La prevenzione delle cadute nel modello assistenziale del CCM (Cronic Care Model) nel paziente diabetico anziano. A. Vitolo

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1 La prevenzione delle cadute nel modello assistenziale del CCM (Cronic Care Model) nel paziente diabetico anziano A. Vitolo 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 1

2 La prevenzione delle cadute nel modello assistenziale del CCM (Cronic Care Model) nel paziente diabetico anziano Introduzione Epidemiologia CCM Le cadute Target Il modello di presa in carico strategie 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 2

3 Epidemiologia Nel mondo prevalenza del diabete è salita drammaticamente nelle due decadi passate. Da 30 mln nel 1985 a 382 mln nel /11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 3

4 Diabetes is a huge and growing problem 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 4

5 Global diabetes prevalence 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 5

6 Diabetes is a huge and growing problem /11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 6

7 WORLD 387 million WORLD 592 million people living with diabetes 53% Africa 93% Middle East and North Africa 85% South East Asia 64% South and Central America 55% Western Pacific 46% Europe 33% North America and Caribbean 30% /11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 7

8 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 8

9 Piramide dell età 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 9

10 In Toscana 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 10

12 Scelta degli erogatori e finanziatori dell assistenza Il Chronic Care Model (CCM) Le risorse della comunità Il supporto all autocura Sviluppo delle risorse della comunità Il Sistema Sanitario e l organizazione del Team Wagner e coll. Supporto alle decisioni Sistemi informativi McColl Insitute for Healthcare Innovation in California è un modello di assistenza che propone un approccio proattivo tra chi cura e chi viene curato, con quest ultimo che diventa parte integrante del processo assistenziale (sanità di iniziativa). 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 12

13 Expanded Chronic Care Model Versione evoluta del CCM nella quale il singolo paziente è calato nella più ampia dimensione della comunità e dove gli aspetti clinici sono integrati da quelli di sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e l attenzione ai determinanti di salute. 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 13

14 Le cadute Le cadute rappresentano una delle prime cause di morbilità e mortalità nella popolazione anziana. L anziano con diabete ha un rischio 3 volte maggiore di cadute rispetto alla popolazione anziana di pari età Con un rischio doppio di riportare lesioni Maggiore frequenza di fratture nelle donne 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 14

15 Le cause di instabilità posturale La polifarmacoterapia La debolezza muscolare La Polineuropatia sensitiva e motoria La neuropatia da deficit di B12 La diminuzione del visus Il deficit cognitivo L inadeguato compenso glicemico L Ipotensione, posturale e no e le vertigini L Ipoglicemia 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 15

16 Il mito del 7 Quale deve essere il livello di Emoglobina Glicata nell anziano Individualizzare l obiettivo secondo: Età: Anziani, vecchi, grandi vecchi Da quanto dura la malattia? E di recente diagnosi, o siamo di fronte a un diabetico noto che è invecchiato? Quali altre patologie presenta < 7% Evitare le ipoglicemie 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 16 ADA. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl. 1): S11 S61

17 American Geriatric Society. Guidelines for improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 update. IAGS 61: , 2013 Target goal for glycosylated hemoglobin (HbA1c) in older adults generally should be 7.5% to 8%. HbA1c between 7% and 7.5% may be appropriate if it can be safely achieved in healthy older adults with few comorbidities and good functional status. Higher HbA1c targets (8 9%) are appropriate for older adults with multiple comorbidities, poor health, and limited life expectancy. (1A evidence for HbA1c 7 8%, and IIA for 8 9%) There is potential harm in lowering HbA1c to less than 6.5% in older adults with type 2 DM. 17/11/2015 Alberto Vitolo MMG 17

18 Standard Italiani 2014 Nei diabetici anziani gli obbiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Gli obbiettivi di emoglobina glicata potranno essere ambiziosi (< 7% -7,5%; mmol/mol) nei pazienti autosifficienti in condizioni generali buone e aspettativa di vita di almeno 8 10 anni (livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi) è appropriato un obbiettivo meno restrittivo (< 8%-8,5% mmol/mol) (livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 18

