Psicologia Clinica dello Sviluppo a.a Prof. Pasquale Chianura

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1 Psicologia Clinica dello Sviluppo a.a Prof. Pasquale Chianura

2 Il disturbo borderline di personalità (BDP), uno dei maggiori disturbi del Sé, è caratterizzato dall esistenza di molteplici sintomi nevrotici e psicotici che vanno a costituire un quadro semeiologico piuttosto vago e dai confini imprecisati, oggetto di molte controversie nella nosografia psichiatrica e nella psicoterapia contemporanea (Paris, 1995).

3 La complessità della diagnosi risiede nell identificare, più che sintomi psichiatrici circoscritti come ansia e depressione, stili di comportamento ed atteggiamenti emozionali che sfumano dai limiti della normalità all evidente patologia (Paris, 1995), nonché nella difficoltà di discriminare con chiarezza il BDP da altri disturbi di personalità, soprattutto dello spettro impulsivo.

4 I pazienti borderline quasi sempre presentano, unitamente a depressione, comportamenti impulsivi, suicidari o automutilanti, disturbi dell alimentazione o abuso di sostanze, instabilità affettiva, scompensi nell esame di realtà (Gunderson, 2003). Sebbene non siano disponibili dati epidemiologici esaustivi, si stima che i pazienti borderline costituiscano il 15-20% della popolazione dei pazienti degenti e il 10% - 20% della popolazione di pazienti ambulatoriali

5 Almeno tre quarti dei pazienti che sono diagnosticati con BDP sono donne (Gunderson, 2003). Questo dato può essere dovuto in larga misura a fattori culturali derivanti dagli stereotipi del ruolo sessuale, perché i pazienti maschi che hanno le caratteristiche del BDP vengono spesso diagnosticati come affetti da un disturbo di personalità narcisistico o antisociale.

6 Un tratto caratteristico dei pazienti borderline è l impulsività. Tale criterio consente di assimilare ai sintomi specie-specifici manifestazioni che, altrimenti, sarebbero considerate come sintomi distinti, quali, ad esempio, bulimia e abuso di sostanze. Nella sindrome borderline, a differenza di quella riscontrata in pazienti maniacali / ipomaniacali o antisociali, l impulsività si connota per le manifestazioni di autolesionismo; parimenti, per la varietà del passaggio all atto.

7 I pazienti borderline, infatti, sostituiscono frequentemente un pattern impulsivo con un altro: passano, per esempio, dall infliggersi dei tagli ad assumere purganti, ad abusare di sostanze.

8 Un altro criterio distintivo della psicopatologia borderline è la tendenza alla idealizzazione e alla svalutazione degli altri. Espressione interpersonale del meccanismo di difesa della scissione intrapsichica, essa porta il soggetto borderline a idealizzare gli altri significativi quando questi sono percepiti come gratificanti e a svalutarli quando sono sentiti come frustranti.

9 Dal punto di vista relazionale, ciò che colpisce nei pazienti borderline è l instabilità, l intensità e la portata dei loro affetti, tutte manifestazioni ricondotte dai clinici ad orientamento cognitivo comportamentale (Linehan, 2001) a un grave deficit del sistema di regolazione delle emozioni. In presenza di una disregolazione affettiva, le emozioni tenderebbero a manifestarsi con eccessiva intensità, sia nell esperienza soggettiva che nel comportamento e nella comunicazione.

10 Insieme ad una rabbia intensa, comportamenti suicidari o automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale del BDP. Questo criterio è talmente prototipico dei soggetti con BDP che la diagnosi viene fatta puntualmente ogni qualvolta nei pazienti si rilevino comportamenti autodistruttivi ricorrenti (Gunderson, 2003). Tali sintomi sono infatti rilevati in circa il 75% dei pazienti borderline. I sintomi più comuni attraverso i quali il BDP giunge all attenzione clinica sono : infliggersi dei tagli (80%), procurarsi ematomi (24%); bruciarsi (20%), sbattere latesta (15) e mordersi (7%).

11 Le motivazioni che spingono i soggetti borderline a mettere in atto i comportamenti autolesivi sono variabili: possono riguardare sia tentativi di autopunirsi, sia tentativi di sollecitare una risposta dall ambiente circostante sia, ancora, possono essere finalizzate a procurare un esperienza di sollievo da stati affettivi dolorosi e intollerabili, con l intento consapevole circa gli effetti di controllo sugli altri significativi. Studi di follow up hanno dimostrato che circa l 8 9 % dei pazienti borderline si toglie la vita e che il tasso di suicidi è particolarmente alto tra coloro che presentano comorbilità di abuso di sostanze (Gunderson, 2003).

