Il progetto G.I. nella Area di Bologna

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1 Il progetto G.I. nella Area di Bologna Commissione Diabetologica di Bologna 1

2 Punto 1 Raggiungimento obiettivi 2006 sulla GI 2

3 Medici di assistenza primaria anno 2006 NUMERO MMG TOTALE ADERENTI NON ADERENTI Bologna Casalecchio Pianura Est Pianura Ovest Porretta S. Lazzaro Totale % 35% 3

4 Pazienti in Gestione Integrata Obiettivo 2006: 2,5% della popolazione, pari a pazienti Pazienti reclutati al : , pari all 1.8%, di cui maschi e femmine % di raggiungimento dell obiettivo 2006: 73% 4

5 Pazienti per età e sesso Totale Maschi Femmine Età media totale AUSL Dev.Standard Distretto di Bologna Distretto di Casalecchio di Reno Distretto Pianura Est Distretto Pianura Ovest Distretto di Porretta Terme Distretto di S.Lazzaro di Savena

6 Pazienti in G.I. per Distretto Distretto al 31/12/2005 al 31/12/2006 Differenza % 2005/006 BOLOGNA ,1 PIANURA EST ,1 PIAN. OVEST ,4 CASALECCHIO ,3 S. LAZZARO ,1 PORRETTA ,4 TOTALE AUSL ,1 6

7 Accessi medi per pz c/o MMG N medio accessi 2006 Totale AUSL 2.81 Totale accessi Totale pazienti Distretto di Bologna 2.9 Distretto di Casalecchio di Reno 2.4 Distretto Pianura Est 2.7 Distretto Pianura Ovest 2.8 Distretto di Porretta Terme 2.9 Distretto di S.Lazzaro di Savena 2.7 7

8 Esenzioni per diabete ESENZIONI per i pazienti in carico al N % Pz. esenti Pz. non esenti Dettaglio NON-esenti N % Distretto di Bologna Distretto di Casalecchio di Reno Distretto Pianura Est Distretto Pianura Ovest Distretto di Porretta Terme Distretto di S.Lazzaro di Savena

9 AZIENDA OSPEDALIERO- UNIVERSITARIA POLICLINICO S. ORSOLA-MALPIGHI BOLOGNA Ente Linee operative Diabete mellito tipo 1 e 2 insulino- trattato, complicato, instabile Diabete tipo 2 in Gestione Integrata Diabete e Gravidanza Piede Diabetico Terapia con Microinfusori Altre Funzioni Attività di consulenza interna ed esterna al Policlinico con reperibilità diurna per urgenze Attività di guardia inter-divisionale Attività prelievi per esterni Attività di Laboratorio Unità Operativa UNITÀ OPERATIVA DI DIABETOLOGIA Tipologia Attività di Degenza Attività Ambulatoriale 6 giorni/settimana Attività di Consulenza interna ed esterna 6 Medici 1 Coordinatrice (condivisa) 1 Assistente Sanitaria 4 Infermiere Professionali 1 Operatrice tecnica 1 dietista 1 Personale Amministrativo Percorsi terapeutici Personale Gestione Piede Diabetico Gestione Gravidanza diabetica Gestione pazienti con Microinfusori Gestione Trapiantati Diabetici Gestione dei Diabetici nel pre-post operatorio Collaborazioni con altre Unità Operative Oculistica Nefrologia Chirurgia Vascolare Ortopedia Radiologia Interventistica Chirurgia Trapianti Ostetricia e Ginecologia Laboratorio centralizzato (esami ematochimici)

10 Ente U.O. Tipologia Personale Az. Ospedaliero- Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola- Malpighi U.O. DI MALATTIE DEL METABOLISMO Apertura 5 giorni/settimana (lunedì venerdì) Ambulatoriale 4 medici 3 IP 4 dietiste 1 psicologa (impegno per DM 33%) Linee operative Diabete mellito S. Metabolica Obesità Dislipidemie Disturbi del comportamento alimentare dell adulto associati all obesità Epatopatie metaboliche (epatopatia steatosica non alcolica) Funzioni svolte autonomamente dalla U.O. Prelievi ematici Test funzionali metabolici Valutazione dispendio energetico (calorimetria indiretta) Valutazione fitness cardio-respiratoria (misurazione VO2 max) Percorsi terapeutici di interesse diabetologico Intervento nutrizionale elementare Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 1 e 2 (tecniche di counting di calorie, grassi, carboidrati) Terapia Cognitivo Comportamentale di Obesità e S. Metabolica Diagnostica e Terapia dei Disturbi del Comportamento Alimentare correlati all Obesità Collaborazione con altre UU.OO. per la valutazione delle complicanze Laboratorio centralizzato (esami ematochimici) Amb. Cardiologia Medicina Interna Zoli (ECG e visite) Clinica Oculistica (Valutazione Oculistica)

