Diabete di tipo 2 in medicina generale

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1 Diabete di tipo 2 in medicina generale dalla gestione integrata al disease management della sindrome metabolica Dott. Donato Zocchi MMG

2 La Gestione Integrata del Diabete e la Medicina basata sulle prove di efficacia

3 La differenziazione professionale-organizzativa Oggi: Sistema assistenziale di tipo settoriale-specialistico con soggetti erogatori specializzati nel fornire assistenza per diversi gradi di complessità clinico-assistenziale. differenziazione professionale: la rapida evoluzione delle conoscenze mediche e l elevato grado di innovazione tecnologica hanno reso di fatto necessario un processo di specializzazione delle professionalità sempre più spinto. differenziazione organizzativa: le stesse ragioni possono essere considerate alla base di un certo grado di differenziazione delle strutture in relazione alla complessità e tipologia della casistica trattata.

4 I possibili problemi Un certo grado di differenziazione favorisce l efficienza tramite l ottimizzazione tecnico-funzionale, ma produce diversità e frammentazione. problema del coordinamento tra operatori, teso a produrre un azione diagnostico-terapeutica coerente ed efficace nell interesse esclusivo della salute del paziente. La scarsa integrazione, soprattutto informativa, e lo scarso coordinamento delle risorse può essere causa di aumento delle prestazioni specialistiche, dei ricoveri inappropriati, di allungamento delle liste d attesa a carico dei livelli di assistenza più elevati, ecc.

5 Il ruolo del paziente La pratica medica moderna è strutturata secondo una gerarchia che vede il medico al vertice della scala con il paziente al livello più basso: l atteggiamento atteso dal paziente, una volta segnalato al proprio medico lo stato di malessere, è quello di consegnarsi a lui e di seguire attentamente le sue indicazioni. Queste forme di passività ed elusione delle proprie responsabilità, che riflettono l atteggiamento di molti pazienti, sono tra le cause del fallimento di molti programmi di prevenzione e di promozione della salute. Esigenza di nuove forme di responsabilizzazione e di coinvolgimento attivo nel processo di cura perché l assistito ed i suoi familiari possano acquisire gli strumenti per autogestirsi e collaborare con il proprio medico (patient empowerment).

6 Nuovi modelli assistenziali La necessità di recuperare spazi di integrazione e coordinamento nella gestione delle cure e di introdurre sistemi di partecipazione attiva del paziente al processo di cura, preservando al tempo stesso la specializzazione delle risorse professionali e la sostenibilità economica ha visto nascere nuovi modelli assistenziali che, con un termine molto generale, possiamo definire di gestione integrata.

7 La gestione integrata Questi approcci sono accomunati dal fatto di essere sistemi organizzati, integrati, proattivi, orientati alla popolazione, che pongono al centro dell intero sistema un paziente informato/educato a giocare un ruolo attivo nella gestione della patologia da cui è affetto. L enfasi è, dunque, sulla continuità assistenziale attraverso una maggiore integrazione e coordinamento tra i livelli di assistenza ed un coinvolgimento attivo del paziente nel percorso di cura.

8 Chronic Care Model Comunità Risorse e strategie Sistema sanitario Organizzazione dell assistenza Supporto all autogestione Supporto alle decisioni Progetto organizzativo Sistema informativo Persona informata attiva Interazioni utili Team preparato proattivo Miglioramento degli esiti

9 Disease Management Gestione della malattia Organizzata, Proattiva, di Popolazione, Integrata Riguarda Sistemi sanitari Erogatori di servizi Pazienti, popolazioni Gestione del singolo caso Pazienti, popolazioni Conoscenze Sistemi sanitari Strutture Processi Risorse Erogatori di servizi Conoscenze Attitudini Comportamenti Comportamenti: dieta pressione art. Esito intermedio Esito finale Mediatori psicosociali

10 Gli elementi fondamentali di un Sistema di Gestione Integrata Linee guida diagnostico-terapeutiche e organizzative condivise Modelli cooperativi che coinvolgano gruppi multidisciplinari e multiprofessionali di operatori sanitari. Supporto formativo ai pazienti per l autogestione della patologia (patient empowerment) Sistemi informativi idonei per i processi di identificazione della popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per svolgere una funzione proattiva di richiamo dei pazienti all interno del processo, per condividere, efficacemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione dei pazienti. La formazione continua per gli operatori preposti alla gestione del percorso

11 La Medicina basata sulle prove di efficacia Sulla base di quali conoscenze scientifiche vengono definite le Linee Guida?

