Aggiornamenti sulle differenze di genere nell immersione subacquea

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1 Aggiornamenti sulle differenze di genere nell immersione subacquea Maurizio Schiavon * #, Maria Emanuela Mometto UO Centro di Medicina dello Sport e delle Attività Motorie, Azienda ULSS 16 di Padova Dipartimento Socio Sanitario ai Colli, Area Sanitaria, via dei Colli Padova - Italy tel.: maurizio.schiavon@sanita.padova.it *Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport, Università di Padova # Divers Alert Network Europe Introduzione La diffusione dello sport subacqueo tra le donne è aumentata dagli anni ottanta (23%) ai giorni nostri (26,4%), coinvolgendo tutte le fasce di età (media 35 anni) e con un numero di immersioni/anno quasi pari a quello dei maschi (48 vs 52). ( 1 ) Se infatti all origine dell attività subacquea moderna, nella seconda metà del 20 secolo, questa era derivata dalle esperienze militari della seconda guerra mondiale e coinvolgeva prevalentemente soggetti maschi con particolare prestanza fisica, più recentemente l immersione subacquea si è caratterizzata in senso ricreativo, impostando le tecniche di addestramento e di immersione sul divertimento ed il relax, con migliori attrezzature, in parte dedicate alla donna, che mettono in condizione chiunque di avvicinarvisi. Agli inizi del 1980 nascono le prime attrezzature dedicate alle donne subacquee, anche se caratterizzate solo per la taglia ridotta ed il colore rosa. Nel 1993 the Women s Scuba Association pubblica i risultati di come le donne vogliono la loro attrezzatura subacquea, con particolare riguardo ai sistemi di galleggiamento (GAV), alle mute ed alle pinne, ma che coinvolgono anche maschera, boccaglio, erogatore e cilindro dell autorespiratore. Contemporaneamente le donne hanno raggiunto una maggior accettazione sociale nella pratica dello sport in generale, sono più atletiche, indipendenti e con disponibilità di reddito che permette loro di affrontare tranquillamente anche viaggi per attività subacquea. Sempre più frequentemente gli istruttori subacquei sono femmine, divenendo così un attività anche di tipo professionale. In questo contesto si spiega la diffusione dell immersione nel sesso femminile.( 2 ) La donna che si immerge porta con sé le proprie caratteristiche anatomiche e fisiologiche, che a volte possono interfacciarsi con tale tipo di attività e che spesso in passato hanno generato false convinzioni. Una revisione della letteratura internazionale ci permetterà di far luce tra miti e realtà, aggiornando le differenze di genere che caratterizzano l immersione ricreativa. L influenza del genere femminile sull immersione subacquea riguardano molte parti della vita di una donna (dallo sviluppo puberale al menarca, dalla gravidanza al parto, fino alla menopausa e all invecchiamento) e situazioni fisiologiche (mestruazioni, uso della pillola, allattamento) o patologiche (interventi per tumori ginecologici). Esamineremo in particolare quanto possano interagire con l immersione subacquea alcune delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche della donna e in particolare il ciclo mestruale e l uso di contraccettivi orali. 1

