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28 CreditRas Vita S.p.A. - Sede legale: Corso Italia, Milano - Telefono Fax CF e Registro imprese di Milano n P. IVA n Capitale sociale deliberato euro Capitale sociale versato euro Iscritta all Albo imprese di assicurazione n Società appartenente al gruppo assicurativo Allianz, iscritto all Albo gruppi assicurativi n Soggetta alla direzione e coordinamento di Allianz S.p.A. CREDITRAS TUTELA (Tariffa T4XCP) PROPOSTA DI ADESIONE N CONTRAENTE (se diverso dal Contraente) ASSICURATO COGNOME E NOME / / CODICE FISCALE DATA DI NASCITA SESSO (*) COGNOME E NOME / / CODICE FISCALE DATA DI NASCITA SESSO (*) PROFESSIONE INDIRIZZO DI RESIDENZA NR. / PROFESSIONE INDIRIZZO DI RESIDENZA NR. / CAP COMUNE DI RESIDENZA CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. STATO (*) TELEFONO TIPO DOC (*) PROV. STATO (*) TELEFONO TIPO DOC (*) / / / / NR. DOCUMENTO RILASCIATO DA DATA RILASCIO NR. DOCUMENTO RILASCIATO DA DATA RILASCIO Nel caso in cui il Contraente sia una persona giuridica i dati di cui sopra si riferiscono al legale rappresentante RAGIONE SOCIALE PARTITA IVA INDIRIZZO BENEFICIARI CASO MORTE (*) BENEFICIARI PER LA GARANZIA MALATTIE GRAVI (solo nel caso in cui l assicurato, alla data di decorrenza del contratto, abbia un età non superiore a 60 anni) L Assicurato CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO DECORRENZA: il presente contratto decorre dalle ore 24 del giorno in cui il contratto ha esecuzione. CAPITALE ASSICURATO IN CASO DI DECESSO Durata: Capitale: (minino ,00 ) ANTICIPO A SEGUITO DI MALATTIA GRAVE DEL CAPITALE ASSICURATO IN CASO DI DECESSO (solo nel caso in cui l assicurato, alla data di decorrenza del contratto, abbia un età non superiore a 60 anni) Durata : 5 Capitale: , ,00 PREMIO Frazionamento: Mensile Annuale Premio annuale: (comprensivo del caricamento) Premio mensile: (comprensivo del caricamento) Il premio annuale indicato è comprensivo dei seguenti sovrappremi: - sovrappremio sanitario: - sovrappremio professionale: A partire dal sesto anno di durata contrattuale, solo nel caso di assicurati che alla data di decorrenza del contratto hanno un età non superiore a 60 anni: Premio annuale: (comprensivo del caricamento) Il premio annuale indicato è comprensivo dei seguenti sovrappremi: - sovrappremio sanitario: - sovrappremio professionale: Premio mensile: (comprensivo del caricamento) Qualora la Società riceva, nel corso dei primi cinque anni, la documentazione comprovante il diritto all indennizzo per la Garanzia Malattie Gravi, a partire da tale data il premio da versare sarà quello previsto a partire dal sesto anno. EVENTUALE DOCUMENTAZIONE RICHIESTA VISITA MEDICA NO SI Nel caso di risposta affermativa, indicare la documentazione da inviare alla Compagnia: Visita medica e esami semplificati in caso di eliminazione della carenza (Mod. A) Visita medica e esami (Mod. B) Visita medica (Mod. C) Cartella clinica QUESTIONARIO FINANZIARIO SI (solo nel caso in cui il capitale assicurato in caso di decesso sia maggiore di ,00 ) NO DICHIARAZIONI Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (Mod. 7496X), redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di Proposta, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, comprensive delle Condizioni Speciali per Assicurati non-fumatori e delle Condizioni Particolari, il Glossario e l informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. (*) vedere legenda sul retro 28 di 33