11 Ente U.O. Tipologia Personale (s.diabetologico) AUSL Bologna Ospedale Maggiore Dipartimento Medico U.O. di ENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO Degenza ordinaria Consulenze DH (5 gg./sett. h. 8-16) DS (5 gg./sett. h. 8-16) 4 medici dedicati 3 IP Ambulatoriale (5gg./sett. h.8-13) Linee operative (settore diabetologico) Diabete tipo 1 Diabete tipo 2 complicato Diabete tipo 2 in Gestione integrata Cardiopatie e diabete Gravidanza e diabete Piede diabetico Malattie Rare (Poliendocrinopatie) Centro di Riferimento Regionale Funzioni svolte autonomamente dalla U.O. Assistenza in regime di degenza Prelievi ematici (DH-DS) Test funzionali Terapia educazionale paziente e famiglia Consulenza clinica ed educazionale per pazienti in degenza ordinaria Percorsi terapeutici di interesse diabetologico Trattamento emergenze metaboliche Trattamento diabetico complicato Diagnosi e trattamento lesioni piede diabetico Gestione diabete in gravidanza (pregestazionale e gestazionale) Prevenzione secondaria diabetico con cardiopatia ischemica e/o dilatativa Gestione del diabetico tipo 1 Collaborazione con altre UU.OO. per la valutazione delle complicanze Laboratorio (esami ematochimici) U.O. Oculistica (diagnostica e terapia) U.O. Ginecologia e Ostetrica (gravide diabetiche) U.O. Dietologia (compilazione diete e interventi educativi di gruppo) U.O. Ortopedia (lesioni del piede) U.O. Chirurgia Vascolare, Angiologia, Cardiologia e Neurologia (mediante percorsi facilitati di DS)

12 Strutture diabetologiche AUSL BO Distretti extra urbani Ente Struttura/Centro Attività Medici coinvolti C o dedicati D specialisti S internisti I AUSL Unità Operativa Medicina Interna 3 (C I) (Dott. G. Bregagni) Ambulatorio Creavalcore AUSL Unità Operativa Medicina Inrterna 1 (D-S) (Dott. Napoli) S.S.Diabetologia Ambulatorio Castiglione AUSL Unità Operativa Medicina Interna 1 (D-I) AUSL (Dott. Nardi) Unità Operativa Medicina Interna (Dott. Cuppini) Unità Medici/h.sett. Unità I.P./h.sett Unità dietiste/h.sett. Ambulatorio S.Giovanni 1 / 8 h. 1 / 8 h. 0 (consulenza) 1 / 13 h 1 / 8 h. 1 Ambulatorio Porretta 1/ 14 h 0 1 Ambulatorio Vergato 1/ 14 h / 5 h 1 1 Ambulatorio Casalecchio 1/14 h 0 0 (consulenza) Ambulatorio Bazzano 1/24 h. 0 0 (consulenza) Ambulatorio Budrio Ambulatorio 2 (C-I) 1/ 12 h 1 / 12 h. 1 Castenaso? AUSL Unità Operativa Medicina Interna Ambulatorio Bentivoglio 2 (C S) 1/ 16 h. 1 / 16 h. 1 (Dott. Ventrucci) Ambualtorio S. Pietro in Casale 1/ 6 h. 1 / 6 h. 0 AUSL Unità Operativa Medicina Interna Ambulatorio Pianoro 1 1 / 4 h. 0 0 (Dott. G.Canè) Ambulatorio Loiano 1 1 /4 h.?? Distretto San.Lazzaro Ambulatorio S.Lazzaro 1 (D-S) 1/ 8 h. 0 1 Ambulatorio Ozzano 1 (D-S) 1 / 2 h. 0 1 Legenda: per attività si intendono le diverse attività effettuate (DH/DS) e gli ambulatori dedicati a specifiche tipologie di pazienti Per ore settimanali si intendono le ore dedicate a quella attività per ogni unità professionale Per le dietiste 0 indica l'assenza di una dietista dedicata (copresenza ambulatoriale) 12

