Il confronto tra le due oolazioni mostra che i azienti ricoverati sono mediamente iù anziani di quelli ambulatoriali e con una maggior revalenza di sesso femminile. Le comorbidità come diabete mellito, disfunzione renale, iertensione arteriosa e storia di fibrillazione atriale, che costituiscono ossibili fattori di instabilizzazione dello scomenso, sono riscontrate iù frequentemente nei azienti ricoverati er scomenso acuto mentre la ercentuale di azienti con imianto di device è iù elevata fra i azienti con scomenso cronico. Chronic HF: clinical history (n ts) HF duration >48 months, % 53.4 Hosital admission in the revious year, % 56.4 Treated hyertension, % 43.4 Diabetes mellitus, % 30.4 History of Atrial Fibrillation, % 30.4 Previous stroke, % 5.3 PAD, % 13.4 Renal dysfunction, % 21.3 COPD, % 20.8 ICD, % 18.5 CRT, % 1.8 CRT-D, %

15 La storia clinica identifica una oolazione di soggetti con lunga storia di scomenso e con ricoveri nel corso dell ultimo anno. Si segnala la bassa ercentuale di soggetti ortatori di CRT o CRT-D. Chronic HF: harmacological treatments for CHF (n ts) ACE-i, % 65.3 ARBs, % 28.4 ACE-i/ARBs, % 89.9 Betablockers, % 78.1 Digitalis, % 21.9 Diuretics, % 85.3 Aldosterone blockers, % 40.6 Nitrates, % 24.4 Asirin, % 48.1 Oral anticoagulants, % 32.2 Statins, % Per quanto concerne i trattamenti farmacologici raccomandati, ACE-I o ARBs vengono assunti dal 90% circa dei soggetti, i beta-bloccanti sono assunti dal 78%. Questi dati sono sicuramente indicativi dell aderenza alla linee guida. Chronic HF: Combinations of treatments for HF (n ts) 30.1% Betablockers + ACE-i/ARBs + Aldosterone blockers 2.6% Betablockers + ACE-i + ARBs 81.2% At least 2 neurohormonal blockers 28

16 In circa il 30% dei azienti viene rescritta l associazione Betabloccanti - ACE-Inibitore o ARBs Antialdosteronico, mentre la rescrizione di 2 bloccanti neuro-ormonali avviene in una ercentuale molto iù alta ari all 80%. Rimane estremamente bassa l associazione Betabloccanti - ACEI - ARBs anche se suggerita dalle linee guida. Tali dati sono in linea con quanto rilevato nel registro HF Pilot dove il 35% dei azienti ambulatoriali assumeva la combinazione di Beta bloccanto, ACE-I o ARBs e antialdosteronico e solo il 3% era trattato con beta bloccanti iù ACE-I iù ARB. Chronic HF: ECG Findings (available for 3523 ts, 93.3%) Normal, % 4.5 Atrial Fibrillation, % 18.1 QRS 120 msec, % 46.9 LBBB, % 17.3 QRS duration, median [IQR] 112 [90-140] 29 I dati elettrocardiografici indicano una ercentuale di azienti con fibrillazione atriale di oco al di sotto del 20% mentre è interessante il dato relativo al 46% circa di soggetti con QRS di durata sueriore a 120 msec e del 17% dei azienti con blocco di branca sinistro. Chronic HF: ECHO Findings (available for 2166 ts, 57.4%) EF (%) <30, % 30-40, % >40, % EF (%), median [IQR] 36 [30-45] Severe mitral regurgitation, % 11.2 Aortic stenosis, %

17 I dati ecocardiografici indicano una roorzione di soggetti con funzione sistolica relativamente conservata ari a circa il 32%, dato simile a quello dei soggetti con scomenso acuto ed una non trascurabile ercentuale di soggetti con stenosi aortica, frequente causa di scomenso in soggetti anziani. Chronic HF: Chest-X ray findings (available for 257 ts, 6.8%) Cardiomegaly, % 84.8 Pulmonary venous congestion, % 37.7 Interstitial edema, % 21.8 Alveolar edema, % 0.8 Pleural effusion, % I dati radiologici indicano la resenza di cardiomegalia nella grande maggioranza di soggetti con ersistenza dei segni di congestione olmonare in oco meno del 40% dei soggetti. Chronic HF: laboratory examinations Hemoglobin <12g/dL, % 19.5 Creatinine >1.5mg/dL, % 22.1 egfr <60 ml/min/1.73m 2, % 47.7 egfr <30 ml/min/1.73m 2, % 6.3 Glycemia >126mg/dL, % 27.2 Sodium <136mEq/L, % 8.5 BUN >50mg/dL, % 53.3 Uricemia >6.9 mg/dl, % 33.3 NT-ro BNP, g/ml, median [IQR] (174 ts) BNP, g/ml,, median [IQR] (63 ts) Hs-PCR, mg/l,, median [IQR] (82 ts) 1040 [ ] 350 [ ] 2.6 [ ] 32 I dati di laboratorio sono tiici di una oolazione con scomenso cronico con oco meno della metà dei soggetti con insufficienza renale, un quinto con anemia ed un terzo con ieruricemia verosimilmente legata all uso dei diuretici. Il basso numero di soggetti in cui è stata fatta una determinazione dei etidi natriuretici atriali dimostra ancora la scarsa diffusione di tale valutazione.