29 Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini, con le modalità e i costi di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall Art. 4 Clausola di ripensamento delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell assicurazione sulla propria vita ai sensi dell art.1919 del Codice Civile. Il sottoscritto Contraente dichiara di aver ricevuto dall addetto dell Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti - ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5/ nei confronti dei Contraenti (modello predisposto dall Intermediario); il documento contenente - ai sensi dell'art. 49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5/ i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni su potenziali situazioni di conflitto d interessi e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (modello predisposto dall Intermediario). LUOGO E DATA IL CONTRAENTE L ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara, inoltre, di approvare specificamente, ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, sia l Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione statuente la limitazione della garanzia che le Condizioni Particolari per le assicurazioni con o senza visita medica. LUOGO E DATA IL CONTRAENTE Inoltre, l Assicurato dichiara: di non svolgere nessuna delle professioni indicate nell Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l Assicurato svolga una o più delle professioni indicate nell Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo, specificare quali (*): di non praticare nessuna delle attività sportive indicate nell Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l Assicurato pratichi una o più delle attività sportive indicate, la copertura assicurativa non sarà operante durante la pratica delle stesse; che le risposte e le informazioni fornite nella presente Proposta sono veritiere ed esatte e di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza, riconoscendo, inoltre, che le stesse sono elementi necessari alla valutazione del rischio da parte della Società. Il Contraente dichiara di autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l esecuzione del contratto dal momento in cui, effettuato l addebito del primo premio, lo stesso viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. Il Contraente dichiara di aver preso atto, inoltre, che la presente proposta resterà valida 60 giorni dalla data di sottoscrizione, entro i quali dovrà pervenire alla Società l eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta. LUOGO E DATA IL CONTRAENTE L ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Questionario sullo stato di salute dell Assicurato 1. Intende sottoporsi ad accertamenti sanitari allo scopo di eliminare il periodo di carenza di cui alle Condizioni Contrattuali? sì 2. Usa o ha fatto uso di sostanze stupefacenti oppure è affetto da tossicodipendenza o alcolismo? sì 3. Fuma più di 10 sigarette al giorno? sì no no no 4. Si prega di specificare l altezza in centimetri e il peso in Kg (valori interi senza decimali ) Il suo peso ha subito una diminuzione superiore al 20% negli ultimi 12 mesi? 5. Si è sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche particolari (ad esempio risonanza magnetica, ecografie, TAC, scintigrafie, radiografie, biopsie, colonscopia, ECG al cicloergometro), che abbiano dato esito fuori dalla norma; oppure e in attesa di effettuare indagini diagnostiche particolari? 6. Ha mai ricevuto una diagnosi, o si è mai sottoposto a ricoveri, visite mediche, cure o esami, oppure è previsto un ricovero, per una delle seguenti malattie: Sezione a): Infarto, angina pectoris, cardiopatia ischemica e/o dilatativa, soffi al cuore (difetti valvolari), arteriopatia occlusiva o ostruttiva Ictus, attacco ischemico transitorio (TIA), aneurisma, emorragia cerebrale Cancro, qualsiasi tipo di tumore maligno o benigno, polipi in genere, leucemia, linfomi, mielomi Diabete o presenza di glucosio nelle urine, disturbi alla tiroide Talassemia major, policitemia vera, trombocitopenia, piastrinosi, gammopatia monoclonale Insufficienza renale, nefriti, glomerulonefrite, nefrosi, rene policistico, polipi o papillomi vescicali Colite ulcerosa, morbo di Crohn, ulcera perforata o trattata chirurgicamente, pancreatite, epatite B o C (compreso lo stato di portatore), cirrosi epatica o altre malattie del fegato Sieropositività all HIV, AIDS o malattie