13 Punto 2 Il progetto di dismissione 13

14 Percorso CS-paziente-MMG-Azienda USL SD dismissione Paziente Valutazione dei criteri di eleggibilità del Paziente Informazione al Paziente del percorso di GI con modulo informativo Lettera al Curante riportante dati clinico-strumentali del Paziente e terapia in atto, modalità del follow-up e modalità di accesso programmato e urgente al CS Comunicazione periodica nominativa della dismissione del Paziente dal CS per l avvio alla GI 14

15 Criteri di eleggibilità Paziente diabetico per GI Diabete tipo 2 In terapia dietetica o ipoglicemizzante orale Buon compenso metabolico Assenza di complicanze o complicanze lievi Si applicano a: - Paziente seguito in precedenza solo dai CS - Paziente di nuova diagnosi identificato dal MMG - Paziente precedentemente seguito dal MMG 15

16 Comorbilità e Condizioni che escludono l ammissione alla Gestione Integrata Gravidanza Esclusione temporanea Trattamenti steroidei temporanei Esclusione definitiva Gravi epatopatie e Nefropatie croniche Trattamenti steroidei cronici Interventi chirurgici (periodo preparatorio e post operatorio) Malattie acute intercorrenti Pazienti sottoposti a trapianto d organo Scompenso cardiaco classe NYHA 3 e 4 16

17 Lettera del CS al MMG per l inserimento del Diabetico nella Gestione Integrata Intestazione CS

18 Punto 3 Criteri di ammissione alla GI 18

19 Criteri per l ammissione dei Diabetici alla Gestione Integrata Pazienti diabetici di tipo 2 non insulino-trattati con HbA1c < 7,5% in assenza di ipoglicemie metabolicamente stabili esenti da complicanze o con complicanze micromacrovascolari lievi e stabilizzate 19

20 Punto 4 Criteri per definire la gravità delle complicanze 20

21 Complicanze lievi Complicanze Retinopatia Nefropatia Neuropatia Cardiopatia ischemica Grado lieve Presenza di rari microaneurismi e/o microemorragie Microalbuminuria sulle prime urine del mattino (escrezione di albumina 20 µg/ml e 200 µg/ml ). Creatinina e GFR nei limiti Sintomi neuropatici lievi e stabilizzati (parestesie lievi e transitorie degli arti inferiori) Cardiopatia ischemica in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico Vasculopatia periferica Vasculopatia cerebrale Claudicatio intermittens in assenza di lesioni trofiche o ulcere, clinicamente stabile Vasculopatia cerebrale in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico

22 Complicanze medio - severe Complicanze Retinopatia Nefropatia Neuropatia Cardiopatia ischemica Vasculopatia periferica Vasculopatia cerebrale Grado medio-severo Microaneurismi e/o microemorragie numerose e/o maculari, essudati e/o IRMA e/o edema maculare e/o aree ischemiche e/o proliferazione di neovasi Macro-albuminuria (>200 µg/ml), elevazione della creatinina e riduzione del GFR (formula di COCKCROFT e GAULT) Sintomi neuropatici medio-severi con parestesie dolorose, deficit sensitivi-motori, disautonomia Cardiopatia ischemica all esordio clinico o cardiopatia clinicamente instabile Claudicatio intermittens all esordio clinico o in evoluzione e/o con dolore a riposo e/o con lesioni trofiche o ulcere ischemiche Vasculopatia cerebrale al primo riscontro o già nota e clinicamente instabile

23 Punto 5 Percorso del paziente in GI 23

24 Modulo di adesione Adesione informata al percorso integrato del diabete mellito Io sottoscritto, avendo ricevuto dal dr. le informazioni ed il materiale illustrativo relativi alla gestione integrata del Diabete mellito nella Regione Emilia-Romagna, (circolare regionale n. 14/2003), accetto non accetto di aderire a questo percorso per la cura della mia malattia Data Firma del Paziente Firma del Medico N.B. una copia del modello sottoscritto va consegnata al paziente 24