12 Le organizzazioni di personalità di tipo borderline sono, inoltre, caratterizzate da disturbi patologici del Sé. Tali disturbi riguardano la mancanza di identificazione della propria persona: l identità diffusa, caratteristica saliente del PDB, si esprimerebbe attraverso rappresentazioni di sé contraddittorie, alternantesi di giorno in giorno e di ora in ora, potendo essere modificate anche a seconda della presenza degli altri, influenzandone valori, abitudini e atteggiamenti.

13 Alla domanda del terapeuta di descrivere se stesso e le persone più significative il paziente, difatti, suole dare una risposta confusa e molto semplificata, attestando una mancanza di integrazione dell Io e degli altri.

14 Anche il senso di vuoto è un criterio significativo nel discriminare il BDP. Distinto da altri tipi di depressione, il senso di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato nell addome o nel petto solitamente, da non confondere con le paure di non esistenza o con l angoscia esistenziale (Gunderson, 2003, pag. 12). Tale vuoto sarebbe relato a presunte carenze evolutive sperimentate dai soggetti borderline nelle primissime cure parentali, esitate, queste ultime, nella impossibilità di introiettare un altro rassicurante, ossia nella incapacità di internalizzare un senso di sé come essere protetto e accudito (M. Klein, 1969).

15 Il disturbo borderline si manifesta, inoltre, con uno scompenso nell esame di realtà, criterio che, nella prima letteratura clinica, poneva il BDP in relazione con la schizofrenia. La ricerca empirica ha dimostrato che, in situazioni di stress, potenzialmente tutti i pazienti borderline esperiscono qualche forma di disturbo cognitivo, mentre almeno il 40% esperisce un pensiero quasi psicotico - derealizzazione, depersonalizzazione e fenomeni allucinatori. Tuttavia, la capacità di verifica della realtà rimane tendenzialmente intatta. La rilevanza attribuita al criterio della transitoria ideazione paranoide e dei sintomi dissociativi lega la fenomenologia del BDP ad una sua probabile patogenesi rappresentata da trascuratezza e abusi infantili.

16 Secondo quanto affermato da Marcelli, vi sono numerosi punti di contatto tra il processo adolescenziale e la sindrome borderline, sebbene nell adolescente il quadro semeiologico del disturbo sia ancora più fluido che nell adulto e sebbene si imponga, pertanto, con maggiore attenzione il problema della valutazione del funzionamento psichico. I sintomi più citati frequentemente, sia in modo esplicito, sia attraverso l analisi dei casi clinici presentati, sono del tutto sovrapponibili alla sintomatologia dell adulto

17 Essi sono: La frequenza dell agire in tutte le sue forme, che si tratti di passaggi all atto nel suo significato comune o di tendenza all agire, sotto forma di agitazione, di instabilità. Anche i tentativi di suicidio sono spesso descritti nelle osservazioni di questi casi. La frequenza delle condotte devianti e/o delinquenziali: tossicomania, tendenza ad ingerire quantità eccessive d i farmaci, atti di delinquenza, più o meno organizzati e ripetitivi. La frequenza delle difficoltà scolastiche: insuccesso scolastico duraturo, rifiuto scolastico, fobia della scuola; Difficoltà sessuali spesso dominate dai loro aspetti caotici o perversi (omosessualità, travestitismo), spesso in un contesto di passaggio all atto (fuga);

18 Le manifestazioni centrate sul corpo: manifestazioni ipocondriache intense e durature, condotte anoressiche, bulimie compulsive o anche semplicemente incidenti somatici a ripetizione; La frequenza della noia, dell indifferenza, del sentimento di vuoto, di inutilità che spesso possono provocare disinteresse per le attività scolastiche o sociali. La depressione in quanto tale è di rado menzionata, ma sappiamo che la sua sintomatologia non è molto evidente in adolescenza. Altri autori illustrano la sensibilità dell adolescente borderline alle perdite, ai sentimenti di abbandono.

19 Il trattamento dei pazienti con disturbo borderline di personalità (DBP) richiede l impiego contemporaneo di più strumenti terapeutici: trattamenti farmacologici, ricoveri in strutture protette, psicoterapia. L uso di setting multipli simultanei non si limita al caso in cui il paziente è seguito da uno psicoterapeuta e da uno psichiatra che prescrive farmaci e ne controlla periodicamente effetti e dosaggi (Soler 2005) ma si estende anche all uso contemporaneo di più psicoterapie (individuale, familiare, di gruppo) (Fonagy 2004, Bohus et al. 2004, Linehan 1993).

20 Il generale consenso sull uso dei trattamenti multipli per DBP è tale da aver determinato tra i clinici di ispirazioni teoriche diverse un sostanziale accordo anche sui principi generali che dovrebbero regolare tali strategie terapeutiche.

