La giusta misura diagnostica nel paziente oncologico

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Cesarina Viola
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1 SAVIGLIANO 10 GIUGNO 2011 La giusta misura diagnostica nel paziente oncologico Dr. P. La Ciura S.C. Cure Palliative ed Hospice ASL CN1 - Cuneo Buonsenso E' la capacità di ascoltare le argomentazioni degli altri alla ricerca di un punto di convergenza; di trovare in modo spontaneo ed immediato le concatenazioni tra le idee e le differenti forme di sapere acquisito nella vita. Appropriatezza un intervento (effettuato da un professionista sanita rio medi o e r ivolto all ind ividu o med io) i cui benefici attesi siano superiori (con un sufficiente margine) alle eventuali conseguenze negative escludendo cosiderazioni di ordine economico Brook RH. Editorial BMJ 1994 Interpretazione economica dell appropriatezza E inappropriato il sottoutilizzo (underuse) di interventi che comportino benefici in rapporto al Costo E inappropriato il sovrautilizzo (overuse) di interventi che non comportino benefici netti (in rapporto al costo) E inappropriato l utilizzo erroneo (misuse) di interventi che non comportino benefici WHO Regional Office for Europe. Appropriateness in health care services, 2000 Dimensioni dell appropriatezza Efficacia Efficienza Salvaguardia dei principi etici nell individuazione delle priorità Preferenze dell individuo, comunità e Società Valori dell individuo, comunità e Società WHO Regional Office for Europe. Appropriateness in health care services, 2000

Cure Palliative ed Hospice ASL CN1 - Cuneo Buonsenso E' la capacità di ascoltare le argomentazioni degli altri alla ricerca di un punto di convergenza; di trovare in modo spontaneo ed immediato le

2 Il paradigma dell EBM A ogni professionista è richiesto di operare secondo il seguente modello: 1. Formulazione del problema 2. Ricerca delle prove di efficacia 3. Valutazione critica delle prove 4. Applicazione delle prove nel processo decisionale Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence Based Medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, New York, percorsi di riflessione Screening Diagnosi Stadiazione La diagnostica, in ambito sanitario, è lo studio di una serie di rilevamenti eseguiti direttamente sull'ammalato, o su dati forniti da quest'ultimo, al fine di ricondurre lo stato morboso di cui il paziente è affetto ad una o più precise patologie. Follow-up Fase avanzata L esito del processo diagnostico si concretizza nella scelta del miglior trattamento possibile atto modificare positivamente l evento patologico Lo screening é il processo mediante il quale una malattia o una alterazione dell organismo non diagnosticata viene identificata mediante uno o più test, che possono essere applicati rapidamente e su larga scala. La procedura distingue gli individui apparentemente sani da quelli che possono avere la malattia. Lo screening consiste nell identificazione in via presuntiva di una malattia o di una condizione di rischio di malattia mediante applicazione di uno o più test che siano innocui, poco costosi, validi, di rapida e semplice esecuzione

Churchill Livingstone, New York, 1997 4 percorsi di riflessione Screening Diagnosi Stadiazione La diagnostica, in ambito sanitario, è lo studio di una serie di rilevamenti eseguiti direttamente

3 Principi dello screening raccomandati dalla World Health Organization 1968 La condizione patologica deve essere un problema importante di salute. Deve esistere una terapia per la condizione. Devono esistere strutture per la diagnosi e trattamento. Deve esistere uno stadio latente della malattia. Deve esistere un test o esame per accertare la patologia. Il test deve essere bene accetto dalla popolazione. La storia naturale della malattia dovrebbe essere adeguatamente compresa. Deve esistere un accordo sui protocolli terapeutici di terapia e su chi sottoporre a trattamento. Il costo totale della scoperta di un caso dovrebbe essere bilanciato economicamente in relazione alla spesa medica nel suo complesso. Il processo di rilevamento dei casi dovrebbe essere continuo, non semplicemente giusto un progetto "una volta e per tutti". Storia naturale del cancro della prostata Inizio del cancro Malattia Identificata dal PSA Lead Time Malattia Identificata clinicamente Sopravvivenza Morte causata dal cancro della prostata? Dosare il PSA? Aspettativa di vita <10 anni Non dosare il PSA Pz con LUTS Aspettativa di vita >10 anni Dosare il PSA previa esaustiva informazione sui pro e contro della valutazione del marker Familiarità CaP di 1 grado Pz senza LUTS No Familiarità CaP Dosare il PSA a giudizio del medico su elementi clinici, previa esaustiva informazione sui pro e contro della valutazione del marker Il termine follow-up indica un insieme di pratiche mediche e cliniche, che appartengono al dominio della prevenzione secondaria, e può essere organizzato in maniera sistematica (screening) o no (case finding)

Il test deve essere bene accetto dalla popolazione. La storia naturale della malattia dovrebbe essere adeguatamente compresa.