25 Modulo informativo paziente (1) LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO Sintesi per i pazienti Linee Guida della Regione Emilia Romagna (circ. reg. n. 14/2003) La Gestione Integrata è una partecipazione congiunta dello Specialista e del Medico di Medicina Generale (MMG) in un programma stabilito d assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio d informazioni,che vanno oltre la normale routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso informato del paziente. L assistenza integrata al paziente diabetico prevede l apporto di un ampio numero di figure assistenziali e, per questo motivo, è strategico il lavoro interdisciplinare in team. La componente più importante del team è proprio il paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole della malattia e di sottoporre la propria condizione clinica ad un monitoraggio continuo. Per il paziente diabetico tipo 2, il modello di gestione integrata attualmente ritenuto più idoneo è il seguente: 1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al Centro Diabetologico per la valutazione complessiva, l impostazione terapeutica e l educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un controllo clinico periodico per tutta la vita. 2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra Medico di Famiglia e Centro Diabetologico. 3. Il paziente si sottopone a visita presso il Centro Diabetologico: - con le scadenze concordate con il Medico di Famiglia, (generalmente una volta ogni 1 2 anni, a seconda dell età e della situazione clinica, per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze), oppure - in qualsiasi momento si presentino nuovi problemi clinici. 25

26 Modulo informativo paziente (2) TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL DIABETE MELLITO È necessario seguire una alimentazione equilibrata: povera di grassi, sale e zuccheri, ma ricca di fibre (come legumi, frutta e verdura), cereali integrali e pesce (ricco in grassi Omega-3 che fanno bene alla salute) e fare regolarmente attività fisica. Quando però la dieta e l esercizio fisico da soli non bastano, allora il medico ti prescriverà farmaci se ne hai bisogno. Sarà molto importante rispettare gli orari e le modalità di assunzione indicate dal medico. 10 regole per curare il diabete e prevenire le malattie cardiovascolari Una corretta alimentazione e l attività fisica svolta con regolarità riducono la glicemia e migliorano anche altri fattori di rischio cardiovascolare come ipertensione arteriosa, colesterolo e trigliceridi elevati, obesità. Il fumo, oltre a favorire le malattie polmonari, è un importante fattore di rischio per quelle cardiovascolari.. Obiettivo da raggiungere 1. Nei soggetti in sovrappeso: raggiungere e mantenere un valore di peso ottimale o almeno una riduzione di 5-10 Kg rispetto al peso iniziale 2. Ridurre i grassi saturi animali e il colesterolo alimentare 3. Preferire i grassi di condimento insaturi, specie i monoinsaturi Come fare Il calo di peso deve essere ottenuto attraverso una riduzione di calorie al giorno rispetto alla dieta abituale; tale differenza calorica può essere ottenuta sia diminuendo le calorie della dieta che aumentando l attività fisica - Limitare il consumo di grassi o alimenti di origine animale (es. burro, uova, formaggio, carni grasse, insaccati, salumi) - Scegliere olii di origine vegetale, soprattutto l olio extravergine di oliva (ne basta poco). 26

27 Modulo informativo paziente (3) Obiettivo da raggiungere 4. Aumentare il consumo di fibre (legumi, verdura, frutta) e cereali non raffinati 5. Aumentare il consumo di pesce (ricco in grassi buoni per la salute) 6. Moderare il consumo di alcool 7. Moderare il consumo di sale 8 Ridurre al minimo i cibi fritti Come fare - 3 porzioni di legumi a settimana consumati da soli come zuppa o contorno oppure come primo piatto con la pasta (lenticchie, fagioli, ceci, piselli) - verdura in abbondanza (almeno 300 grammi al giorno) grammi di frutta al giorno al netto dagli scarti - preferire il pane integrale senza aggiunta di grassi (senza aumentarne la quantità) - almeno 2-3 porzioni di pesce a settimana (soprattutto il pesce azzurro: alici, cefalo, sgombro, pesce spada, ecc.) - al massimo 2 bicchieri da vino (quelli piccoli!) al giorno, salvo controindicazioni specifiche - evitare il digestivo dopo il pasto perché è un superalcolico - Limitare l aggiunta di sale agli alimenti, l uso di alimenti conservati e il dado da brodo - Insaporire i piatti utilizzando di più le spezie e tutti gli aromi (peperoncino piccante, salsa di soia o di sesamo, aceto, limone, ecc) - è preferibile cuocere i cibi a vapore, bolliti, alla griglia, al forno, al cartoccio 9. Attività fisica quotidiana - camminare a passo svelto (almeno 30 minuti ogni giorno) - praticare sport di intensità moderata (camminata sportiva, corsa, nuoto, bicicletta) - limitare l attività sedentaria (per esempio il tempo passato davanti alla TV o al PC) 10. Abolire il fumo Se non ci si riesce da soli ci si può rivolgere ai Centri anti Fumo in funzione in molte ASL 27

