Atto adottato dall'azienda. 26 Mar Oggetto: Approvazione del Protocollo di gestione delle emorragie gastroenterologiche alte in urgenza.

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1 Atto adottato dall'azienda DELIBERAZIONE DEL COMMISSARIO STRAORDINARIO 181/CS 26 Mar Numero data Oggetto: Approvazione del Protocollo di gestione delle emorragie gastroenterologiche alte in urgenza. Esercizio Conto Centro di Costo Sottoconto n Budget: - Assegnato Utilizzato Presente Atto Residuo DIREZIONE SANITARIA f.to Estensore: Patrizia Zorzetto Il Responsabile del procedimento Data 22/3/2019 Firma f.to Il Direttore Ovvero schema allegato Scostamento Budget NO SI Data Firma Il Direttore del Bilancio Proposta n 198 del Data.. PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO Data IL DIRETTORE SANITARIO Dott. Antonio Fortino PARERE DEL DIRETTORE AMMINISTRATIVO Data 23/3/19 IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO Dott. Cristiano Camponi La presente deliberazione si compone di n. 29 di cui n. di pagine di allegati e di una pagina attestante la pubblicazione e l esecutività, che ne formano parte integrante e sostanziale. - - Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (06)77051 Fax C.F. e P.IVA Cod.Attività L.R. Lazio , n.18 D.G.R. lazio , n.5163

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5 !" Redatto (Referente del Gruppo di Lavoro) Responsabile UOS Pronto Soccorso Dr. Carlo Ancona F.TO Direttore Dipartimento DEA Verificato Responsabile P.O. Area Medica Responsabile P.O. Area Emergenza-Urgenza Dr. Angelo Camaioni Dr. Paola Masala Dr Andrea Tranghese F.TO F.TO Verificato Risk Manager Dr. Franco D Ignazio F.TO F.TO Validato Direttore Sanitario Direttore Medico P.O. Direttore DAI Dr. Antonio Fortino Dr. Paola Masala Dr. Antonella Leto F.TO F.TO F.TO Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 1 di 23

6 Gruppo di Lavoro Nome e Cognome Carlo Ancona Lorella Pallotta Francesca De Marco Maria Pia Ruggieri Qualifica Responsabile UOS Pronto Soccorso Dir Med. UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Dir. Med. UOC Pronto Soccorso e Breve Osservazione Direttore UOC Pronto Soccorso e Breve Osservazione Maria Grazia Graziani Direttore UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva! " " # $" $& # '()*+'& *&, *+& -*.$*/0$12 " *-'+*3'2,! #7 # )#7 *3*#7 # )#7 *#7, )/83'(#7,#)(/+-''9#7,)(/5(:+;:+; -:+##,,)(/5+8##,)(/ (*-/- (***'/'##,"*//-# +-(/# " +/# & '(**# " # "# *3'/'*(/'*# " -*/(/# Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 2 di 23

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8 INTRODUZIONE Il presente documento è stato realizzato in collaborazione tra la UOC di PS-BO e la UOC di Gastroenterologia aziendali. RIFERIMENTI NORMATIVI E ispirato e tiene conto della linee guida della American Society for Gastrointestinal endoscopy (2012 e 2014), della European Society of Gastroinestinal Endcoscopy (2015), le NICE (2016), le Scottish Intercollegiate Guideline Network (2008) ed il documento di consenso fra AIGO-SIED-SIGE e SIMEU (2010). SCOPO Uniformare i comportamenti degli operatori della UOC PS-Breve Osservazione nei confronti delle emorragie gastroenteriche alte ed implementarli in base a sicurezza ed efficacia evidence-based. OBIETTIVO La procedura si prefigge di raggiungere il/i seguenti obiettivi: 1. Improntare i comportamenti degli operatori sanitari in base a criteri di efficacia e sicurezza basati sull evidenza scientifica 2. Uniformare i comportamenti in base ad una conoscenza comune del problema e delle possibili opzioni diagnostico-terapeutiche-gestionali 3. Definire un percorso clinico ed un setting assistenziale per i pazienti che accedono al DEA con una emorragia gastroenterica alta. CAMPO DI APPLICAZIONE Il PS e gli Operatori Sanitari del Dipartimento di Emergenza e Assistenza Intensiva Az. Osp. San Giovanni Addolorata, Dirigenti Medici della UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 4 di 23