12 EBM: La Medicina basata sulle prove di efficacia Il deliberato, esplicito e accurato uso delle migliori prove di efficacia disponibili per prendere decisioni relative all assistenza del singolo paziente. La pratica dell EBM richiede la integrazione dell esperienza clinica del singolo medico, con le migliori prove d efficacia disponibili derivate dalla ricerca sistematica, con il sistema dei valori del singolo paziente e con le circostanze della sua malattia. Evidence Based Medicine : Come praticare e insegnare la medicina basata sulle prove di efficacia S.E. Straus, W. S. Richardson, P. Glasziou, R. B. Haynes (Pensiero Scientifico Editore)

13 Il ruolo delle Revisioni Sistematiche La quantità delle informazioni derivanti dalla letteratura scientifica sta costantemente crescendo Molti tipi di informazioni sono necessari nei processi decisionali In Sanità è importante che i decisori siano in grado di utilizzare l evidenza epidemiologica Il giudizio è raramente basato sui risultati di un solo studio

14 Il Passato progetto sperimentale di gestione integrata del paziente diabetico con 37 MMG coinvolti 2000 allargamento del progetto per aumentare la copertura assistenziale dei diabetici di tipo 2 applicando una linea guida comune sia per i pazienti i cui MMG aderivano sia i pazienti dei non aderenti

15 Il Presente Linee guida clinico-organizzative per il management del diabete mellito finalizzate a fornire criteri clinici e organizzativi per rendere omogeneo sul territorio regionale l approccio clinico-assistenziale e terapeutico al paziente diabetico e per monitorare la qualità dell assistenza secondo le strategie individuate per prevenzione diagnosi trattamento e follow-up e per integrazione professionale tra CD e MMG

16 Il Futuro Stratificazione della popolazione per poter meglio personalizzare i processi assistenziali Individuare indicatori di risultato utili a valutare gli interventi messi in atto La sindrome metabolica!!

17 Perché è importante che Il MMG effettui un regolare follow-up del Paziente con DM?

18 Il diabete è una malattia sociale per la sua elevata incidenza e prevalenza Principale causa di cecità in età lavorativa di insufficienza renale di amputazioni degli arti inferiori di alto rischio CV

19 Perché è utile la gestione integrata di tali pazienti?

20 Assistenza Integrata una partecipazione congiunta dello specialista e del MMG in un programma stabilito d assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio di informazioni, che vanno oltre la comune routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso informato del paziente.

21 Necessità di una gestione integrata in diabetologia aumento della prevalenza del diabete tipo 2 necessità di razionalizzare al meglio le risorse disponibili evoluzione, sempre più specialistica, della S.D. recupero di professionalità e motivazione del MMG

22 È strategico il lavoro interdisciplinare in TEAM Il paziente è la componente più importante del team Maggior compliance del paziente attraverso la programmazione delle visite e il richiamo periodico Programmazione di attività educativo-formative Adesione dei pazienti ad un percorso assistenziale

23 Obiettivi del piano di riorganizzazione dell assistenza ai pazienti diabetici estendere la copertura assistenziale ai pazienti diabetici qualificare l assistenza erogata dai Servizi per i pazienti insulino trattati e complicati migliorare l assistenza ai pazienti di tipo 2 non complicati attraverso l offerta di un monitoraggio attivo da parte del MMG in stretta collaborazione con i Servizi ottimizzare l utilizzo delle risorse e razionalizzare il percorso assistenziale dei pazienti diabetici

24 Pazienti interessati Il percorso di assistenza integrata è rivolto a tutti i pazienti ambulatoriali affetti da diabete di tipo 2 non insulino-trattati esenti da complicanze micro-macrovascolari o con complicanze lievi e stabilizzate