2 Caratteristiche anatomiche e fisiologiche Alcune differenze anatomiche e fisiologiche femminili influenzano la performance sportiva. La lunghezza degli arti è minore e rappresenta il 51% rispetto all altezza totale (56% nel maschio); mentre la larghezza delle spalle è ridotta, quella delle anche è aumentata, rispetto ai maschi. Queste peculiarità, assieme ad un basso centro di gravità, permettono una posizione più stretta degli arti inferiori per stare in equilibrio. Con ossa e superfici articolari più piccole, le donne possono portare meno peso. La riduzione di alcuni parametri rispetto a quelli maschili, a parità di altezza, come volume toracico, volume respiratorio/min, volume cardiaco e gittata cardiaca, VO 2 max, si riflettono in minor potenza, velocità e capacità di lavoro, ed implicano un impatto sull immersione subacquea. Altre peculiarità femminili offrono a volte svantaggi, a volte migliori capacità: ricordiamo una maggior suscettibilità al mal di mare, una più rapida acclimatazione, una migliore tolleranza del clima caldoumido, un miglior controllo manuale fine, pur in presenza di una funzione spaziale meno raffinata. Molte delle suddette diversità anatomo-fisiologiche nella donna non hanno influenza sull immersione subacquea, altre invece possono essere determinanti nel caratterizzare l attività subacquea. Diventa così evidente la necessità di contenere il peso dell autorespiratore per le doti fisiche, e quindi nello stesso tempo, per il minor consumo d aria della donna, può avvalersi di una bombola più piccola. le donne subacquee devono inoltre proteggersi in maniera efficace dal raffreddamento con un equipaggiamento adeguato, perché più sottoposte a stress termico, con bilancio negativo tra produzione endogena di calore e sua dispersione attraverso la maggior superficie corporea. ( 3, 4,5,6,7 ) Mestruazioni e uso di contraccettivi orali Durante le mestruazioni la donna avverte un senso soggettivo di sforzo più intenso riguardo all attività sportiva, ma questo non inficia il rendimento, con dati oggettivi di frequenza cardiaca e consumo di ossigeno immodificati. Da notare che diverse atlete hanno raggiunto l oro olimpico durante la fase mestruale. Peraltro studi su popolazioni non subacquee hanno evidenziato cambiamenti nelle funzioni cognitive, psicologiche e fisiologiche durante il ciclo mestruale. ( 8, 9, 10 ) La sindrome premestruale rappresenta un insieme di sintomi correlati alle modificazioni ormonali della settimana precedente il ciclo mestruale. Normalmente si accompagna a manifestazioni psicologiche (cambiamenti di umore, irritabilità, scarsa attenzione mentale, tensione, affaticamento e depressione lieve) e fisiche (senso di gonfiore, mal di testa, dolorabilità al seno, dolori diffusi, dolori alle articolazioni, desiderio del cibo) che comunque non influiscono che marginalmente sulla performance sportiva. Se viceversa la sindrome premestruale si manifesta in modo importante, le modificazioni della personalità ed i comportamenti antisociali associati potrebbero rappresentare un problema nelle relazioni tra subacquei in barca o con il compagno di immersione, e/o associarsi a disordini psichiatrici non manifesti. Essa peggiora con l avanzare dell età della subacquea, associata a variazioni più ampie degli estrogeni. In questi casi l uso di SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina, classe degli antidepressivi) deve essere riservato ai casi selezionati che lo richiedano, mentre in linea di massima la sostituzione ormonale è utile nella sindrome premestruale. ( 11 ) Un flusso abbondante, con sovrapposta anemia, cronica o acuta, con possibile riduzione del VO 2 max e dinamica circolatoria sbilanciata, può ovviamente influire sulla capacità di immergersi, come pure 2

3 motivi di convenienza, di igiene e privacy specie durante vacanze in barca o con sistemazione in luoghi ristretti e non confortevoli. Normalmente la perdita di sangue emolizzato e frammenti cellulari ammonta a ml in 3-5 giorni, per cui la quantità relativa ad un immersione di 60 minuti è irrisoria. Veramente fantasiosa risulta perciò l asserzione di un maggior rischio di attacchi di squali in questo periodo, anzi Edmonds riferisce di una dimostrata azione deterrente. ( 12 ) E stata segnalata inoltre una incidenza diversa di Decompression Sickness (DCS) nella prima settimana del ciclo mestruale, pur non raggiungendo significatività statistica di rischio. Non risultano inoltre provate condizioni di rischio assoluto differenti rispetto al sesso maschile, per incidenti con DCS, se non per immersioni in altitudine o con l uso di contraccettivi orali. ( 13, 14,15,16 ) Pur non raggiungendo significatività statistica, l uso di contraccettivi orali in esposizioni iperbariche in altitudine modifica leggermente il rischio di DCS. ( 17 ) Più recentemente viene segnalato in un gruppo di istruttori sub svedesi un minor rischio di DCS nel sesso femminile (1.27 vs 1.52 per 1000 immersioni), o addirittura un tasso stimato di DCS nel maschio maggiore di 2.60 volte rispetto alle femmine, a parità del livello di esperienza, in sommozzatori sportivi del Regno Unito. ( 18, 19 ) Da segnalare come molti degli studi citati non raggiungano una numerosità di osservazioni sufficientemente alta, si basino su valutazioni retrospettive o riguardino popolazioni particolari (immersioni in quota, casi di DCS o assistenti in centri iperbarici). Interessante l osservazione dell influenza del ciclo mestruale sulle modificazioni del flusso sanguigno per shunt destro-sinistro in subacquee con pervietà del forame ovale (PFO). ( 20 ) La predominanza degli estrogeni nella fase follicolare del ciclo, particolarmente durante la ovulazione, determina una variazione delle sostanze vasoattive (prostaglandine, ossido nitrico, canali del potassio calcio-attivati) e soppressione di quelle vasocostrittive (endotelina) con vasodilatazione sistemica e possibile allentamento del forame ovale. Il riscontro di una significativa variazione (p=0,031) dello shunt al doppler transcranico eseguito al 1 e 14 giorno del ciclo, induce a considerare un maggior rischio potenziale di embolia paradossa nella fase periovulatoria rispetto a quella iniziale del ciclo, consigliando alle donne con PFO un atteggiamento conservativo nelle modalità di immergersi durante questa fase, e agli operatori sanitari di screenare le candidate con sospetto PFO preferibilmente a metà del ciclo, per una maggior sensibilità del test. (20) St Leger Dowse e Coll. hanno invece controllato in uno studio prospettico un numeroso gruppo di donne (533) seguite per complessivi cicli mestruali, per 3 anni consecutivi e con ben immersioni ricreative. ( 21 ) Ben il 95% delle donne ha continuato ad immergersi regolarmente durante le mestruazioni, modificando comunque il profilo dell immersione nel 8% (Fig. 1). Gli Autori hanno inoltre monitorato la comparsa di problemi associati all immersione subacquea con autorespiratore (RPDD = Reported Problems Durino Diving), riferendoli alla fase del ciclo mestruale (Tab 1). L analisi, dopo aver escluso i cicli con meno di 21 e più di 40 giorni, ha separato il gruppo delle donne che avevano assunto estroprogestinici per scopo anticoncezionale (OCP = pillola contraccettiva orale) (29%) e quello che non ne avevano assunti (non OCP) (71%), valutando le differenze per ciclo normalizzato (riportati gli eventi ad un ciclo teorico di 28 giorni) e per ciclo di esattamente 28 giorni. La distribuzione dei RPDD nelle fasi del ciclo non è stata lineare (p=0,004), ma senza differenze statisticamente significative per i gruppi di donne che avevano usato la pillola (OCP) rispetto a quello che non l aveva usata (non-ocp) (Fig. 2). 3

