Diagnostica per Immagini

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2 US - MICI

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4 Diagnostica per Immagini INFLAMMATORY BOWEL DISEASE DIAGNOSED WITH US,MR, SCINTIGRAPHY, AND CT: Meta analysis of prospective studies Horsthuis et al. Radiology 2008 Sensitivity Specificity per-patient per-segment per-patient per-segment Ultrasound 90, 0% 74 % 95,6% 93% MR 93, 0% 70% 92,8% 94% CT 84,3% 67% 95,1% 90% No significant differences in diagnostic accuracy among imaging technique

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6 Studio ecografico delle anse intestinali Preparazione del paziente dieta priva di scorie nei 3 gg precedenti l esame digiuno da 6 ore Possibile somministrazione per os di soluzione PEG: SICUS (small intestin contrast US)

7 Studio ecografico delle anse intestinali Esplorazione delle anse in tutti i quadranti addominali dal sigma lungo tutto il colon sino al cieco ileo: moving the lawn (( Sturm, Eur Radiol 2004) Mancanza di reperti anatomici: criterio topografico Sonde convex multifrequenza : 2-4 MHz di profondità lineari multifrequenza : 5-12 MHz superficiali

8 Indicazioni allo studio con ecografia Valutazione iniziale pz con sospetta malattia infiammatoria cronica intestinale (dolori addominali, diarrea); esame d elezione pz particolari : bimbi, gravide etc. Definizione della localizzazione ed estensione della malattia già accertata ed eventuali complicanze: ascessi, fistole, stenosi F-up pz resecati o in terapia medica: valutazione recidive e remissioni

9 Reperti ecografici: spessore di parete normale < 3mm Nylund (Ultrashall Med 2012): spessore dipende dalla frequenza del trasduttore (p<0.001), peso (p<0.001) e età del paziente (p<0.001) e varia da 0,9 a 1,2 ± 0.3 (SD) dal digiuno al sigma patologico > 3mm lieve 3-5mm, moderato 5-7mm, marcato 8mm > 7 mm rischio di interventi chirurgici e recidiva Sensibilità 88% Specificità 93%

10 Reperti ecografici: BACKGROUND stratificazione di parete Ecogenicità normale: 5 strati a) iper = interfaccia contenuto intestinale b) ipo = mucosa profonda e muscolaris mucosae c) iper = sottomucosa d) ipo = muscolare propria e) iper = sierosa e tessuto adiposo adiacente

11 Reperti ecografici: stratificazione di parete Reperto patologico Perdita della stratificazione

12 Reperti ecografici: stratificazione di parete Reperto patologico Alterazione della stratificazione

13 Reperti ecografici: studio real time

14 Reperti ecografici: diagnosi differerenziale infiammatorio neoplastico Ispessimento: uniforme e simmetrico irregolare Margine esterno: regolare irregolare Lume stenosi: lineare centrale distorto, eccentrico Raccordo intestino normale: graduale brusco

15 Studio tratti intestinali Morbo di Crohn RCU Sens Spec Sens Spec Duodeno-digiuno 72,2% 98,8% Ileo 94,9% 83,5% Colon ascendente 90,0% 92,1% 76,6% 94,4% Colon trasverso 82,4% 89,9% 71,7% 81,6% Colon disc. e sigma 88,2% 96,1% 97,6% 98,0% Retto 15,2% 97,7% 14,9% 90,0% vs endoscopia, clisma del tenue, reperti chirurgici (Parente, 2004)

16 Morbo di Crohn

17 Rettocolite ulcerosa

18 Complicanze Tragitti fistolosi Formazioni ipoecogene, allungate, talvolta contenenti bolle gassose tra due anse adiacenti con gli organi vicini ( vescica, vagina) verso il mesentere a fondo cieco Ascessi, raccolte flogistiche Gold-standard: TC Sensibilità 50-87% Specificità 90-95% Sensibilità 84% e Specificità 93% vs reperti chirurgici Parente, 2005: US e TC complementari: US per raccolte superficiali TC per raccolte profonde US: guida per drenaggi raccolte