HIV-correlate Sezione b): In caso di risposta affermativa, specificare la/e malattia/e Altre malattie cardiovascolari non specificate nella sezione a), oppure ipertensione con valori superiori a 140/90 nonostante trattamento Ipercolesterolemia con valori superiori a 250 Calcolosi renale ricorrente, ematuria (presenza di sangue nelle urine), proteinuria (presenza di albumina o proteine nelle urine) Cisti ovariche, ovaio policistico, pap test anomalo, polipi Adenoma prostatico, ipertrofia prostatica o altri disturbi alla prostata o all apparato riproduttivo Malattie delle mammelle (mastopatia fibrocistica, mammografia o ecografia mammaria anormale, noduli al seno)? Broncopneumopatia cronica ostruttiva, enfisema o malattie croniche dell apparato respiratorio Epilessia, paralisi, disturbi nervosi (depressione maggiore, psicopatie), sclerosi mulitpla, malattia del motoneurone, morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson Malattie autoimmuni Malattie all apparato endocrino (alla tiroide, del surrene ecc). 7. Ai suoi genitori o fratelli sono stati riscontrati casi di una o più delle malattie elencate prima dell età di 55 anni (infarto miocardico o innesto di bypass, ictus, insufficienza renale, rene policistico, cancro o tumori, diabete, malattie del colon-retto, polipi del colon, corea di Huntigton)? In caso affermativo, elencare qui di seguito il grado di parentela, l anno dell eventuale decesso e il tipo di patologia riscontrata cm. sì sì sì sì sì Kg.. no No no no no 29 di 33

30 Accettazione del rischio da parte della Società Il Contraente e l Assicurato se persona diversa prendono atto che la copertura assicurativa opererà solo a seguito di espressa accettazione del rischio da parte della Società e comunque sempre successivamente al pagamento del premio. LUOGO E DATA IL CONTRAENTE FIRMA DELL'INTERMEDIARIO/PROMOTORE MODALITÀ DI PAGAMENTO DEL PREMIO Autorizzazione di addebito in conto Il Correntista autorizza FINECOBANK S.p.A. ad addebitare il premio, secondo la periodicità di versamento prescelta, sul proprio rapporto nr. intestato a Attenzione: non è previsto il pagamento in contanti. LUOGO E DATA IL CORRENTISTA PROMOTORE Generalità dell acquisitore che ha effettuato la rilevazione dei dati anagrafici del Contraente ai sensi del D. Lgs. n. 231 del 21 novembre 2007 (disposizioni urgenti per la lotta al riciclaggio). NOME E COGNOME (in stampatello) CODICE RETE AREA IL PROMOTORE DICHIARAZIONI IN MATERIA DI ADEGUATEZZA (si sottoscriva/no esclusivamente la/e sezione/i interessata/e): DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO Il sottoscritto Contraente dichiara di aver risposto alle domande del Questionario per la valutazione dell adeguatezza. LUOGO E DATA IL CONTRAENTE DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE Il sottoscritto Contraente dichiara di non voler rispondere alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell adeguatezza o ad alcune di esse, nella consapevolezza che l Intermediario, non potendo effettuare compiutamente la valutazione dell adeguatezza del Contratto rispetto alle sue esigenze assicurative/finanziarie, si avvarrà di criteri prudenziali ai fini dell osservanza di tali obblighi normativi. LUOGO E DATA IL CONTRAENTE DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO IN CASO DI OFFERTA ASSICURATIVA NON ADEGUATA Il sottoscritto Intermediario dichiara di avere informato il Contraente che, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta adeguata alle sue esigenze assicurativo/finanziarie per il/i motivo/i di sotto indicati. Pur tuttavia il sottoscritto Contraente dichiara ugualmente di voler sottoscrivere il Contratto. Motivazioni: Informazioni non sufficienti al fine di ritenere adeguato il Contratto La tipologia di prodotto selezionato non è compatibile con l età riportata al punto A1 del Questionario La tipologia di prodotto selezionato non è compatibile con lo stato occupazionale da Lei indicato