19 Standard Italiani 2014 Gli obbiettivi metabolici vanno perseguiti in sicurezza, evitando o cercando di ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia. Non è raccomandato il perseguimento di una glicemia a digiuno < 108 mg/dl e si sconsiglia di iniziare un trattamento ipoglicemizzante se la glicemia a digiuno non è stabilmente > 126 mg/dl (livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 19

20 Situazioni caratterizzate da eccesso di insulina A. Di Carlo Dosaggio eccessivo di insulina e/o di secretagoghi Ridotto apporto glucidico (pasti saltati) Ridotta produzione endogena di glucosio (abuso alcolico) Aumentato consumo glucidico (esercizio fisico) Aumentata sensibilità periferica all insulina (esercizio fisico, calo ponderale, trattamento con insulino sensibilizzanti) Ridotta clearance dell insulina esogena (insufficienza renale) 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 20

21 Altri fattori di rischio di ipoglicemia A. Di Carlo Anestesia generale o sedativi che alterano lo stato di coscienza Insufficienza epatica, insufficienza cardiaca, insufficienza renale; sepsi; traumi severi Disfunzioni endocrine e deficit della controregolazione (cortisolo e/o GH) Sospensione brusca di terapie con corticosteroidi Interazioni farmacologiche aumentano l attività delle sulfalinuree: aspirina ad alte dosi, sulfonamidi, warfarin, fibrati, allopurino stimolano la secrezione insulinica: FANS aumentano l uptake periferico di glucosio: ACE-inibitori ed aspirina. 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 21

22 1. Whitmer RA et al. JAMA. 2009; 301: ; 2. Bonds DE et al. Br Med J. 2010; 340: b4909; 3. Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: ; 4. Jönsson L et al. Value Health. 2006; 9: ; 5. Foley JE e Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: ; 6. Begg IS et al. Can J Diabetes. 2003; 27: ; 7. McEwan P et al. Diabetes Obes Metab. 2010; 12: ; 8 Levy AR, et al. Health Qual Life Outcomes. 2008, 6: 73. Morte 2,3 Perdita compliance Costi di ospedalizzazione 4 Coma 3 Complicanze cardiovascolari 3 Aumentato rischio di demenza 1 Riduzione della qualità della vita 7 Aumentato rischio di incidenti stradali 6 Ipoglicemia Aumentato rischio di crisi epilettiche 3 Aumento ponderale dovuto a defensive eating 5 Caduta a terra, Fratture Perdita di coscienza 3 Inerzia terapeutica 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 22

23 La Metformina Prima scelta anche negli anziani Se titolata gradualmente è ben tollerata Sembra attenuare la perdita di massa muscolare magra Possibile deficit di assorbimento della B12 (anemia megaloblastica e/o degenerazione assonale) Monitorare la funzionalità renale 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 23

24 Standard Italiani 2014 In Diabetici anziani la metformina è utilizzabile con cautela fino ad VFG stimato di 30 ml/min/1,73mq purchè siano attentamente considerati i fattori di rischio di peggioramento della funzione renale; al di sotto di tali valori non è opportuno l uso della metformina (livello della prova IV, Forza della raccomandazione B) Monitorare il filtrato Una volta l anno se > 60 RCP Ogni 6 mesi se tra 45 e 60 Ogni 3 mesi se < di 45 Sospendere se < di 30 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 24

26 Standard Italiani 2014 Sulfailuree: Se in un diabetico anziano è indicata una terapia con antidiabetici orali non è opportuno l utilizzo di glibenclamide (livello della prova IV, Forza della raccomandazione A) La glicazide e la sulfanilurea da preferire in quanto è associata ad un rischio minore di ipoglicemia (livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Le Glinidi: Az rapida e transitoria utili quindi negli anziani al posto delle sulfaniluree quando si vogliano controllare le iperglicemie postprandiali limitando il rischio ipoglicemico interprandiale possono essere utilizate anche con filtrati molto bassi (RCP < 75aa) 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 26