25 Tab. 1 DEFINIZIONE DI GRAVITÀ DELLE COMPLICANZE Grado lieve Grado medio-severo Retinopatia Le uniche alterazioni rilevabili a carico della retina sono la presenza di rari microaneurismi e/o microemorragie Microaneurismi e/o microemorragie numerose e/o maculari, essudati e/o IRMA e/o edema maculare e/o areee ischemiche e/o proliferazione di neovasi Nefropatia Riscontro isolato di microalbuminuria (escrezione di albumina 20 g/ml) Microalbuminuria persistente, macroalbuminuria, elevazione della creatinina Neuropatia periferica Parestesie lievi e transitorie a livello degli arti inferiori Parestesie dolorose degli arti inferiori e/o deficit sensitivo motorio clinicamente evidenziabile Cardiopatia ischemica Arteriopatia ostruttiva periferica Cardiopatia ischemica nota e in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico Claudicatio intermittens in assenza di lesioni trofiche nota e in trattamento, clinicamente stabile Cardiopatia ischemica al primo esordio clinico o cardiopatia già nota clinicamente instabile Claudicatio al primo esordio clinico o arteriopaita nota in evoluzione clinica e/o con dolore a riposo e/o lesioni trofiche Vasculopatia cerebrale Vasculopatia cerebrale nota e in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico Vasculopatia cerebrale al primo riscontro o già nota e clinicamente instabile

26 Metodi e strumenti La formazione continua dei MMG La definizione dei compiti competenze e attività dei MMG e CSD Un adeguata organizzazione dello studio del MMG L utilizzo di strumenti di comunicazione tra CSD e MMG La raccolta dati La verifica di qualità dei processi e dei risultati

27 COMPITI DEL MMG Prevenzione primaria Educazione sanitaria e counseling del pz.diabetico dei suoi familiari e dei soggetti a rischio per diabete mellito Gestione della terapia farmacologica correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti diabetici e gestire il piano alimentare Gestire il follow-up del paziente diabetico in collaborazione col CSD Diagnosticare precocemente le complicanze della malattia diabetica

28 COMPITI DEL MMG Organizzare il proprio Studio Medico ( ambulatori per patologia) per una gestione ottimale dei pz. Diabetici Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con i CSD di riferimento mediante apposite cartelle cliniche cartacee o computerizzate Collaborare con gli specialisti per la ricerca in campo diabetologico Acquisire consenso informato

29 Fattori di rischio per il diabete di tipo 2 Età > 45 anni BMI > 25 Storia familiare di diabete Inattività fisica abituale Gruppo etnico ad alta prevalenza di diabete tipo 2 Ipertensione Dislipidemia (Trigliceridi elevati e colesterolo HDL basso) S. ovaio policistico Storia di malattia vascolarepregresso Diabete Gestazionale o pregresso parto di neonato macrosomico Pregresso riscontro di Alterata glicemia a digiuno ( mg/dl) o di Ridotta Tolleranza al Glucosio (glicemia al 120 min del carico orale di glucosio fra 140 e 200 mg/dl)

30 Attività del MMG ATTIVITA CADENZA VISITA MEDICA GENERALE orientata alla patologia diabetica ( 6.7) GLICEMIA BASALE E GLICOSURIA COMPILAZIONE LIBRETTO GESTIONE INTEGRATA semestrale trimestrale COUNCELING PRESCRIZIONE ESAMI DEL FOLLOW-UP (Tab. 2) CHIAMATA ATTIVA DEI PZ. CHE NON SI PRESENTANO AI CONTROLLI semestrale trimestrale

31 Esame clinico periodico del paziente da parte del MMG ANAMNESI ORIENTATA AL PROBLEMA Polidipsia, poliuria, disuria, prurito genitale, disturbi visivi, parestesie, dolori neuropatici, disturbi della sfera sessuale, angina pectoris, claudicatio intermittens. ESAME OBIETTIVO GENERALE: RILEVAZIONE DATI ANTROPOMETRCI Peso, altezza e calcolo del BMI Circonferenza vita APPARATO CARDIOVASCOLARE: Auscultazione cardiaca PA in clino e ortostatismo

32 Esame clinico periodico del paziente da parte del MMG APPARATO CARDIOVASCOLARE: Auscultazione cardiaca PA in clino e ortostatismo Valutazione dei polsi arteriosi (femorale, tibiale posteriore, pedidio e carotideo) Ricerca di soffi vascolari in sede latero-cervicale e inguinale ESAME NEUROLOGICO: Valutazione della neuropatia somatica: Forza muscolare (stazione eretta sulle punte e sui talloni) Riflessi osteo-tendinei (achilleo, rotuleo) ESAME DELLA CUTE: Necrobiosis lipoidica, Acanthosis nigricans, balanopostite PIEDE: Colore e aspetto della cute, polsi arteriosi, deformità, callosità, onicopatie, edema, ulcere, gangrene.