28 Modulo informativo paziente (4) La programmazione degli esami e delle visite periodiche, cioè del follow-up del paziente diabetico, è un elemento fondamentale per migliorare il controllo del diabete e per facilitare l adesione dei pazienti ai suggerimenti comportamentali e terapeutici. Monitoraggio del diabetico stabile da parte del Medico di Famiglia: A) ogni 3 mesi - Glicemia a digiuno - Glicosuria su urine delle 24 ore - Peso corporeo con calcolo del BMI - Pressione arteriosa B) ogni 6 mesi: - HbA1c (determinata con metodica HPLC) - Microalbuminuria su campione prime urine del mattino - Visita medica generale orientata alla malattia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi) con misurazione della circonferenza vita C) ogni 1-2 anni (a seconda dell età, delle complicanze e del compenso metabolico): - Creatinina - Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli obiettivi terapeutici) - Uricemia - Transaminasi - Elettrocardiogramma a riposo - Esame del fondo dell occhio - Visita presso il Centro Diabetologico 28

29 Protocollo di assistenza integrata Monitoraggio clinico-metabolico MMG Invio al MMG con referto CS sì Presa in carico definitiva CS no Il Pz. rientra nei criteri di eligibilità per l assistenza integrata? Controllo stabile e complicanze assenti/lievi Presa in carico temporanea c/o CS sì no sì Invio al CS per visita programmata (ogni 1-2 anni) MMG no Invio al CS per visita non programmata MMG Il Pz. rientra nei criteri di eligibilità per l assistenza integrata? 29

30 Esami di laboratorio di follow-up Ogni 3 mesi Glicemia a digiuno Glicosuria su urine delle 24 ore Pressione arteriosa Peso corporeo Ogni 6 mesi HbA1c Microalbuminuria (su urine del primo mattino) Visita medica orientata alla patologia diabetica Ogni anno Creatininemia Uricemia Colesterolo tot. HDL-C, LDL-C, trigliceridi, GOT, GPT 30

31 Esami strumentali e visite di follow-up ECG Esame oftalmoscopico Visita presso CS Ogni 2 anni In assenza di: Precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemica Altri fattori di rischio CV In assenza di retinopatia diabetica al precedente controllo In presenza di: Precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemica Altri fattori maggiori di rischio CV In presenza di retinopatia diabetica lieve-moderata Età < 70 aa. o Ogni anno Età > 70 aa. con situazione di compenso metabolico non ottimizzato HbA1c > 7% La presente tabella riporta il protocollo diagnostico minimo per i pazienti con diabete mellito tipo 2. Quando vi siano segni o sintomi di una complicanza d organo o ne sia accertata la presenza il percorso diagnostico terapeutico da seguire è quello relativo alla complicanza d organo presente o sospetta.

32 Modalità di prenotazione Esami e controlli trimestrali Esami strumentali e di laboratorio Visita periodica CS Visita non programmata non urgente Visita urgente 24 ore Visita urgente 7 giorni Gestiti direttamente su appuntamento dal MMG Prenotabili CUP con richiesta MMG Prenotabile CUP con richiesta MMG visita diabetologica progetto diabete Prenotabile CUP con richiesta MMG visita diabetologica progetto diabete Invio diretto CS con richiesta urgente U Prenotabile CUP con richiesta MMG visita diabetologica urgenza B 32

33 Punto 6 I percorsi integrati 33

34 Le emergenze EMERGENZA ASSOLUTA (INVIARE PER IL RICOVERO IN OSPEDALE) in caso di: Chetoacidosi: glicemia > presenza di chetoni nelle urine + segni clinici di acidosi (alito acetonico, vomito, dolori addominali, polipnea) e/o disidratazione e/o compromissione del sensorio Iperosmolarità non chetosica: iperglicemia severa (>400 mg/dl), disidratazione, compromissione del sensorio Ipoglicemia grave con neuroglicopenia: glicemia < 50 mg/dl senza risoluzione dopo trattamento Grave ed estesa lesione trofica del piede 34

