LA COLECISTITE. Le cause della colecistite. Perché la litiasi provoca colecistite?

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1 S. C. CHIRURGIA OSPEDALE LAVAGNA 1 piano La Colecistite Direttore: Giovanni DARDANO Coordinatore Infermieristico: Cinzia LANZONE

2 LA COLECISTITE è un'infiammazione delle pareti della colecisti, detta anche cistifellea, e può decorrere in forma acuta o cronica, con sintomi variabili e cause differenti. La cistifellea è quel piccolo sacco che si collega, tramite le vie biliari, al duodeno (il primo tratto dell'intestino) e che serve come deposito per la bile, un liquido di colore giallo-verde che viene secreto dal fegato per permettere la digestione e l'assorbimento dei grassi. Le cause della colecistite Nel 90% dei casi, la colecistite è una complicanza della litiasi biliare o calcolosi, ossia la presenza di calcoli nella colecisti e/o nelle vie biliari: si parla in questo caso di colecistite litiasica. La litiasi biliare è un disturbo abbastanza comune che colpisce tra il 10 e il 15% della popolazione italiana, ma soltanto uno-due pazienti su dieci con calcolosi della colecisti sviluppa un'infiammazione acuta della cistifellea Perché la litiasi provoca colecistite? I calcoli, che sono come piccoli sassolini, possono incunearsi nel dotto cistico (il condotto biliare che pone in comunicazione la colecisti con il dotto epatico) o nell'infundibolo (una parte della cistifellea): l'ostruzione ostacola il deflusso della bile, che ristagnando (colestasi o stasi biliare) produce un insulto chimico o pressorio della tonaca mucosa della cistifellea, infiammandola. Esistono anche forme di colecistite alitiasiche, che non si manifestano cioè per la presenza di calcoli biliari. La stasi biliare, che ne è alla base, ha altre cause, come sepsi (o setticemia), traumi addominali, allettamento prolungato, interventi chirurgici importanti, tumori, fibrosi, anomalie congenite e può essere favorita da diabete, infezioni, eventi cardiaci acuti, anemia falciforme. La colecistite alitiasica è più comune nei bambini, negli anziani e nei pazienti immunodepressi.

3 I sintomi della colecistite acuta L'attacco di colecistite acuta si manifesta con dolore lancinante, che somiglia a quello procurato dalla colica biliare, ma che dura più a lungo, anche più di sei ore. In genere il forte dolore compare nella parte alta e destra dell'addome e/o nella parte centrosuperiore, estendendosi verso la schiena. Si possono spesso verificare anche inappetenza, nausea, vomito e febbre. Come riconoscere la colecistite acuta? Di solito la maggioranza delle persone colpite sente un dolore molto forte alla palpazione da parte del medico del quadrante addominale destro, che si accentua quando fa un respiro profondo (manovra o segno di Murphy). L'intensità del male non si correla necessariamente alla gravità della colecistite. In questo senso, in genere un sintomo più significativo è la febbre, bassa nelle forme lievi e sopra i 38 C, accompagnata da brividi, nelle forme necrotiche o purulente. Con il passare delle ore, i muscoli a destra dell'addome possono irrigidirsi. I sintomi della colecistite cronica La colecistite cronica, che può derivare da episodi ripetuti di infiammazione acuta o da un'irritazione cronica, può essere asintomatica o manifestarsi con sintomi blandi, come sensazione di peso addominale e di distensione, specie dopo pranzi o cene ricchi di grassi, eruttazione, nausea, lieve dolore al quadrante superiore destro dell'addome o posteriormente. La febbre non è presente. L'ittero è tipicamente correlato alle forme di colecistite litiasica in cui i calcoli si trovano nel coledoco, impedendo il deflusso enterico anche della bile di provenienza epatica diretta. Con l'ittero, la pelle assume la tipica colorazione gialla. L'ittero può dipendere anche da altri fattori, come la compressione della via biliare principale da parte di una cistifellea iper-distesa o da una raccolta ascessuale pericolosa.

4 La diagnosi La palpazione dell'addome è il primo strumento per formulare la diagnosi di colecistite acuta, mentre è meno attendibile per quella cronica. Il medico utilizza la manovra di Murphy (o segno di Murphy): con la mano destra appoggiata a piatto sul quadrante superiore destro dell'addome viene compresso il punto colecistico (sotto la decima costola) mentre il paziente ispira profondamente. Se è presente una colecistite acuta, la manovra renderà il dolore più acuto e il paziente smetterà bruscamente di inspirare (in questo caso, il segno di Murphy viene definito positivo). Se invece si tratta di una colecistite cronica o di una calcolosi, il segno sarà più sfumato Le conferme diagnostiche della presenza di una colecistite arrivano anche dagli esami del sangue, attraverso l'aumento dei leucociti neutrofili e della PCR (proteina C-reattiva), e soprattutto dall'ecografia: estremamente affidabile, ha un'elevata accuratezza diagnostica perché rileva sia l'ispessimento parietale della colecisti dovuto all'infiammazione, sia la presenza di eventuali calcoli. Si può ricorrere a una Tac o a una risonanza magnetica se vi è il sospetto che i calcoli che hanno causato la colecistite acuta possano danneggiare anche i tessuti a contatto con la cistifellea, causando un ascesso epatico o la perforazione del peritoneo (la membrana che riveste l'intestino), determinando così una peritonite I pericoli In caso di colecistite acuta la febbre alta, l'aumento considerevole dei globuli bianchi e la cessazione delle contrazioni ritmiche dell'intestino (ileo) possono essere sintomo della presenza di ascessi nell'addome nei pressi della cistifellea, che potrebbero essere causati dalla cancrena (morte dei tessuti) o dalla perforazione della colecisti stessa. Farmaci Analgesici e antinfiammatori vengono utilizzati per ridurre il dolore durante un attacco di colecistite acuta o cronica. Al paziente viene subito sospesa l'alimentazione per via orale, e viene alimentato per via parenterale. Molto importante è la terapia antibiotica, per ridurre il rischio di infezione, che interviene nel 55-60% dei casi di colecistite acuta ed è causata dall'infiammazione.