9 TERMINI/DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONI ASA Ac Acetil Salicilico BLATCHFORD Scala clinica per la valutazione della necessità di intervento nelle emorragie GE alte CHADS-VASC Scala per la valutazione del rischio trombotico DEA Dipartimento Emergenza e Accettazione EBPM Eparine a Basso Peso Molecolare EGA EmoGas Analisi EGDS Esofago-gastro-duodeno scopia ER Esplorazione Rettale ES Eparina Sodica FANS Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei FORREST Scala endoscopica per valutazione del rischio di risanguinamento GE Gastro-Enteriche Hb Emoglobina IMA Infarto Miocardico Acuto LG Linee Guida NAO Nuovi Anti-Coagulanti OBI Osservazione Breve Intensiva OS via Orale PLT Piastrine PPI Inibitori di Pompa Protonica PS Pronto Soccorso SF Soluzione Fisiologica SNG Sondino Naso-Gastrico TIPS Shunt portosistemico transgiugulare TVP Trombosi Venosa Profonda 1. EPIDEMIOLOGIA Le emorragie Gastro-Enteriche (GE) alte giustificano ancora un elevato numero di ricoveri ospedalieri (100 per abitanti) e sono gravate da un alta mortalità (circa il 10 per le non-varicose e circa il 20 per le varicose). I quadri clinici di presentazione vanno dai vari quadri emorragici (ematemesi, melena, rettorragia) ai molteplici quadri di presentazione legati all anemizzazione (dalla pre-sincope al coma, dalla dispnea al dolore toracico, fino allo shock). Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 5 di 23

10 2. DIAGNOSI 2.1 Il paziente instabile In caso di anemizzazione rapida e severa o emorragia massiva il paziente giunge in sala Rossa in condizioni di Shock o pre-shock. In questi casi il trattamento e la stabilizzazione del paziente hanno la priorità sull elemento diagnostico. L approccio ABC alla rianimazione del paziente, la correzione dell ipovolemia (con cristalloidi o Trasfusioni anche in emergenza), il ripristino di una adeguata perfusione tissutale (mantenendo un adeguato livello di emoglobina e sostenendo la gittata cardiaca) e la prevenzione di una Multiple Organ Failure hanno la precedenza sul trattamento endoscopico e rispondono a criteri di best practice per il paziente in Shock che non sono oggetto specifico del presente documento. La sonda di Sengstaken-Blakmore (reperibile nel box chirurgico del PS) va riservata ai casi di emorragia da varici incontrollabile come stabilizzazione temporanea (massimo 24h) in attesa di una terapia definitiva (Endoscopica o Radiologico-interventistica). Solo dopo un congruo tentativo di stabilizzazione che sia risultato inefficace, in caso di emorragia attiva, si può prendere in considerazione l emostasi endoscopica in emergenza. 2.2 Anamnesi Ematemesi, vomito caffeano, melena e rettorragia, sole o in combinazione, posso essere riferite dal paziente o dai familiari e suggerire la presenza di una emorragia GE alta (la presenza di rettorragia è spia di una inaspettata emorragia GE alta nel 14 dei casi) La stima dell emorragia sulla base di quanto riportato dal paziente o dai parenti risulta di scarsa utilità ed affidabilità. La descrizione dell evento, per esempio la presenza di vomito e conati di vomito subito prima di un ematemesi (Mallory-Weiss) o l emissione di sangue associata a vomito oppure tosse (Ematemesi/Emottisi), l anamnesi farmacologica (PPI, FANS, Anticoagulanti), l uso di Ferro o Bismuto per os, la presenza di cirrosi epatica o uso di alcolici, sono utili ad orientare la diagnosi ed il trattamento medico dell emorragia. 2.3 Esame Obiettivo I parametri vitali possono rilevare i segni dell ipovolemia/anemizzazione (ipotensione, tachicardia, tachipnea, estremità fredde e marezzatura degli arti) ma possono anche nasconderli (i beta-bloccanti possono mascherare la tachicardia; una bradicardia paradossa può comparire in casi di profonda ipovolemia; i soggetti giovani possono tollerare ingenti perdite di volume a fronte di modesti cambiamenti dei PV con susseguente crollo repentino degli stessi al progredire dell emorragia). Le stigmate della cirrosi epatica dell ipertensione portale andrebbero ricercate sempre perché il trattamento medico varia in caso di emorragie varicose o non-varicose (come segnalato al punto 4.2.1, 4.5, 4.6) L esplorazione della cavità orofaringea e l esplorazione rettale fanno parte delle necessarie manovre per l identificazione della fonte del sanguinamento e possono far cambiare orientamento diagnostico. Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 6 di 23

11 2.4 Sondino Naso-Gastrico (SNG) Le indicazioni della letteratura e le Linee Guida delle società scientifiche non mostrano evidenza che il posizionamento di una SNG possa essere di alcun pericolo nelle emorragie GE alte (anche in caso di emorragia da varici esofagee) ed anzi ne segnalano le valenze diagnostiche e terapeutiche. Ogni paziente con sospetta o certa emorragia GE alta (se non nel sospetto di rottura esofagea) dovrebbe avere posizionato il SNG e, in caso di emorragia, essere sottoposto a cauto lavaggio della cavità gastrica con acqua o SF a temperatura ambiente. L assenza di sangue rosso o coagulato nell aspirato non esclude l emorragia GE alta attiva (fino al 15 di questi pz può avere un lavaggio negativo). Nel 23 dei casi l aspirato del SNG permette di diagnosticare una emorragia GE alta in pazienti che non avevano presentato ematemesi. 2.5 Esami di laboratorio e strumentali Le prove crociate sono necessarie in previsione di trasfusione. L emocromo è importante anche se l iniziale valore di Hb può essere poco indicativo della reale perdita ematica del paziente. In aggiunta fare la coagulazione, creatininemia e azotemia, elettroliti, glicemia e funzionalità epatica a tutti i pazienti. La azotemia è utile più che per la valutazione della funzionalità renale perché le emorragie GE alte aumentano l azotemia a causa della digestione e assorbimento dell Hb: un rapporto Azotemia/Creatininemia > a 30 suggerisce una emorragia GE alta (la Azotemia è altresì uno dei parametri di stratificazione del rischio, come riportato al punto 3). L EGA può mostrare una acidosi metabolica ed una iperlattacidemia che sono segni di gravità dello stato clinico ed associati ad una elevata mortalità intraospedaliera. La letteratura mostra una aumentata incidenza di IMA in pz con emorragie severe (ECG). Le radiografie del torace e dell addome sono di limitata utilità ed andrebbero evitate a meno di quesiti specifici. Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 7 di 23