4 St Leger-Dowse et al. Journal of Obstetrics and Gynaecology % si immergono durante le mestruazioni 5% non si immergono 8% modifica profilo immersione Fig. 1 Comportamento delle subacquee in rapporto alle mestruazioni Reported Problems During Diving equipaggiamento: guasti o problemi freddo: sentire freddo durante l immersione galleggiamento: scarso controllo sintomi: possibile PDD, auto-riportata malattia: non sentirsi bene visibilità: non poter far fronte a visibilità ridotta finita l aria forzare tabelle/computer: assunzione di rischi alcool: effetti del consumo di alcool farmaci RPDD Tab. 1 Problemi riportati durante l immersione subacquea con autorespiratore Analizzando invece le donne con cicli di 28 giorni esatti, si confermava la distribuzione non omogenea dei RPDD lungo il ciclo (p=0,041), ma anche una differenza statisticamente significativa tra OCP e non-ocp (p=0,023) (Fig. 3). Di particolare interesse la distribuzione dei RPPD nelle diverse settimane di cicli normalizzati in donne che non usano la pillola, con un andamento simile a quanto riscontrato nella frequenza di Decompression Ilness (Malattia da Decompressione) da Lee e Coll. (Fig. 4). Infine dopo la menopausa la presenza di RPDD sembrerebbe ridursi, anche se per la limitata numerosità delle subacquee e delle immersioni studiate non si possono al momento trarre considerazioni definitive (Tab. 2). 4

5 Distribuzione non lineare di RPDD nelle fasi del ciclo (p=0.004) Differenza non significativa tra OCP e non-ocp M St Leger Dowse et al, 2006 Ciclo mestruale normalizzato (range giorni) Fig. 2 Andamento del Tasso stimato di RPDD (problemi riportati durante l immersione) per 1000 immersioni in cicli mestruali normalizzati Distribuzione non lineare di RPDD nelle fasi del ciclo (p=0.041) Differenza significativa tra OCP e non-ocp (p=0.023) M St Leger Dowse et al, 2006 Ciclo mestruale di 28 giorni esatti Fig. 3 Andamento del Tasso stimato di RPDD (problemi riportati durante l immersione) per 1000 immersioni in cicli mestruali della durata di 28 giorni esatti 5

6 RPDD % di RPDD Reported Problems During Diving Distribuzione nelle settimane del ciclo Non OCP OCP Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Settimane in ciclo mestruale normalizzato M St Leger Dowse et al, 2006 Fig. 4 Distribuzione di RPDD (problemi riportati durante l immersione) nelle settimane del ciclo mestruale normalizzato DCI % di donne con DCI Decompression Illness Distribuzione nelle settimane del ciclo Non OCP OCP Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Settimane del ciclo mestruale Lee et al, 2003 Fig. 5 Distribuzione di Decompression Illness (Malattia da Decompressione) nelle settimane del ciclo mestruale normalizzato 6

