Tecniche di PMA. La risposta della medicina all infertilità di coppia. Alessandro Morelli, Domenico Mossotto, Franco Monasterolo

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1 Tecniche di PMA La risposta della medicina all infertilità di coppia Alessandro Morelli, Domenico Mossotto, Franco Monasterolo

2 2007 S.r.l. - Cod. 07/ Roma Via Val Maggia, 28 tel fax mediprint@mediprint.it Direttore Editoriale: Antonio Guastella Redazione Scientifica: Patrizia Marconi Redazione: Fausta Rotondo, Patrizia Sivori Grafica e Impaginazione: Angela Maria Moscariello, Susanna Sordelli Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo (comprese fotocopie), senza il permesso scritto dell editore

3 Indice Infertilità di coppia: un problema per molti 4 Infertilità femminile 5 Infertilità maschile 7 Infertilità di coppia e infertilità idiopatica 7 Le tecniche e i Centri per la procreazione medicalmente assistita 9 Le tecniche di PMA 9 Centri di procreazione assistita 9 Inseminazione intrauterina 11 Fecondazione in vitro e trasferimento dell embrione 13 Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo 16 Problema maschile grave e tecniche di PMA 19 Congelamento di embrioni e ovociti 20 Complicanze 21 Qualche consiglio per la paziente che affronta un ciclo di PMA 22 Bibliografia 26

4 Infertilità di coppia: un problema per molti Ogni anno, in Italia, da a nuove coppie richiedono una consulenza specialistica perché hanno difficoltà a ottenere una gravidanza. Si stima che in di queste coppie (dati ISTAT) sarà possibile diagnosticare una causa nota di infertilità e sarà conseguentemente necessario ricorrere alle terapie mediche disponibili per agevolare o consentire il concepimento. S intende comunemente per infertilità la condizione in cui una coppia, dopo due anni di tentativi per concepire, non ha conseguito una gravidanza. Il termine sterilità rimane invece riservato ai casi in cui sia accertata l assoluta impossibilità al concepimento. In questi ultimi anni, grazie allo sviluppo di nuove terapie mediche e della tecnologia riproduttiva, sono diventati più rari i casi di sterilità irreversibile. Questo non vuol dire che tutti possono avere un figlio, ma che, dopo uno studio accurato delle caratteristiche di ogni singola coppia infertile, è possibile esprimere un parere circa la tecnica più opportuna nel caso in questione e formulare una previsione circa le percentuali di successo di quella tecnica nel caso di quella specifica coppia. Le possibilità di gravidanza per ogni tentativo terapeutico possono essere oggettivamente molto basse. A volte, invece, esse possono essere basse solo in apparenza. Per meglio comprendere questo concetto, è necessario tenere conto di alcune caratteristiche riproduttive della specie umana e di come esse vengono influenzate da fattori ambientali e comportamentali. La specie umana è in assoluto poco fertile rispetto a quasi tutti gli altri mammiferi. Una coppia giovane, sicuramente fertile, con regolare attività sessuale non ha più del 20-25% di possibilità di concepire per ogni ciclo ovulatorio. Quindi le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) spesso consentono alla coppia infertile di avvicinarsi o raggiungere le fisiologiche percentuali di gravidanza per ciclo delle coppie fertili. La fertilità nelle popolazioni occidentali è ulteriormente diminuita a causa della ormai consolidata abitudine a posticipare la data della ricerca di gravidanza per motivi culturali e di costume (problemi di carriera, lavoro, casa e così via). La fertilità della donna è infatti massima intorno ai anni, per poi decre- 4

5 Infertilità di coppia: un problema per molti scere gradualmente fino alla menopausa. Dopo i 36 anni la fertilità risulta già sensibilmente ridotta. Il potenziale di fertilità maschile delle popolazioni occidentali ha subito, negli ultimi anni, un calo allarmante, che viene attribuito a fattori ambientali (presenza di agenti inquinanti), condizioni di lavoro (sedentarietà) e stili di vita (uso di farmaci, fumo, alcool, stress). Oggi l infertilità maschile rappresenta una percentuale ragguardevole dei casi di infertilità di coppia. Per molte condizioni di infertilità, fino a qualche anno fa senza soluzione, è oggi prospettabile una possibilità di successo grazie alle terapie per l infertilità e soprattutto grazie alle cosiddette tecniche di PMA. Deve tuttavia essere chiaro che queste tecniche, che per molte coppie possono costituire l unica chance di gravidanza, hanno percentuali di successo ben precise, legate sia ai limiti intrinseci della procedura sia alle caratteristiche specifiche della coppia infertile. Queste percentuali, che possono apparire basse rispetto all impegno medico, psicologico e talora economico che comportano, appaiono tuttavia soddisfacenti quando le si rapporta al potenziale di fertilità spontaneo della coppia. Infertilità femminile Le cause anatomiche e l anovulazione costituiscono le più frequenti cause di sterilità nella donna. Nel 30-40% delle pazienti affette da infertilità si riscontra inoltre una peculiare forma di malattia pelvica, l endometriosi. Esistono poi cause poco definite, quali quelle dovute ad alterazioni del muco cervicale o a meccanismi immunologici. Cause anatomiche. Uterine=malformazioni, sinechie uterine (aderenze intrauterine), fibromi sottomucosi e intramurali, polipi e processi infiammatori. Patologia tubarica=assenza congenita delle tube (rara), ostruzioni da agenti infettivi (Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorreae, Chlamydia spp.), ostruzioni parziali o totali dovute a pregressa chirurgia pelvica (presenza di aderenze) e infezioni peritonitiche (appendicite). Anovulazione. Le cause più frequenti di anovulazione cronica o di difettosa 5