12 Schema delle attività cap. * * + (> *+!" #!# $ )* +, & 415 # & - 5# -! *3 $5 &'&( #. & '&'&&'&0120&3& $ *& & / #/# / /! /! /! / / 3 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO PRE-ENDOSCOPICA: La letteratura sembra concorde nel definire i pazienti a rischio molto basso Tab. 1 RISCHIO MOLTO BASSO ALTO RISCHIO Età inferiore a 60 aa Età avanzata Nessuna comorbidità maggiore Comorbidità e precedenti procedure endoscopiche / TIPS Non storia di ematemesi rosso vivo Ematemesi rosso vivo Non ematochezia Ematochezia / melena Aspirato SNG negativo Aspirato SNG positivo Emodinamica stabile alla presentazione Emodinamica instabile Es di laboratorio normali Es. di laboratorio alterati Le linee guida europee ed americane concordano nell utilizzo dello score di Blatchford per la stratificazione del rischio di necessità di intervento medico urgente (trasfusione, endoscopia operativa, intervento chirurgico) in fase precoce; tale score correla anche con la mortalità e la lunghezza della degenza a cui il pz sarà sottoposto. Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 8 di 23

13 Tab. 2 SCORE DI BLATCHFORD FATTORE DI RISCHIO VALORE PUNTEGGIO Azotemia (mg/dl) Emoglobina uomini (g/dl) Emoglobina donne (g/dl) PA sistolica (mmhg) 18 e < e < e < e < e < < e < < < 90 3 Frequenza cardiaca (bpm) Melena Si 1 Sincope Si 2 Epatopatia Si 2 Scompenso cardiaco Si 2 In caso di Fattore di Rischio assente si dà punteggio 0 Lettura del Blatchford score (vedi testo) Dimissione da PS Possibile No No Endoscopia urgente Non necessaria Entro 24h Prima possibile Lo score fornisce un punteggio fra 0 e 29. In letteratura i pazienti con profilo di rischio molto basso e score di BLATCHFORD 1 (riconfermato a tali valori all atto della dimissione), che non hanno mai presentato instabilità emodinamica, presentano un profilo di sicurezza tale che non necessitano di EGDS urgente e possono essere dimessi precocemente da PS (eventualmente dopo un periodo di osservazione, a discrezione del medico che ha in carico il paziente) ed essere, al bisogno, indirizzati ad un percorso ambulatoriale dedicato previo contatto con il gastroenterologo (vedi par. 9.1). Punteggio maggiori a 1 aumentano progressivamente il rischio e la necessità di interventi urgenti (trattamento endoscopico, trasfusioni, chirurgia) e la mortalità definenedo il timing dell endoscopia in urgenza (entro 24h idealmente il mattino dopo per score pari a 2 e prima possibile per score di 3 o superiori. Vedi par. 5.2). Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 9 di 23

14 4 TRATTAMENTO MEDICO 4.1 Rianimazione Come già detto la rianimazione del pz in stato di shock è una priorità ed è soggetta ai protocolli specifici per il pz in stato di instabilità emodinamica con problematica emorragica (trasfusioni di sangue anche a prescindere dal valore emoglobinico di ingresso, plasma e piastrine). Il management iniziale del pz in stato di shock emorragico non ha specificità nel caso l emorragia abbia origine GE se non per l eventuale uso del sondino di Sengstaken-Blakemore nelle emorragie massive da varici gastro-esofagee (vedi par. 7.1) Solo nei non-responders, dopo un congruo tentativo di stabilizzazione, si può prendere in considerazione l emostasi endoscopica che di regola andrebbe posticipata a stabilizzazione avvenuta. 4.2 Trasfusioni Emazie Se si esclude l indicazione alla trasfusione in emergenza (anche senza prove di compatibilità) in caso di emorragie massive, le indicazioni delle linee guida sull uso della trasfusione di emazie in caso di emorragie GE alte sono concordi nei confronti di un atteggiamento restrittivo. In linea generale si consiglia un target emoglobinico di 7 gr/dl per i pazienti con emorragie non varicose, di 8 gr/dl per pazienti con emorragia da varici e 9 gr/dl per pazienti con comorbidità importanti Piastrine Sono indicate trasfusioni di PLT in caso di sanguinamento attivo e PLT< Correzione coagulopatia In caso di sanguinamento attivo e INR e/o aptt > a 1.5 volte il valore normale (non iatrogenico) è indicata la trasfusione di Plasma Fresco Congelato in quantità di 1 unità ogni 10 Kg di peso corporeo Pazienti in terapia con inibitori della Vit. K Nei pazienti con emorragia GE alta in terapia con Warfarin, in caso di instabilità emodinamica o sanguinamento attivo, somministrare il Complesso Protrombinico prima di conoscere il valore dell INR (alla dose di 50U/Kg). Nei pazienti con emodinamica stabile si consiglia di ridurre l INR ad un valore < a 2.5 prima della procedura endoscopica secondo le seguenti raccomandazioni: Sospendere la terapia anticoagulante in corso Determinare l INR; Somministrare Vit.K (10mg/100 SF lentamente); l efficacia massima si avrà in 24ore; Somministrare concentrati di complesso protrombinico, possibilmente a 4 fattori (Confidex, che si può reperire nel frigorifero della sala rossa; in caso di assenza in struttura del Confidex, si possono somministrare concentrati di complesso protrombinico a 3 fattori, Uman Complex o Kedcom) reperibili nel frigorifero della sala rossa, osservando il seguente schema: se INR U/Kg Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 10 di 23