27 Number (n) Severe sulphonylurea-induced hypoglycaemia is frequent condition in older patients Age distribution of type 2 diabetic patients with severe sulphonylurea-induced hypoglycaemia N= Decades of age (years) 10% of all reported cases of severe hypoglycaemia were related to treatment with sulphonylureas 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 27 Holstein A. Expert Opin Drug Saf 2010;9(5):675-81

28 Insulina Basale prima scelta, x efficacia, semplicità di gestione e minor rischio di ipoglicemie Eventualmente associata a ipoglicemizzanti orali Uno dei compiti fondamentali del Team che lavora nell ambulatorio dedicato alla Medicina d iniziativa è formare/informare l anziano e/o il caregiver. 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 28

29 Inibitori del DPP4 (Gliptine) A fronte di una loro efficacia leggermente inferiore rispetto ad altri ipoglicemizzanti orali Agiscono ++ diminuendo la glicemia postprandiale senza causare ipoglicemia Sono neutri sul peso È documentata la loro efficacia clinica nei pazienti anziani Trial in > 75 aa (vilda-) Si Nell Insufficenza renale a dosi ridotte (il linasenza aggiustamenti posologici) 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 29

30 Framework to assist in determining glycemic treatment target in type 2 diabetes Most Intensive Less Intensive Least Intensive 6.0% 7.0% 8.0% Highly Motivated, Adherent, Knowledgeable, Excellent Self-Care Capacities, Comprehensive Support Systems Low Psychosocioeconomic Considerations Less motivated, Non-adherent, Limited insight, Poor Self-Care Capacities, Weak Support Systems Hypoglycemia Risk Moderate High Patient Age Disease Duration Other Comorbidities None Few/Mild Multiple/Severe Established Vascular Complications Cardiovascular 07/11/2015 None A.Vitolo MMG Coordinatore Early Micro AFT Capannori Advanced Micro 30 Ismail-Beigi et al. Annals Intern Med 2011; 154:

31 Ipertensione La terapia antiipertensiva riduce gli eventi cardiovascolari e la mortalità anche nei soggetti anziani. Standard ADA < 140/80 ESC e l European Diabetes Working Party for old people < 150/90, si può prendere in considerazione di scendere sotto questo valore solo in < 80aa senza comorbilità, fragilità e se ben tollerato 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 31

32 La Medicina d Iniziativa La prevenzione delle cadute nel modello assistenziale del CCM (Cronic Care Model) nel paziente diabetico anziano 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 32

33 Valutazione del rischio Sin dalla prima visita attenta anamnesi delle cadute, ripetuta ad ogni periodico controllo con particolare attenzione a nuovi episodi e agli episodi ricorrenti Nel setting della medicina d iniziativa deve essere indivuduato lo spazio per l educazione del paziente e dei familiari e/o cregivers Il MMG deve ad ogni controllo valutare se possibile sospendere e/o modificare le terapie che aumentano il rischio di cadute 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 33

34 Pazienti indipendenti Ottimizzare il compenso glicemico individuando target adeguati Attenzione alla polifarmacologia Consigliare attività fisica dove possibile per migliorare la resistenza, la postura e l equilibrio Valutare insieme al paziente le possibilità di messa in sicurezza dell ambiente circostante. 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 35

35 Pazienti non indipendenti Minimizzare i rischi di eventi ipoglicemici Mettere in sicurezza la casa Ridurre i rischi legati a patologie coesistenti (per esempio deficit visivi, motori,.) In caso di deficit cognitivi/demenza istruire i familiari e/o i caregivers sulla prevenzione delle cadute 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 36

36 Fine vita Educazione familiari/caregivers sulla prevenzione delle cadute anche nei pazienti costretti su sedia a rotelle o allettati. Valutazione e/o eliminazione dei farmaci potenzialmente inappropriati Mettere in sicurezza l ambiente circostante. 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 37

37 Concludendo: Mdi Offerta proattiva Counseling Empowerment Continua rivalutazione critica delle proprie strategie ad ogni visita dell IdiF e del MMG Molte cadute si possono evitare: 07/11/2015 A.Vitolo MMG Coordinatore AFT Capannori 38