35 Le urgenze URGENZA 24 ore ( invio urgente al CS) scompenso acuto (glicemia > 250 mg/dl con chetonuria in assenza di segni clinici di acidosi e/o disidratazione e/o compromissione del sensorio) URGENZA DIFFERITA (7 giorni) Glicemia > 250 mg/dl ma non chetonuria, disidratazione o compromissione del sensorio Chetonuria persistente HbA1c > 11% in assenza di segni di scompenso acuto Ripetute ipoglicemie senza sintomi d allarme 35

36 Le consulenze VISITA DIABETOLOGICA Inadeguato compenso metabolico ( HbA1c > 8,5%) Frequenti episodi di ipoglicemia non severa Complicanze neurologiche, renali, oculari in rapida evoluzione Complicanze macrovascolari in evoluzione Piede diabetico (comparsa di ulcerazioni non infette) VISITA PROGETTO DIABETE Diabete di nuova diagnosi Valutazione periodica per i Pazienti in GI Valutazione del compenso metabolico Valutazione dello stato delle complicanze Valutazione appropriatezza della terapia

37 Punto 7 Criteri per la presa in carico del Paziente da parte del Centro Specialistico 37

38 Tipologia pazienti in gestione continuativa diretta presso i CS Diabetici tipo 1 Diabetici con LADA (Diabete autoimmune dell adulto) Diabetici tipo 2 insulino-trattati Diabetici tipo 2 con complicanze croniche di grado medio-severo Diabetici con complicanze metaboliche acute Diabetici in trattamento con microinfusori Diabetiche in gravidanza (con diabete pregestazionale o gestazionale) 38

39 Criteri per sospensione del paziente dalla GI e presa in carico diretta da parte del CS Passaggio a terapia insulinica (associata o meno a terapia orale) Evoluzione delle complicanze croniche 39

40 Criteri per presa in carico temporanea del paziente in GI da parte del CS Presenza di scompenso metabolico Trattamenti farmacologici che possono alterare il compenso metabolico (es. steroidi) Previsione e gestione di una gravidanza Preparazione (e gestione) ad interventi di chirurgia maggiore Dopo eventi cardiovascolari acuti (6 mesi-1 anno) 40

41 Punto 8 Strumenti di comunicazione 41

42 Strumenti di Comunicazione tra Medico di Medicina Generale e Centro Specialistico Libretto Sanitario per la Gestione Integrata del Diabete Mellito nella Provincia di Bologna Lettera/referto del CS al MMG per l inserimento del Diabetico nella Gestione Integrata con indicazioni per il Follow-up Numero telefonico del Centro Specialistico dedicato a comunicazioni dirette fra MMG e Specialista 42

43 Libretto Sanitario per la Gestione Integrata del Diabete Mellito nella Provincia di Bologna 43

44 Lettera del CS al MMG per l inserimento del Diabetico nella Gestione Integrata con indicazioni per il Follow-up Intestazione CS 44

45 Caratteristiche del Referto Diagnosi Giudizio sul compenso Dati antropometrici (BMI, circonferenza vita) Esami di laboratorio/strumentali recenti Giudizio sulle complicanze Terapia in corso Eventuali Conclusioni 45

46 Numero Telefonico del Centro Specialistico dedicato a comunicazioni dirette fra MMG e Specialista Il medico di Medicina Generale dispone del numero telefonico del Centro Specialistico Diabetologico che può comporre in determinate fasce orarie e giorni della settimana per comunicazioni, dubbi o suggerimenti diagnostico-terapeutici. 46

47 Punto 9 Dati di ritorno 47

48 Raccolta dati DCP Fonte dati Contenuto Formato dati Modalità estrazione Caratteristiche / criticità Database dedicato al Progetto Inserimento dati presso i Distretti Anagrafica pz Anagrafica medico Articolazione NCP Date accessi Access Possono essere estratti dai nei principali formati D-base Collegamento diretto con anagrafe sanitaria e anagrafe regionale MMG (aggiornamento in tempo reale) Controlli di congruità (su date accessi ) Possibile link con altri data base (esenzioni, ricoveri, specialistica..) 48