15 se INR >4 40 U/Kg se INR >6 50 U/Kg Controllare INR dopo 15 dall infusione e se >2,5 ripetere lo schema di terapia partendo dal valore di INR per ripetere lo schema Infondere Plasma (15 ml/kg) Trasfusione di piastrine se < Pazienti in terapia con NAO: Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban (per Dabigatran vedi par ) Essendo l emivita di tutti i NAO relativamente breve (in media, ore) e il picco plasmatico a 2 4 ore, è di fondamentale importanza conoscere il regime posologico prescritto al paziente, il tempo esatto dell ultima assunzione del farmaco e i fattori che ne possono influenzare la concentrazione plasmatica (ad esempio, terapie concomitanti, la presenza di malattia renale) nonché la concomitante assunzione di farmaci antipiastrinici. Date le loro caratteristiche, infatti, il tempo spesso rappresenta l antidoto più importante. In caso di emorragia grave in pazienti in terapia con antagonisti del FXa (Apixaban, Rivaroxaban ed Edoxaban) si possono somministrare concentrati di Complesso Protrombinico (PCC) a 4 fattori (Confidex) alla dose di 50 U/Kg (1 flc ogni 10 Kg di p.c.). Il plasma fresco congelato non risulta ancora d aiuto nel reverse dell anticoagulazione da NAO ma può risultare utile per aumentare il volume plasmatico nel paziente che necessità di trasfusioni massive Pazienti in terapia con NAO: Dabigatran. Dabigatran è l unico anticoagulante orale ad avere, a oggi, a disposizione un antidoto. L utilizzo del Praxbind (Idarucizumab) è indicato nelle emorragie moderate-severe non controllabili oppure emorragie life-threatening. Il Praxbind deve essere conservato nel frigorifero (è reperibile nel frigorifero della sala rossa): si devono somministrare tutti e 2 i flaconi che si trovano nella confezione, in un in un tempo massimo di 15 minuti l una dall altra. Dopo 5 minuti si ottiene il reverse dell attività anticoagulante del Dabigatran Pazienti in terapia con Eparina sodica ed Eparine a Basso Peso Molecolare Eparina Sodica (ES). l ES ha una emivita di circa minuti e nel giro di 3-4 ore dalla sospensione dell infusione si ha il termine dell effetto anticoagulante (documentato dalla normalizzazione dell aptt). In caso di emorragia GE alta, instabilità emodinamica e sanguinamento attivo, qualora non sia sufficiente la sospensione del farmaco, la attività eparinica può essere antagonizzata dal Cloridrato di Protamina in grado di neutralizzare il farmaco in oggetto nel giro di 5 minuti dall infusione; pur avendo una grande efficacia la Protamina va usata con cautela per il basso ceiling terapeutico (un sovradosaggio provoca aumento del sanguinamento) e le possibili reazioni avverse. L infusione di Cloridrato di Protamina va soggetta a reazioni allergiche anche gravi (più frequenti in pazienti già trattati in passato con lo stesso farmaco o con insulina-protamina, pazienti allergici Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 11 di 23