21 Questi principi generali possono essere riassunti come segue: i due terapeuti devono essere in costante contatto e ciò deve essere a conoscenza del paziente; il paziente deve comprendere i confini e gli obiettivi distinti dei due setting pur potendo scambiare informazioni con i singoli terapeuti su ciò che accade negli altri setting;

22 il rapporto tra i terapeuti deve essere aperto e collaborativo: eventuali crisi nel rapporto tra i terapeuti, spesso, sono elementi legati al lavoro terapeutico e vanno trattati come i sintomi del paziente ; questi tre principi, come la fiducia nell efficacia stessa della co-terapia, debbono essere condivisi da due terapeuti impegnati nel trattamento, prescindendo dalla eventuale diversità della Scuola di appartenenza di ciascuno: è importante che tutti gli aspetti del trattamento siano integrati ( Bateman e Fonagy 2004).

23 La famiglia rappresenta per i figli un luogo fisico e mentale in cui sperimentare dipendenza e separazione, nel quale difendersi da angosce di abbandono e di isolamento; un contenitore delle reazioni tra i diversi soggetti che si modifica e influenza le fantasie inconsce, le relazioni reali, l uso reciproco dell altro. Difatti, essa è un luogo sistemico in cui i processi di comunicazione e di relazioni interpersonali costituiscono circuiti di retroazioni, dove il comportamento di ciascuno è automaticamente influenzato e in grado di influenzare il comportamento dell altro.

24 In particolare, la famiglia è un luogo le cui caratteristiche strutturali e processuali influenzano la capacità di sostenere le complesse emozioni delle diverse tappe del ciclo vitale come quelle legate all adolescenza. La sua struttura possiede in sé una competenza trasformativa, soprattutto in quest epoca dello sviluppo.

25 I genitori di soggetti borderline difettano nella capacità di modificarsi a seconda dei mutamenti dell età e del ciclo vitale propri del figlio e della famiglia. I genitori di ragazzi sani hanno la capacità, invece, di cambiare nella relazione accettando i cambiamenti mentali, sessuali e sociali correlati alle diverse fasi della vita. Questo comporta, da parte dei genitori, una capacità di rappresentarsi realisticamente il figlio. Questa capacità è funzione di una competenza azione genitoriale.

26 Dal punto di vista strutturale queste famiglie presentano alcuni tipi di modelli relazionali. Nel modello carente vi è una prolungata e, in alcuni casi, completa assenza di uno o entrambi i genitori, con la conseguenza, per il figlio, di non poter costituire stabili riferimenti per la costruzione del Sé, di non poter fruire del modello vicariante del genitore nelle esperienze di relazione.

27 Nello specifico, le ricerche mettono in luce come la perdita emotiva del genitore dello stesso sesso del figlio, per la sua assenza fisica ed emotiva, si ripercuota molto più negativamente di quella dell altro genitore. In particolare, nel disturbo borderline di personalità è l incompetenza nello svolgimento globale del ruolo genitoriale ad essere stata significativamente correlata e discussa.

28 La patogenesi dei disturbi di personalità è stata messa in relazione alla presenza di forti e cronici conflitti nelle famiglie, laddove questi siano orientati, soprattutto, alla formazione e all utilizzo di coalizioni con il figlio nelle dinamiche di coppia. I disturbi di personalità sono anche legati all inadeguatezza delle famiglie. L esperienza di perdita di genitori o di una separazione è comune in questi pazienti. Pazienti con d. p. riferiscono più frequentemente di altri di aver avuto problemi di relazione con i loro genitori e tali difficoltà concernono sia la mancanza di affetto che di autonomia. Esperienze familiari stressanti possono contribuire a produrre un malfunzionamento familiare. I pazienti con disturbo borderline di personalità hanno famiglie caratterizzate da scarsa coesione o famiglie ipercontrollanti, in cui le emozioni sono poco espresse. Un associazione tra disgregazione della famiglia e sviluppo di un disturbo di personalità si riscontra nel cluster impulsivo.

29 L intervento psicoterapeutico andrà organizzato secondo un setting flessibile che crei numerosi spazi e confronti e fornisca interpretazioni continue sulle rappresentazioni mentali di tutti i membri della famiglia. Si pone come essenziale restituire a ciascuno la consapevolezza delle proprie movenze e delle proprie emozioni, il senso de Sé individuale e indipendente che sfugga alla seduzione di confondersi con l oggetto sotto la pressione dell angoscia.

30 Gli spazi individuali o di coppia o di famiglia sono invasi da aspettative inconsce o da fantasie inconsce condivise ma anche da conflitti patologici e da strutture disfunzionali. In questi casi la costruzione dell alleanza terapeutica deve confrontarsi con il riconoscimento dello stadio evolutivo raggiunto dal paziente e dalla famiglia, dalla valutazione delle difese a cui ricorrono i singoli membri e la famiglia stessa, al fine di permettere una mobilitazione degli investimenti verso alcune risorse di chiarificazione e cambiamento, piuttosto che di sopravvivenza a tutti i costi di quella relazione.