33 Follow-up del paziente con diabete tipo 2 conclamato OGNI 3 MESI Glicemia a digiuno Glicosuria e chetonuria su urine di 24 ore Pressione arteriosa Peso corporeo OGNI 6 MESI HbA1c Microalbumina urinaria (su campione delle prime urine del mattino) Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (vedi 6.7) OGNI ANNO Creatinina Uricemia Colesterolo totale, HDL-colesterolo, Trigliceridi, Colesterolo LDL (valore calcolato) GOT, GPT

34 Esami strumentali e visite di follow-up Ogni 2 anni Ogni anno* ECG Es. oftalmoscopico In assenza di: precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemica altri fattori di rischio cardiovascolare In assenza di Retinopatia Diabetica al precedente controllo In presenza di: precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemica altri fattori maggiori di rischio cardiovascolare In presenza di Retinopatia Diabetica lievemoderata Visita presso i CSD In pazienti con età > 70 anni in buon compenso metabolico (HbA1c 8.0%) e senza complicanze Tutti i pazienti non compresi nella definizione data nella casella sinistra *La presente tabella riporta il protocollo diagnostico minimo per i pazienti con diabete mellito tipo 2. Quando vi siano segni o sintomi di una complicanza d organo o ne sia accertata la presenza il percorso diagnostico terapeutico da seguire è quello relativo alla complicanza d organo presente o sospetta.

35 EMERGENZA ASSOLUTA (INVIARE PER IL RICOVERO IN OSPEDALE) in caso di: Chetoacidosi: glicemia > presenza di chetoni nelle urine + segni clinici di acidosi (alito acetonico, vomito, dolori addominali, polipnea) e/o disidratazione e/o compromissione del sensorio Iperosmolarità non chetosica: iperglicemia severa (>400 mg/dl), disidratazione, compromissione del sensorio Ipoglicemia grave con neuroglicopenia: glicemia < 50 mg/dl senza risoluzione dopo trattamento Complicanze acute dell apparato cardio-vascolare Gangrena diabetica.

36 URGENZA 24 ore ( invio urgente al CSD) scompenso acuto (glicemia > 250 mg/dl e/o chetonuria in assenza di segni clinici di acidosi e/o disidratazione e/o compromissione del sensorio) URGENZA DIFFERITA Chetonuria HbA1c > 12% in assenza di segni di scompenso acuto Severe e/o ripetute ipoglicemie

37 VISITE NON PROGRAMMATE NON URGENTI PRESSO I CSD (prenotazione CUP) Casi in cui è necessario attivare una consulenza da parte del MMG: Inadeguato compenso metabolico ( HbA1c > 9%) Frequenti episodi di ipoglicemia non severa Complicanze neurologiche, renali, oculari in rapida evoluzione Complicanze macrovascolari in rapida evoluzione Piede diabetico (comparsa di ulcerazioni o infezioni) Gravidanza in diabetica di tipo 2 non insulino trattata

38 Visite programmate Al momento della diagnosi Valutazione periodica (annuale o biennale) per i tipi 2 non insulino-trattati Secondo gli intervalli programmati da CSD per i tipi 1 e/o gli insulino-trattati e/o complicati Diabete Gestazionale

39 Accesso al Percorso di Assistenza Integrata 1 Diabete di prima diagnosi Valutazione clinica iniziale MMG Il diabete è in buon controllo (nota 1)? no Counseling Impostazione terapia iniziale (LG clinico-organizzative Reg. Emilia Romagna 2003) Invio al CSD con modalità programmata o urgente (nota 2) sì Counseling Impostazione terapia (LG clinicoorganizzative Reg. Emilia Romagna 2003) Completamento esami clinicolaboratoristici (PAD 5 + 7) Invio al CSD con esito degli esami entro 12 mesi