16 al pesce, maschi sterili o vasectomizzati) per cui il medico deve essere pronto a trattare un eventuale shock anafilattico ed eventualmente somministrare farmaci antiallergici nei soggetti con alto rischio. Il farmaco va somministrato lentamente (5 minuti) per via endovenosa (inattivo s.c. e intra-muscolo), diluito in ml di soluzione fisiologica, non va infuso con antibiotici o mezzi di contrasto in quanto tende a formare precipitati. La dose di Cloridrato di Protamina da infondere dipende dalle unità di ES da neutralizzare. Si inizia con una fiala (fl da 50 mg / 5 ml) in 100 S.F., a seconda della gravità ed evolutività del quadro clinico e della attività eparinica (stimabile con aptt di partenza e dose somministrata) il farmaco è ripetibile ad intervalli di 15 minuti; l attività eparinica residua è sempre monitorabile tramite aptt. Eparine a basso peso molecolare (EBPM). Non vi è nessun metodo provato in grado di neutralizzare l azione delle eparine a basso peso molecolare. La Protamina sulla base di studi sugli animali e in vitro (livello di evidenza III) neutralizza l attività del FIIa ma l azione di antagonismo sul fattore Xa è incompleta. Raccomandazioni di grado C: - entro 8 ore dalla somministrazione 1 mg di protamina solfato ogni 100 unità anti fattore-xa di EBPM (dose massima 50 mg = 1 fl). o Enoxaparina 1 mg antagonizza a circa 100 unità anti fattore-xa o Nadroparina 1 mg antagonizza a circa 160 unità anti fattore-xa o Dalteparina 1 mg antagonizza a circa 100 unità anti fattore-xa o Tinzaparina 1 mg antagonizza a circa 100 unità anti fattore-xa o Reviparina 1 mg antagonizza a circa 82 unità anti fattore-xa - più basse dosi possono essere somministrate se l eparina a basso peso è stata somministrata da più di 8 ore. - se il sanguinamento persiste, il 50 della dose iniziale può essere ripetuto Pentasaccaridi Fondaparinux. Non esistono evidenze in letteratura. Alcuni dati laboratoristici documenterebbero l efficacia del F VII attivato. 4.4 Inibitori di Pompa Protonica Assicurare precocemente a tutti i pazienti con emorragia GE alta un bolo di 80 mg di Pantoprazolo, seguito da una infusione continua di 8 mg/h (4 fl di Pantoprazolo 40mg in 500 SF a 25 ml/h) 4.5 Antibiotici Il trattamento antibiotico precoce in caso di emorragia GE da varici si è dimostrato in grado di ridurre la morbidità e la mortalità. In caso sospetto di emorragia da varici iniziare in PS il trattamento antibiotico con Ceftriaxone 1 gr e.v. o Ciprofloxacina 400 mg e.v. 4.6 Terlipressina Nei pazienti con emorragia GE da varici la Terlipressina (Glipressina) ha mostrato una maggiore efficacia rispetto agli analoghi ed è l unica in grado di ridurre la mortalità; oggi viene raccomandata, nelle LG internazionali, solo nelle emorragie da varici esofago-gastriche. Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 12 di 23

17 ! *3* ) * (* *'* 83'( 8/A -B 83'( - 83'( ( *-/ 83'(- +/ Nel sospetto di emorragia GE da varici somministrate precocemente Terlipressina a dosaggio di 2 mg e.v. (2 fl) ogni 6 ore per 2 giorni, seguita da 1 mg ogni 6 ore per altri 3 giorni, reperibile nel frigorifero della sala Rossa. Schema delle Attività cap. 4 1 $ & 893! 89;! 89<! & :92==== #A - A A $ 5 '(**!=> $ 0=!>, > == ==* $ /4-? &0)!=> 6/4- /4-?&0 /4-1'(=)!> /4-?''=)!> /4-?20=)!> :5 $ $ # 0!> /4-?&0 $ / $ & ' & $A 0=)!> $ == * 0 $ & '&(&' & ;= D&&;!' 0==*0! $ A && $ &'==&& &&2 1 & '&(& *C & ; + # - B # $ - - Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 13 di 23

18 5 ENDOSCOPIA 5.1 Consulto con lo specialista Il gastroenterologo andrebbe consultato avendo a disposizione le indicazioni avute dalla visita del paziente (Anamnesi, E.R., SNG, ecc) e la valutazione del rischio tramite score di BLATCHFORD. Il Gastroenterologo è disponibile nei giorni feriali dalle 8:00 alle 20:00, il sabato dalle 08:00 alle 14:00 ed in reperibilità negli orari 14:00-20:00 del sabato e nelle notti e festivi; risponde agli interni 6350 e 6248 oppure tramite cellulare (comunicazione tramite centralino - 9) Trattamento endoscopico Devono essere sottoposti ad endoscopia d urgenza il prima possibile, previa stabilizzazione delle condizioni cliniche: 1 tutti i pazienti giunti con instabilità emodinamica e/o in stato di shock; 1 i pazienti con sanguinamento da varici esofagee 1 i pazienti ad alto rischio (BLATCHFORD score 3); Possono essere sottoposti ad endoscopia digestiva entro 24h (idealmente il mattino dopo): 1 Tuti i pazienti con basso rischio (BLATCHFORD score 2); Procedura e timing in base al rischio pre-endoscopico Rischio pre-endoscopico Endoscopia Timing procedura Instabilità emodinamica o shock SI Appena possibile Sanguinamento da varici esofagee SI Appena possibile Blatchford 3 SI Appena possibile Blatchford 2 SI Entro 24h Il referto endoscopico deve contenere una stratificazione del rischio di emorragia/risanguinamento secondo la scala di FORREST, necessaria per definire la stratificazione del rischio post-endoscopica (vedi cap.6) ed il timing della ripresa di eventuali terapie antiaggreganti (vedi par 8.1). Grado Scala di FORREST F I Sanguinamento attivo Ia Emorragia a getto Ib Emorragia a nappo IIa Vaso visibile F II Emorragia recente IIb Coagulo adeso IIc Chiazza di ematina F III Nessun segno di emorragia III Ulcera a fondo deterso 1 E stato richiesto un cellulare aziendale, da fornire al gastroenterologo di guardia attiva, il cui recapito verrà fornito appena attivato, per facilitare le comunicazioni in emergenza. Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 14 di 23