49 Raccolta dati CS Diabetologia S. Orsola Fonte dati Contenuto Formato dati Modalità estrazione Caratteristiche / criticità Database Ambulatorio Diabetologia Anagrafica pz Date accessi Tipo di assistenza (Progetto diabete, attività ordinaria, prime visite, controlli) Excel Files estratti a partire dai dati forniti dal PDA dell Azienda Ospedaliera I pazienti sono identificati in modo univoco tramite il codice fiscale Possibile link con il database del DCP 49

50 Raccolta dati CS Malattie del Metabolismo S.O. Fonte dati Contenuto Formato dati Modalità estrazione Caratteristiche/ criticità Database Ambulatorio Diabetologia Anagrafica pz Date accessi Excel Produzione di files excel,.txt o di altro formato conseguente alla interrogazion e del sistema secondo parametri scelti dall utente L univocità del paziente non si basa sul codice fiscale o su altra chiave standard Mancanza di standardizzazione del data-entry Necessaria ricomposizione tabelle per renderle omogenee con altri data base 50

51 Raccolta dati CS Endocrinologia O. Maggiore Fonte dati Contenuto Formato dati Modalità estrazione Caratteristiche/ criticità Database Ambulatorio Diabetologia Anagrafica pz.txt Produzione di files.txt o di altro formato conseguente all interrogazion e del sistema secondo parametri scelti dall utente L univocità del pz non si basa sul codice fiscale o su altre chiave standard Mancata standardizzazione del data-entry Necessaria ricomposizione tabelle per renderle omogenee con altri database 51

52 Punto 10 Percorso per il nuovo paziente diabetico 52

53 Accesso al Percorso di Assistenza Integrata 1 Diabete di prima diagnosi Valutazione clinica iniziale MMG Il diabete è in buon controllo? sì Counseling Impostazione terapia (LG clinicoorganizzative Reg. Emilia Romagna 2003) Completamento esami clinico-laboratoristici Invio al CS con esito degli esami entro 12 mesi no Counseling Impostazione terapia iniziale (LG clinico-organizzative Reg. Emilia Romagna 2003) Invio al CS con modalità programmata o urgente Invio al CS MMG

54 Accesso al Percorso di Assistenza Integrata 2 Inquadramento diagnostico CS Tipo di diabete e grado di controllo Tipo 1 Tipo 2 in cattivo compenso/complicato Tipo 2 in buon compenso Follow up c/o CS Presa in carico temporanea c/o CS Protocollo di assistenza integrata

55 Punto 11 Ruolo personale infermieristico 55

56 Personale Infermieristico (PI) e Dietista (D) dei CS nella Gestione Integrata del DM2 Funzioni del PI nella gestione del Pz. Diabetico: Accoglienza Informazione all utenza Prelievi Educazione (autocontrollo e terapia insulinica Funzioni del D nella gestione del Pz. Diabetico : Valutazione nutrizionale individuale Confezione di programmi nutrizionali individuali Conduzione di gruppi di Educazione Terapeutica Insegnamento di tecniche di Counting (calorie, lipidi, carboidrati) Non sono state chiaramente definite funzioni peculiari del PI e dei D dei CS nel Programma di Gestione Integrata 56

57 Personale Infermieristico e Dietista nell ambulatorio del Medico di MG L esperienza del CMG di Granarolo 5 Medici di Medicina Generale (1 dei quali supervisore del Progetto Diabete) 6000 pazienti 200 diabetici in Gestione Integrata 1 Infermiere Professionale ASL 1 Dietista ASL (dal 2005) 57

58 L Infermiere nella Gestione Integrata Rilevazione peso e P.A. (ogni 3 mesi) Rilevazione circonferenza addome (ogni 6 mesi) Rilevazione glicemia postprandiale Educazione sanitaria sul problema diabete 58

59 La Dietista nella Gestione Integrata Effettuazione Indagine alimentare Compilazione schema dietetico su indicazione del medico Educazione alimentare 59

60 Il MMG nella Gestione Integrata Valutazione situazione clinica generale Valutazione adesione alla dieta Valutazione adesione alla terapia farmacologica Eventuali variazioni terapeutiche Inserimento dati nel programma informatizzato 60