19 Complicanze

20 Complicanze Malattia periananle

21 Malattia perianale L ecografia endoanale B-K Medical scanner Sonda meccanica rotante (360 ) tridimensionale (modello 2050)

22 Malattia perianale L ecografia endoanale Tecnica d esame L'esame è di facile esecuzione, rapido e ben tollerato dal paziente e può essere condotto senza alcuna sedazione Una o due ore prima dell esame è necessario che il paziente esegua un clistere di pulizia L esame è sempre preceduto dall esplorazione rettale con applicazione di un gel anestetico utile a rendere l introduzione della sonda più agevole e meno fastidiosa per il paziente

23 Malattia perianale L ecografia endoanale Tecnica d esame Con il paziente in posizione di Sims (fianco sinistro), s'introduce all'interno del canale anale il trasduttore a sonda rotante (frequenza compresa tra i 10 e 16 MHz) L esame ha una durata di circa 5-15 minuti, a seconda che vengano studiati il canale anale e/o l ampolla rettale Per lo studio del canale anale è sufficiente utilizzare un coprisonda monouso riempito da normale gel ecografico

24 Malattia perianale L ecografia endoanale Le scansioni sono inviate ad un sistema software che ricostruisce le immagini sui vari piani, similmente a quanto avviene con tecnica TC o RM

25 L ecografia endoanale L'anatomia ecografica del canale anale consta di diverse bande ad ecogenicità differente che corrispondono agli strati parietali del canale anale

26 Ascessi perianali destra margine anale ascesso perianale ascesso intersfinterico parte alta del canale ascesso ascesso sopraelevatore/pelvirettale extrasfinterico/ischiorettale sinistra

27 Fistole perianali 1. Definire anatomia tragitto fistoloso 2. Rapporto con gli sfinteri (inter- trans- extransfinterica) 3. Orifizio interno 4. Raccolte ascessuali associate 5. Patologie concomitanti

28 Fistole perianali Classificazione (Parks BJS, 1976) Intersfinterica Transfinterica Sovrasfinterica Extrasfinterica

29 Fistole perianali L orifizio interno Contatto del tragitto con lo sfintere interno Difetto dello sfintere interno a livello del contatto con il tragitto Interruzione dei tessuti sottoepiteliali Choen & Burnett, BJS 1991

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31 Fistola intersfinterica definizione dell orifizio interno

32 Fistola intersfinterica definizione dell orifizio interno con H2O2

33 Complicanze Stenosi 12-54% Tratto intestinale ispessito, rigido, con scarsa/nulla peristalsi, associato a dilatazione del tratto a monte (>3 cm) con peristalsi aumentata ma inefficace

34 Complicanze - stenosi

35 Complicanze - stenosi

36 Complicanze stenosi Infiammatoria o cicatriziale?

37 Malattia attiva? Risposta alla terapia? Ispessimento parietale Terapia Perdita ecostratificazione Ripristino ecostratificazione M. attiva M.inattiva? Overlap!!

38 Ricerca indici di attività Malattia attiva neovascolarizzazione della parete patologica numero e calibro dei vasi intramurali (Wakefield 1989, Brahme 1970) Color e Power Doppler Byrne 2001, Esteban 2001, Heyne 2002

39 Ricerca indici di attività: CEUS Mdc ecografico : microcircolo UCA: blood-pool dove c è bolla c è vaso. Neo-vascolarizzazione iperemia della parete patologica marcato enhancement parete intestinale

40 Mezzi di Contrasto per Ultrasuoni (MdC-US) Sono costituiti da microbolle contenenti gas (aria o gas inerti), circondate da membrane stabilizzanti (es. fosfolipi, zuccheri, polimeri, etc.) 1 mm

41 Differenze tra microbolle e mezzi di contrasto iodati e Gd-Chelati Bolle non diffondono attraverso l interstizio Non c è enhancement interstiziale

42 Mezzi di Contrasto per Ultrasuoni (MdC-US) Iniettati per via endovenosa restano confinati all interno dei vasi sanguigni ( blood-pool ) amplificando il segnale ecografico proveniente dal sangue Il gas contenuto nelle microbolle viene eliminato per via polmonare attraverso la respirazione I costituenti dell involucro stabilizzante, (zuccheri, fosfolipidi, membrane, etc.), vengono metabolizzati dal fegato e/o escreti nelle urine