19 5.3 Il follow-up endoscopico Tendenzialmente non viene raccomandato un second-look endoscopico di routine, a meno che non sia il l endoscopista a prescriverlo sulla base del profilo di rischio, dei rilievi endoscopici e dei trattamenti effettuati in urgenza: nel caso verrà indicato nel referto dell esame. 6 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO POST-ENDOSCOPICA In fase post-endoscopica una stratificazione del rischio di morte/risanguinamento deve essere fatta con lo score di Rockall che unisce dati clinici a reperti endoscopici Tab. 3 SCORE DI ROCKALL (stratificazione del rischio post-endoscopica) Variabili Età < >80 Shock Assente (FC <100 bpm PA > 100 mmhg) FC >100 bpm PA sis > 100 mmhg FC >100 bpm PA sis < 100 mmhg Comorbidità nessuna Qualsiasi comorbidità maggiore (Card.Ischemica., scomp. Cardiaco) Diagnosi -Mallory-Weiss Tutte altre diagnosi Ca digestivo endoscopica -Nessuna lesione Stigmate di recente sanguinamento -Presenza di sangue nel -Nessuna -Base coperta da ematina (FIIc) tratto digestivo superiore -Coagulo adeso (FIIb) -Vaso visibile o sanguinante (FIIa) Basso rischio <3 Medio rischio 2-8 Alto rischio >8 -Insuff. Renale -Insuff. Epatica (cirrosi) -Metastasi Pazienti con Rockall 0-1, che non presentino criteri di ricovero per altri motivi, possono essere dimessi o trattenuti in OBI per una breve osservazione clinica a discrezione del medico (l instabilità emodinamica e un Rockall 2 sono criteri di esclusione dall OBI secondo linee guida della Regione Lazio). Pazienti con score > 7 andrebbero gestiti in ambiente intensivo. Per le raccomandazioni su esposte e la determinazione del setting assistenziale in base allo score di Rockall vedasi il cap. 9. Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 15 di 23

20 7 RISANGUINAMENTO DOPO UNA PRIMA PROCEDURA ENDOSCOPICA 7.1 Emorragia non-varicosa Paziente instabile Qualora non si riesca a stabilizzare il paziente a causa del risanguinamento dopo una prima procedura endoscopica il paziente va indirizzato alla Radiologia Interventistica per una procedura di embolizzazione angiografica transcatetere o in caso di indisponibilità di questa al chirurgo per il trattamento chirurgico dell emorragia Paziente stabile La ripetizione della procedura endoscopica per le emorragie non-varicose è prevista dopo il primo episodio di risanguinamento evidente (nuova ematemesi) o occulto (segni e sintomi di anemizzazione ipotensione o incapacità ad ottenere stabilizzazione pressoria, tachicardia o impossibilità a ridurre la FC sotto i 100 bpm, necessità di trasfusioni per mantenere l emoglobina ai valori desiderati). In caso di inefficacia della II procedura endoscopica è indicata l emostasi tramite procedura di Radiologia Interventistica (embolizzazione) o chirurgica 7.2 Emorragia da varici In caso di risanguinamento da varici dopo una prima procedura endoscopica è necessario discutere con lo specialista gastroenterologo l indicazione ad una nuova legatura/sclerosi endoscopica oppure direttamente alla procedura di Radiologia Interventistica (TIPS). La sonda di S-B va riservata alla stabilizzazione temporanea (massimo 24h) in caso di emorragia da varici incontrollabile, in attesa di una terapia definitiva (Endoscopica o Radiologico-interventistica) 8 RIPRESA DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE/ANTICOAGULANTE 8.1 Terapia antiaggregante/fans In caso di terapia con basse dosi di ASA in prevenzione primaria si consiglia di sospendere l ac Acetilsalicilico, rivalutare l indicazione alla prevenzione primaria riprendendola, se necessario, alla dimissione in caso di basso rischio (FORREST F2c, F3) o dopo completa guarigione in caso di alto rischio (FORREST F1a, F1b, F2a, F2b) In caso di terapia antiaggregante in prevenzione secondaria: 1 Pazienti al alto rischio (FORREST F1a, F1b, F2a, F2b) sospendono ASA fino al 3 giorno dopo la procedura endoscopica poi la riprendono; in caso di doppia antiaggregazione i pz continueranno l ASA sospendendo il II antiaggregante in attesa di consulenza con lo specialista per discuterne l eventuale ripresa 1 Pazienti a basso rischio (FORREST F2c, F3) continuano l antiaggregazione con ASA o doppia antiaggregazione. Sospendere tutti gli altri FANS (compresi gli inibitori COX-2) Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 16 di 23