40 Accesso al Percorso di Assistenza Integrata 2 Inquadramento diagnostico CSD Tipo di diabete e grado di controllo Tipo 1 Tipo 2 in cattivo compenso/complicato Tipo 2 in buon compenso Follow up c/o CSD Presa in carico temporanea c/o CSD Protocollo di assistenza integrata

41 Protocollo di assistenza integrata Monitoraggio clinico-metabolico MMG Invio al MMG con referto CSD Controllo stabile + complicanze assenti/lievi Presa in carico definitiva CSD no Il pz. rientra nei criteri di eleggibilità per l assistenza integrata? sì sì no Invio al CSD per visita Programmata (ogni 1-2 anni) MMG Invio al CSD per visita non programmata MMG Presa in carico temporanea c/o CSD

42 CRITICITÀ Disomogeneità delle esperienze fatte nelle diverse realtà territoriali Mancanza di un data base comune Mancanza di supporti organizzativi adeguati e di comunicazione Mancanza di ritorno delle informazioni

43 Miglioramento delle cure Prevenzione e promozione della salute non solo nei riguardi degli stili di vita del cittadino ma soprattutto nella sua responsabilizzazione Modalità di realizzazione del PDT con strategie di riorganizzazione della struttura Funzionamento in rete dei servizi Integrazione tra professionisti Integrazione delle strutture

44 Miglioramento delle cure Gestione e presa in carico del paziente cronico dando risposte integrate e univoche sia dal punto di vista sanitario che sociale

45 Fattori Per Un Efficace SHARED CARE Cooperazione e coinvolgimento del paziente durante la formulazione degli obiettivi e il momento di verifica degli stessi Formazione continua specifica diabetologica per il MMG Stesura di un protocollo scritto e condiviso sulla gestione il trattamento e il follow-up del paziente

46 Fattori Per Un Efficace SHARED CARE Presenza di un efficace sistema di archivazione dati (Patient record) Un efficace Recall system Un valido sistema di comunicazione Ambulatorio dedicato

47 Vantaggi per la CSD riconoscimento attività specialistica acquisizione di funzioni: formazione dei MdMG, concentratore di dati epidemiologici, economici, strumento per processi di CQI adeguamento risorse, incentivazioni

48 Vantaggi per il MMG maggior professionalità modello per la gestione e cura di altre patologie croniche incentivazione

49 Vantaggi per l utente miglior qualità della vita miglior efficacia clinica accesso più facile ai diversi livelli assistenziali, in funzione dello stato di salute

50 Vantaggi per l amministratore integrazione tra i diversi livelli assistenziali razionalizzazione delle risorse miglior qualità delle cure maggior soddisfazione dell utente

51 La gestione integrata del diabete : metaanalisi di R.C.T. BMJ 08/08/ lavori selezionati su diabetici seguiti in media 2 anni solo il 12% in terapia insulinica

52 Conclusioni Un adeguato follow-up dei diabetici seguiti dal MMG con un richiamo periodico programmato e la integrazione con la struttura specialistica, determina una riduzione della morbilità e della mortalità

53 Conclusioni e prospettive Il diabete di tipo 2 raramente si presenta come disordine isolato e l alterazione del metabolismo glucidico non è che un aspetto di un disordine più complesso la sindrome metabolica Trattare il diabete tipo 2 significa affrontare nella loro globalità l intero spettro delle problematiche metaboliche presenti L approccio bio-medico parcellare ai singoli disordini, senza una visione unitaria che affronti anche gli aspetti psico-sociali con un percorso educativo teso a modificare i comportamenti a rischio, può essere di dubbia efficacia ed economicamente insostenibile

54 Conclusioni e prospettive La coesistenza di tante patologie rende difficile l individuazione delle priorità d intervento Si impone la necessità di una visione unitaria del problema, visione olistica tipica della medicina generale, e l importanza di definire modelli assistenziali ove l intervento farmacologico deve comunque essere preceduto e accompagnato da un percorso educativo

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