4 Il follow-up (in pazienti curati ma a rischio di recidiva, al fine di ottenere una anticipazione diagnostica): è una pratica clinica concettualmente assimilabile ad un programma di screening Le motivazioni (mediche e non mediche) per praticare il follow-up sono numerose: Oggi, i pazienti con BC,CRC, Melanoma, ecc. hanno delle buone chances di essere curati Stanno aumentando le proposte diagnostiche e curative post-chirurgiche con debito informativo Nel nuovo contesto del SSN, tutto questo implica consumo di risorse e costi in assenza di evidenze MA,... Il follow-up non è una pratica (medica) basata su prove di efficacia Attualmente è impossibile capire se - Stiamo sprecando risorse preziose - Stiamo sprecando opportunità di cura Servono (?) nuovi dati e nuove valutazioni per una migliore programmazione a livello individuale e sanitario COMUNQUE, almeno 4 possibili significati: Sorveglianza (più o meno intensiva) in pazienti che hanno ricevuto una terapia radicale (ma sono a rischio di recidiva) per ottenere una significativa anticipazione diagnostica Monitoraggio per raccogliere informazioni sugli esiti a mediolungo termine di interventi terapeutici con debito informativo (al fine di ottimizzare il management) Terapeutica, al fine di fornire informazioni e supporto psicologico al paziente Raccolta prospettica di dati al fine di aumentare le conoscenze (ricerca epidemiologico-osservazionale) Linee guida AIOM 2007

hanno delle buone chances di essere curati Stanno aumentando le proposte diagnostiche e curative post-chirurgiche con debito informativo Nel nuovo contesto del SSN, tutto questo implica consumo di

5 La fase avanzata Fase terminale Inefficacia delle terapie causali atte a prolungare la sopravvivenza Conferma clinico strumentale di progressione patologica Mediana di sopravvivenza attesa: < a 3 6 mesi Linee Guida Aiom 2007 INDAGARE DIAGNOSTICARE CURARE PROLUNGARE LA VITA Il problema sorge quando noi introduciamo in questo ambiente ospedaliero malati ai quali l abilità medica non serve più.e quindi competenza dello staff e necessità del malato si sposano male. Mount, 1978 INDAGARE DIAGNOSTICARE CURARE PROLUNGARE LA VITA Il problema sorge quando noi introduciamo in questo ambiente ospedaliero malati ai quali l abilità medica non serve più.e quindi competenza dello staff e necessità del malato si sposano male. Mount, 1978

abilità medica non serve più.e quindi competenza dello staff e necessità del malato si sposano male.

6 Hospital LA PROGNOSI per suo marito, abbiamo preferito la terapia meno invasiva Previsione su come evolverà una patologia nel tempo, a seguito di cura o in assenza di cure. Veramente avevo chiesto solo un bicchiere d acqua!! Nel caso dei tumori viene espressa come tempo di sopravvivenza dopo una cura causale (es. CH, CT, OT, RT). O 2 da Coco (modificato) PERCHÈ LA VALUTAZIONE PROGNOSTICA È IMPORTANTE? Per almeno due principali ragioni mediche: Decisione per gli interventi opportuni (modificazione prognostica) Decisione per attivare le Cure Palliative (accettazione prognostica) STRUMENTI DI VALUTAZIONE Stato funzionale Activities of Daily Living (attività di vita quotidiana) ADL lavarsi, vestirsi, alimentarsi, spostarsi etc) Karnofsky Performance Status ECOG Performance Status ( Easter Cooperative Oncology Group) Stato nutrizionale Perdita di più del 10 % del peso ideale negli ultimi 6 mesi Albumina sierica < 2,5 g/dl Misure strumentali di progressione di malattia Sintomi La fase avanzata Condizioni patologiche con aspettativa di vita minore di 6 mesi: Neoplasie metastatiche non sottoponibili a terapia causale Ascite neoplastica Versamento pleurico neoplastico La fase avanzata Condizioni patologiche con aspettativa di vita < di 3 mesi: Ipercalcemia ripetuta (eccetto per i tumori mammari e prostatici) Meningite carcinomatosa Versamento pericardico neoplastico Metastasi epatiche con ittero

O 2 da Coco (modificato) PERCHÈ LA VALUTAZIONE PROGNOSTICA È IMPORTANTE?

7 La fase avanzata Nei pazienti avanzati un P.S. secondo Karnofsky <50 è correlato ad una aspettativa di vita non superiore a 8 settimane Sintomi associati con breve aspettativa di vita (meno di 60 giorni): dispnea disfagia Perdita di peso Xerostomia Diminuzione delle capacità cognitive (MMSE <24) "Serve una mente davvero insolita per procedere all'analisi dell'ovvio" Alfred North Whitehead

associati con breve aspettativa di vita (meno di 60 giorni): dispnea disfagia Perdita di peso

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