5 L'intervento L'intervento si chiama colecistectomia e prevede l'asportazione della cistifellea. Si esegue in anestesia generale e può essere fatto sia utilizzando la tecnica classica sia quella laparoscopica. Con quest'ultima vengono praticati tre o quattro piccoli tagli (di 0,5-1 centimetro) nell'addome e la degenza in ospedale è di due-tre giorni, contro gli quattro - cinque dell'intervento classico. Oggi la tecnica d'elezione per la colecistectomia è quella laparoscopica, utilizzata per la prima volta in Francia nel 1987: è considerata il gold standard, sia perché permette di completare l'intervento in circa 45 minuti, sia per la notevole riduzione della degenza ospedaliera. Fattori di rischio sono l'età avanzata, la presenza di ostruzione con esplorazione del dotto coledoco e la necessità di operare in urgenza e non in elezione. La vita senza cistifellea Dopo l'asportazione della cistifellea il corpo si adatta a vivere senza: la bile passa direttamente dal fegato al duodeno, continuando a svolgere la sua funzione digestiva dei grassi. È importante fare attenzione all'alimentazione: è bene limitare i fritti, le carni, il burro, la margarina, le uova (anche se non è confermato che le uova siano controindicate in pazienti che hanno subìto l'asportazione della cistifellea) e i formaggi troppo grassi preferire latte parzialmente scremato e yogurt magro, consumare almeno un paio di porzioni di verdura al giorno. Per le prime settimane dopo la colecistectomia la dieta deve essere ipocalorica e ipolipidica: si devono preferire piatti semplici, poco elaborati, privilegiando carboidrati complessi e fibra, con riduzione drastica di grassi saturi e colesterolo. I cibi più ricchi di grassi possono essere reintrodotti nel regime alimentare con moderazione, a poco a poco, anche a seconda della reazione del singolo paziente: la tollerabilità a ciascun alimento è infatti soggettiva. Seguire un'alimentazione corretta è fondamentale anche se la cistifellea non è stata asportata e la colecistite, quindi, è stata curata solo per via farmacologica. In questo caso, molto importante è la regola dei cinque piccoli pasti: è bene non saltare la colazione, il pranzo, la cena, gli spuntini a metà mattina e a metà pomeriggio e mangiare a intervalli regolari. In questo modo si potrà mantenere la colecisti sempre attiva, evitando che la bile ristagni e che si possano formare i calcoli.

6 INTERVENTO IN CHIRURGIA LAVAGNA La persona che accusa i sintomi tipici di una colecistite viene inviata all'ambulatorio chirurgico dal medico di medicina generale. Il chirurgo che effettua la visita, una volta fatta la diagnosi di colecistite e individuate le indicazioni all'intervento, inserisce il nominativo della persona in una lista informatizzata, assegnando una sigla di priorità in base alla gravità del caso e ipotizzando, di conseguenza, la data dell'intervento. Seguendo queste indicazioni, il personale dell'ambulatorio di Anestesiologia contatta la persona che dovrà subire l'intervento, per effettuare gli esami pre-operatori e la visita anestesiologica, presso l'ospedale di Sestri Levante al 3 piano. La persona che deve essere sottoposta ad intervento potrà essere ricoverata nel primo pomeriggio del giorno precedente, o la mattina stessa. Ricovero il giorno precedente: l'ingresso in reparto dovrà avvenire alle ore 15,00 circa portando con sé l'esame ecografico. La preparazione intestinale, la tricotomia e la doccia pre-operatoria saranno effettuati la sera del giorno di ricovero come da procedura ospedaliera Ricovero il giorno stesso dell'intervento: l'ingresso in reparto dovrà avvenire alle ore 07,00 circa, si raccomanda il digiuno dalla mezzanotte, la rasatura secondo indicazioni e la doccia pre-operatoria da farsi la mattina stessa del ricovero. Il posto letto sarà assegnato non appena possibile e seguendo la priorità di ingresso in Sala Operatoria; in attesa del posto letto i nuovi ricoverati possono soggiornare nella Sala d'attesa all'interno del reparto, accompagnati da un parente.

7 IL GIORNO DELL'INTERVENTO Un accompagnatore potrà rimanere con il paziente fino al suo ingresso in Sala Operatoria, per poi attenderlo al di fuori del reparto fino al termine dell'intervento quando potrà riaccompagnarlo nella stanza di degenza. E' permessa la presenza di una persona al letto dell'operato anche durante la prima notte dopo l'intervento; eventuali cambi di persona possono essere effettuati solo durante l'orario di visita. Dal giorno successivo è richiesto il rispetto degli orari di visita aziendali Il paziente esce dalla Sala Operatoria con un drenaggio che verrà rimosso prima della dimissione. Alimentazione il primo giorno dopo l'intervento, accertata la canalizzazione, verrà somministrato solo té, successivamente si passerà dal té e fette biscottate fino a minestrina e graduale inserimento di altri alimenti leggeri. Mobilizzazione la mobilizzazione viene favorita e sollecitata a partire dalla mattina successiva all'intervento. In caso di intervento effettuato in laparoscopia, non è richiesta alcuna fascia addominale contenitiva. La dimissione è prevista generalmente al 2 / 3 giorno dopo l'intervento, una volta rimosso il drenaggio.

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