7 RPDD in donne mestruate e post-menopausa n. subacquee RPDD/sub n. immersioni RPDD/immersioni mestruate % % postmenopausa 37 62% % Tab. 2 Problemi RPDD riportati durante l immersione subacquea con autorespiratore in donne mestruale e post-menopausa Conclusioni Pur rilevando differenze anatomo-fisiologiche di genere, non sono state segnalate variazioni di rischio statisticamente significative per Patologie da Decompressione in normali immersioni ricreative e in donne sane. Rischi particolari sono stati evidenziati per situazioni particolari, con variazioni dei RPDD (Problemi Riportati Durante Immersione) in funzione della fase del ciclo mestruale e dell uso della pillola. E consigliato porre attenzione per immersioni in altitudine e in saturazione, come anche nella prima e nell ultima fase del ciclo (pre-mestruale), a maggior ragione se si usano estroprogestinici orali, e nella fase ovulatoria nelle donne che sanno di avere la pervietà del forame ovale. Gli accorgimenti suggeriti dalla letteratura (effettuare immersioni più conservative come ad esempio più brevi, meno profonde e con uno stop di sicurezza più lungo) permettono alle subacquee di immergersi in sicurezza anche in condizioni particolari. Ringraziamenti: si ringraziano per la collaborazione il Prof A. Marroni Presidente del Divers Alert Network Europe e dell International DAN, la Dott.ssa MB Taylor consulente ginecologa ed il Dott. E.S. Campbell curatore di Bibliografia 1 Marroni A. Divers Alert Network Europe. Comunicazione personale. Dati non pubblicati 2 Viders H. Women in Diving: Past, Present and Future. 3 Schiavon M. La donna in immersione: miti e realtà. Med Sport 2004;57:

8 4 Taylor MB. Women in Diving, in Diving Medicine 3rd Ed, AA Bove, ed., pp W.B. Sauders Co., Avellini BA. Physiological responses of physically fit men and women to acclimation to humid heat. Journal of Applied Physiology 1980;49 (2): Bangasser S. Medical profile of women scuba divers. In Proceedings of the 10th International Conference on Underwater Education, (pp ). Colton, CA: National Association of Underwater Instructors Campaigne BN. Body fat distribution in males and females: Metabolic consequences and implications for weight loss. Medicine in Science Sports and Exercise 1990;22 (3): Hausmann M, Slabbekoorn, Van Goozen SH, Cohen-Kettenis PT, Gunturkun O. Sex hormones affect spatial abilities during the menstrual cycle. Behavioral Neuroscience, 2000;114: Mumenthaler MS, O Hara R, Taylor JL, Friedman L, Yesavage JA. Relationship between variations in estradiol and progesterone levels across the menstrual cycle and human performance. Psychopharmacology (Berl), 2001;155: Maki PM, Rich JB, Rosenbaum RS. Implicit memory varies across the menstrual cycle: Estrogen effects in young women. Neuropsychologia, 2002;40: Campbell ES. Women and Diving Medical Problem Edmonds C, Lowry C. & Pennefather J. The female diver. In Diving and subaquatic medicine (3rd ed.). Jordan Hill, Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd. 1992; Rudge FW. Relationship of menstrual history to altitude chamber decompression sickness. Aviat Space Environ Med, 1990;61 (7): Schirmer JU, Workman WT. Menstrual history in altitude chamber trainees. Aviat Space Environ Med, 1992;63 (7): Zwingelberg KM, Knight MA & Biles JB. Decompression sickness in women divers. Undersea Biomedical Research 1987;14 (4): Van Hoesen KB. Women and Diving in Proceeding of 37 th Diving and Hyperbaric Medicine Course Divers Alert Network and Duke University Medical Center (pp ) 17 Webb JT, Kannan N, Pilmanis AA. Gender not a factor for altitude decompression sickness risk. Aviat Space Environ Med 2003;74(1): Hagberg M, Ornhagen H. Incidence and risk factors for symptoms of decompression sickness among male and female dive masters and instructors a retrospective cohort study. Undersea Hyperb Med 2003;30(2): St Leger Dowse M, Bryson P, Gunby A, Fife W. Comparative data from 2250 male and female sports divers: diving patterns and decompression sikness. Aviat Space Environ Med 2002;73(8): Klien S, Spiegel M, Engelhardt K et al. Menstrual cycle dependent right-to-left shunting: a single-blinded transcranial Doppler sonography study. UHM 2005;32(6): St Leger Dowse M, Gunby A, Phil D, Moncad R, Fife C, Morsman J, Bryson P. Problems associated with scuba diving are not evenly distributed across a menstrual cycle. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006;26(3):