al punto B1 del Questionario La tipologia di prodotto selezionato non corrisponde alle esigenze di tutela da Lei espresse al punto C1 del Questionario La sottoscrizione del prodotto selezionato comporta un eccesso di coperture assicurative - previdenziali relative all area di bisogno che, secondo quanto espresso al punto D del Questionario, risulta già pienamente soddisfatta La disponibilità all investimento da Lei indicata al punto E1 del Questionario non risulta compatibile con l impegno contrattuale previsto con la sottoscrizione del prodotto selezionato Il prodotto da Lei selezionato non rientra tra le coperture assicurative - previdenziali relative all area di bisogno da Lei indicata al punto F1 del Questionario L orizzonte temporale del prodotto o del/i fondo/i selezionato/i non corrisponde all orizzonte temporale da Lei indicato al punto F2 del Questionario Il profilo di rischio del prodotto o del/i fondo/i selezionato/i è superiore al profilo di rischio massimo da Lei indicato al punto F3 del Questionario. LUOGO E DATA IL CONTRAENTE L'INTERMEDIARIO/PROMOTORE SPAZIO RISERVATO ALL INTERMEDIARIO/PROMOTORE (per identificazione del Richiedente ai sensi e per gli effetti della normativa vigente) Intermediario/Promotore (Cognome e Nome) N. iscrizione RUI Cod. LUOGO E DATA L INTERMEDIARIO/PROMOTORE Consenso al trattamento del dati personali Gli interessati (Contraente, Assicurato), preso atto dell informativa di cui all art.13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) consegnata unitamente al Fascicolo Informativo acconsentono al trattamento dei loro dati personali per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati. Inoltre, l Assicurato autorizza e delega la Società (CreditRas Vita S.p.A.) a richiedere, in caso di suo decesso, alle Strutture sanitarie e al proprio medico curante, la relativa documentazione clinica nonché la relazione sanitaria, ai fini della liquidazione del sinistro agli aventi diritto. LUOGO E DATA IL CONTRAENTE L ASSICURATO (se diverso dal Contraente) IL SOGGETTO IN RAPPRESENTANZA 1 - COPIA PER CREDITRAS VITA S.p.A. 30 di 33 RV- Mod X - Ed. 11/09

31 LEGENDA PER LA COMPILAZIONE DELLA PROPOSTA DI ASSICURAZIONE SULLA VITA F M G CONTRAENTE ASSICURATO SESSO Femminile Maschile Persona Giuridica TIPO DOCUMENTO 1 Carta di Identità 2 Patente 3 Passaporto STATO (indicare la sigla automobilistica) I B DK F D GB L NL E USA CH Italia Belgio Danimarca Francia Germania Gran Bretagna Lussemburgo Olanda Spagna Stati Uniti Svizzera BENEFICIARI CASO MORTE C Gli eredi testamentari dell Assicurato o, in mancanza del testamento, i di lui eredi legittimi F G H Y Il coniuge vivente dell Assicurato all atto del di lui decesso o, in mancanza, i figli nati e nascituri dell Assicurato in parti uguali Il coniuge vivente dell Assicurato all atto del di lui decesso o, in mancanza, gli eredi legittimi dell Assicurato I figli ed il coniuge vivente dell Assicurato all atto del di lui decesso, in parti uguali e con diritto di accrescimento ai superstiti soggetti (persone fisiche e persone giuridiche) indicate nella proposta 31 di 33

32 ELENCO DELLE ATTIVITÀ PROFESSIONALI CHE PREVEDONO UN SOVRAPPREMIO Operaio/addetto scavi di tunnel e gallerie (senza uso di esplosivi) Operaio/addetto con accesso ad impalcature o ponteggi Operaio/addetto all utilizzo di esplosivi-minatore Forze dell ordine, forze armate e professioni con possesso di arma da fuoco, di seguito descritte: Agente e sottufficiale dei carabinieri non appartenenti ad unità speciali Agente e sottufficiale di guardia di finanza non appartenenti ad unità speciali Agente e sottufficiale di polizia non appartenenti ad unità speciali Guardia carceraria Guardia giurata Guardia notturna Metronotte Piloti di aerei a reazione Pilota di altri aeromobili e relativo personale di bordo (es. elicotterista) P16 P17 P18 P08 P09 P10 P12 P13 P14 P15 P06 P11 32 di 33

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