43 Ricerca indici di attività CEUS Reperto funzionale Presenza o assenza di enhancement Modalità di wash-in e wash-out

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45 Ricerca indici di attività CEUS Valutazione qualitativa (soggettiva) Enhancement arterioso: abundant vs poor = active vs inactive Sens 81% e Spec 63% (Serra, Eur Rad 2007)

46 Correlazione tra CEUS e grado di attività Malattia attiva vs inattiva: Sens 81% e Specif 63% 1 monostrato + 2 bistrato (Courtesy of C. Serra) 3 tristrato 4 monostrato -

47 Ricerca indici di attività CEUS Malattia attiva ispessimento parietale persistente alterata stratificazione segnali CPD presenti wash in intenso e rapido (<20 sec) wash out venoso modesto e lento (persistenza delle microbolle >80 sec) (Romanini EJR 2014)

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50 Ricerca indici di attività CEUS Malattia in remissione riduzione ispessimento di parete iniziale ripristino stratificazione scarsi segnali CPD wash in scarso e lento (>20 sec) wash-out venoso discreto e veloce (poche microbolle a 80 sec) (Romanini EJR 2014)

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52 Risposta alla terapia CEUS

53 Ricerca indici di attività CEUS Studio stenosi infiammatoria? cicatriziale?

54 % di enhancement significativamente > nelle stenosi infiammatorie vs fibrocicatriziali (Ripolles,J Crohns Colitis 2013) No significant correlation between the two type of stenosis and quantitative results of CEUS (Schirin-Sokhan, Digestion 2011)

55 Stenosi infiammatoria o cicatriziale? Moderate active disease coexistent with fibrotic component

56 Complicanze - Ascesso CEUS

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58 Ascesso

59 Entero-RM

60 Drenaggio ecoguidato

61 Correlazione tra CEUS e grado di attività Valutazione quantitativa Software appropriati: analisi di curve intensità-tempo CEUS quantitative parameters were significantly higher in active disease and significantly correlated with CDAI and C protein levels Guidi, Eur Rev Med Pharmacol 2006 Quantitative measurements of enhancement. correlate with the inflammatory activity as shown by severity grade at endoscopy Accuratezza diagnostica 80,9 % Ripolles et al, Radiology, October 2009

62 Correlazione tra CEUS e grado di attività Valutazione quantitativa Valori statisticamente significativi tra conta istologica dei vasi e valutazione quantitativa (Qontrast-Bracco) dell enhancement della stessa ansa studiata con CEUS

63 Correlazione tra CEUS e grado di attività Valutazione quantitativa Analisi statistica: Anova / t-student Non Attivi Attivi Cut/off Conta Vasi 148,8 351,1 227 Peak% 24,8% 46,9% 40,5 % TTPs 43,5s 27,8s 34,8s RBF 30,9 61,6 54,8 IC 95%: Sens 94,74% PPV 90 % Spec 85,7 % NPV 92,3 % Acc 90,9 % (Romanini EJR 2014)

64 Fase attiva Curva di enhancement

65 Fase non attiva Curva di enhancement

66 Correlazione tra CEUS e grado di attività Valutazione quantitativa Limiti Sistemi di quantificazione possono essere influenzati da: procedure di iniezione del contrasto setting delle apparecchiature sonde gettata cardiaca

67 Correlazione tra CEUS e grado di attività

68 Conclusioni Limiti habitus del paziente, meteorismo intestinale difficoltà di studio di alcuni tratti intestinali (retto,digiuno) lesioni iniziali superficiali no ispessimento parete stretta dipendenza dall esperienza dell operatore mancanza di panoramicità Vantaggi bassi costi ottima compliance dei pazienti no radiazioni ionizzanti né preparazione velocità d esame, ripetibilità

69 Conclusioni CEUS CEUS metodica alta accuratezza diagnostica Screening in sospetta MICI F-up con studio attività malattia Stretta correlazione tra analisi qualitativa/quantitativa e quadro clinico

70 Grazie per l attenzione