21 8.2 Terapia anticoagulante La ripresa della terapia anticoagulante dopo una emorragia gastroenterica alta è risultata sicura in 7-15 giornata dopo la procedura di emostasi; la ripresa può avvenire prima in caso di alto rischio trombotico (esempio: CHADS 3, FA permanente con precedenti eventi embolici, valvole meccaniche, malattia tromboembolica primaria entro 3 mesi, trombofilia) eventualmente considerando un bridge con eparina a basso peso molecolare per il primo periodo. Non esistono indicazioni specifiche in letteratura per la ripresa dei NAO in pz con emorragia GE alta. 9 OUTPUT DA PRONTO SOCCORSO 9.1 Dimissione a domicilio precoce senza EGDS (Blatchford <2) Il paziente con un basso profilo di rischio secondo tab 1 ed un Blatchford score < a 2 che non ha mai avuto fasi di instabilità emodinamica nel percorso assistenziale al DEA può essere dimesso senza eseguire EGDS ed eventualmente essere inserito in un percorso ambulatoriale gastroenterologico, previa discussione con il gastroenterologo di guardia. 9.2 Dimissione a percorso ambulatoriale protetto dopo EGDS (Rockall 0-1) A giudizio del Dirigente Medico il paziente con un basso rischio (ROCKALL 0-1) può essere inserito in un percorso ambulatoriale gastroenterologico già alla dimissione da PS (discuterne con il gastroenterologo le modalità) Osservazione in OBI (Rockall 2) Il paziente giudicato non dimissibile immediatamente da PS, che abbia un punteggio ROCKALL 2 e non necessiti di ricovero per altri motivi, può essere trattenuto in OBI secondo le modalità previste dalla Regione Lazio per il ricovero in OBI. 9.4 Ricovero in reparto a media intensità di cura (Rockall 3-4) Il paziente con un punteggio ROCKALL pari a 3-4 può essere ricoverato in area medica nei reparti di Gastroenterologia/Medicina/Breve Osservazione (in caso di mancanza di posto letto in area medica in Holding Area-BO). 9.5 Ricovero in reparto con letto monitorizzato (Rockall 5-7) Il paziente con un punteggio ROCKALL pari a 5-7 presenta un profilo di rischio aumentato e andrebbe ricoverato in un letto monitorizzato di terapia Semi-Intensiva (Medicina d Urgenza) o eventuali altre postazioni disponibili. 9.6 Ricovero in Rianimazione (Rockall >7) Il paziente con un punteggio ROCKALL >7 dovrebbe essere assistito in un letto di terapia intensiva. 2 E stato richiesto un percorso post-dea ufficiale per la branca gastroenterologica sovrapponibile per modalità a quelli già esistenti per altre specialità (ORL, Urologico ecc) Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 17 di 23

22 Esito in base al profilo di rischio Scala di rischio Endoscopia Esito - Basso profilo di rischio (sec. Tab 1) - Blatchford < 2 No Dimesso - Mai fasi di instabilità emodinamica Rockall 0-1 Si Dimesso Rockall 2 Si Oss. In OBI Rockall 3-4 Si Ric. in area medica Rockall 5-7 Si Ric. letto monitorizzato Rockall > 7 Si Ric. Ter. Intensiva 10 PERCORSO ASSINTENZIALE IN EMERGENZA Il paziente che arriva in PS esegue il Triage (secondo il Triage Modello Lazio) e viene attribuito all Internista- Urgentista 3. Sarà assistito in sala Rossa (a carico dell Internista/Urgenitsta e dei due infermieri di sala Rossa) o in sala Gialla (a carico dell Internista/Urgentista e dei due infermieri della sala Gialla) a seconda del codice di priorità attribuito al Triage. Gli spostamenti del paziente saranno assicurati dal personale di supporto di turno nelle rispettive sale e, per i codici Rossi, dall infermiere di sala Rossa. Qualora si rendesse necessaria l esecuzione di un esame endoscopico in urgenza tale procedura sarà svolta: 1 Nei giorni feriali tra le 8:00 e le 20:00 presso il Servizio di Endoscopia Digestiva con il personale medico ed infermieristico appartenente alla UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva 1 Nei festivi e nelle notti la procedura verrà espletata presso il II blocco operatorio (II piano) con personale il personale infermieristico della sala operatoria Si fa notare che la procedura endoscopica in emergenza va eseguita in regime di Pronto Soccorso perché la stratificazione del rischio di morte/risanguinamento post-procedurale ha come punto cardine i rilievi endoscopici (come specificato al cap. 6) e quindi il corretto iter post-procedurale ed il livello di assistenza necessario è definibile solo dopo l endoscopia in urgenza. Il paziente instabile che necessiti di procedura endoscopica prima della stabilizzazione (secondo quanto espresso al par. 2.1) sarà gestito in accordo con l endoscopista ed il rianimatore che accompagnerà il paziente in sala di endoscopia. Dopo la procedura endoscopica il paziente rientrerà nella sala Gialla o Rossa da cui proveniva e sarà sottoposto ad immediata rivalutazione da parte dell internista/urgentista alla luce dei rilievi endoscopici. Il successivo percorso seguito dal paziente viene definito al cap.9 di questo documento. 3 In accordo con la DMPO, per assicurare la sicurezza del percorso in emergenza-urgenza al paziente trasferito, la apertura della cartella GIPSE viene assicurata a tutti i pazienti, sia che provengano da un PS, sia che provengano da un reparto di ricovero presso un altro Ospedale. Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 18 di 23

23 MATRICE DELLE RESPONSABILITA FIGURE PROFESSIONALI ATTIVITA Gruppo di lavoro UU.OO.CC. PS-BO e Gastro. Dir. Medico Pronto Soccorso Dir. Medico Endoscopista DMPO Direzione Sanitaria Rischio Clinico UOSD Formazione Formazione del personale R Informazione e Controllo R I I I I Stratificazione preendoscopica Contatto con Endoscopista Endoscopia Stratificazione postendoscopica Trattamento medico R C R R C C R R FIGURE PROFESSIONALI ATTIVITA Gruppo di lavoro UU.OO.CC. PS-BO e Gastro. Medici e Infermieri del PS e Gastroenterologia Dir./Resp. PS-BO e Gastroenterologia Referente Gruppo di Lavoro Dir. UOC PS-BO Rischio Clinico Elaborazione R Applicazione R Monitoraggio Attività R Revisione R Archiviazione documento R Diffusione documento R Pubblicazione documento R R=Responsabile dell azione, C = Coinvolto, I= Informato La UOC Rischio Clinico e Medicina Legale si occuperà della Pubblicazione del documento sul sito intranet aziendale. Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 19 di 23

24 VERIFICA E VALUTAZIONE DEL PROTOCOLLO La verifica della applicazione della Procedura e la sua revisione rimane a carico del gruppo di lavoro che ha steso il documento e sarà schedulata ciclicamente o straordinariamente in relazione ad eventuali cambiamenti della organizzazione del Pronto Soccorso e reparti afferenti. Indicatori/parametri di controllo Numero di endoscopia in urgenza per emorragia Adesione al Protocollo (numero di non-conformità ) Segnalazione di Eventi Avversi / Near Miss in relazione al numero di prestazioni eseguite Strumenti di controllo Registro informatico delle non-conformità Verifica del Protocollo Rivalutazione a 1 anno del Protocollo tramite Registro delle non-conformità/eventi avversi/near miss. Azioni correttive Audit clinici Incontri clinici di formazione e condivisione all interno della UOC PS-Breve Osservazione BIBLIOGRAFIA Ageno W, Buller HR, Falanga A et al. Managing reversal of direct oral anticoagulants in emergency situations. Anticoagulation Educational Task force White Paper. Thrombosis and Haemostasis /2016. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2012 Volume 75, No. 6: 1132 ss. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2014 Volume 80, No. 2: 221 ss. Barkun AN, Bardou M, Kuipers M, et al: International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 152: 101, Emergenze-Urgenze endoscopiche: percorsi integrati fra Pronto Soccorso ed Endoscopia Digestiva. Documento di consenso fra AIGO-SIED-SIGE-SIMEU Sezioni regionali Emilia Romagna 2010 Gralnek Ian M et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Endoscopy 2015; 47: a1 a46 Loren L. and Dennis M. J. Management of Patients With Ulcer Bleeding., Am J Gastroenterol 2012; 107: NICE National Institute for Health and Care Excellence. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. Clinical guideline Published: 13 June 2012, Last updated August 2016 Proposta di Percorso Clinico-Assistenziale in Emergenza del paziente con indicazione ad esame endoscopico gastroenterologico. MP Ruggieri, MG Graziani, 27 SETTEMBRE 2016 Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM, Management of Bleeding With Non Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents. Circulation. 2016;134: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. A national clinical guideline. SIGN Guideline n Emorragie Gastro-enteriche alte al DEA. Pag. 20 di 23

25 @ Contatto con GASTROENTEROLOGO +#.4 2= # 45 medica oi Pantoprazolo 4 fl in 500 cc SF a 25 ml/h 8 (varicose), <9 (importanti comorbidita) v.n. in assenza di farmaci.5 in terapia con Dicumarolici (no Dabigatran) Dabigatran NON-VARICOSA 4!! 4 $$ E;9 #! E9; ( E;93= ' E3= 2 E&=9(&=! E=&=9&= ( 9= 2! E=&=9&= 9=&= 2 ==1=< #8 <=1<< 9<= ( * F E==

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28 DELIBERAZIONE 181/CS 26 Mar N. DEL Si attesta che la deliberazione: è stata pubblicata sull Albo Pretorio on-line in data 26 Mar Mar è stata inviata al Collegio Sindacale in data: - data di esecutività: 26 Mar Deliberazione originale Composta di n. 29 fogli Esecutiva il, 26 Mar Il Dirigente ad interim della U.O.S.D. Affari Generali f.to (Dr.ssa Angela Antonietta Giuzio) Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (06)77051 Fax C.F. e P.IVA Cod.Attività L.R. Lazio , n.18 D.G.R. lazio , n.5163