6 Infertilità di coppia: un problema per molti ovulazione sono il difetto di peso (in eccesso e in difetto), la sindrome dell ovaio policistico (PCO) e l iperprolattinemia. Problematiche di natura ormonale. Bisogna considerare, in questo gruppo, con molta attenzione la patologia tiroidea (iper o ipo-tiroidismo), che può condizionare in maniera decisiva la ricerca di una gravidanza. Condizioni transitorie. Lo stress psicofisico, i disturbi alimentari collegati alle intolleranze e il morbo celiaco sono annoverate tra le condizioni transitorie di infertilità. Il morbo celiaco è oggi presente in molte donne affette da infertilità, con sempre maggior frequenza, ma diagnosticato spesso tardivamente perché sottostimato da parte dei medici e in parte perché, in molti casi, si presenta con una sintomatologia sfumata, poco evidente e soprattutto in età tardiva. Capita frequentemente che proprio lo specialista dell infertilità ponga per primo la diagnosi di questa importante patologia. Endometriosi. Si definisce endometriosi la presenza, in sede ectopica, di tessuto endometriale che risponde ai normali stimoli ormonali ciclici. Essa produce un infertilità legata alle aderenze prodotte, limita la funzionalità ovarica e/o tubarica e altera i meccanismi immunologici legati alla fecondazione. È forse l endometriosi, oggi, la patologia più importante di cui lo specialista di questo settore deve occuparsi; la sterilità è solo una delle possibili conseguenze di questa malattia cronica, che può avere esiti invalidanti e può condizionare il corso di tutta la vita. L endometriosi ha una localizzazione prevalentemente pelvica (80% dei casi), alle ovaie sotto forma di cisti con contenuto ematico, alle salpingi, e sui legamenti uterini. Ma può, con una certa frequenza (20%), avere una localizzazione intestinale o addirittura in altri organi, quali peritoneo, fegato, polmoni, muscoli. La manifestazione clinica più evidente dell endometriosi è il dolore che si manifesta inizialmente in fase mestruale tardiva per poi divenire continuativo, e aggravarsi nel tempo. La terapia può essere medica, nei casi meno gravi, negli stadi iniziali, per divenire chirurgica (quasi sempre per via laparoscopica) nei casi di grosse cisti dell ovaio, nelle sindromi aderenziali importanti, nel dolore gravativo cronico. 6

7 Infertilità di coppia: un problema per molti Infertilità maschile Per una corretta diagnosi di infertilità maschile, è di fondamentale importanza un accurata raccolta anamnestica. Essa deve essere volta a evidenziare, tra l altro, pregressi interventi chirurgici o patologie (infettive, endocrine, dismetaboliche) che possono incidere notevolmente sulla fertilità maschile. Si indagherà, inoltre, sulle abitudini sessuali del maschio, sulla libido, sull erezione, sull eiaculazione. Inoltre, non dovrà essere trascurata l eventuale assunzione di droghe, alcool e particolari farmaci, l abitudine al fumo, l esposizione a sostanze tossiche, a radiazioni, a microonde e alle alte temperature. All anamnesi deve far seguito un approfondito esame obiettivo in cui andranno valutati, in particolare: caratteri sessuali secondari; anomalie a carico del pene; ginecomastia; varicocele o idrocele; sede, consistenza e volume dei testicoli; stato dei tubuli seminiferi e delle vie genitali escretrici; pressione arteriosa. L esecuzione di specifici esami di laboratorio e strumentali conclude l iter diagnostico per i casi di infertilità maschile. Quelli più comunemente praticati includono l esame macro- e microscopico del liquido seminale, l analisi chimico - batteriologica del plasma seminale, il dosaggio di specifici ormoni, i test di penetrazione spermatica (ad es. post-coital test, ormai abbandonato), i test immunologici (test di immobilizzazione, test di agglutinazione, ecc.), l esame del cariotipo, i test di pervietà delle vie escretrici e la biopsia del testicolo. Vogliamo ricordare, in questo contesto, che negli ultimi tempi il problema maschile è divenuto sempre più preponderante; ciò è avvenuto per il miglioramento dei mezzi di indagine (oggi anche l analisi del un liquido seminale richiede degli specialisti del settore, che abbiano effettuato training opportuni di preparazione), alla presa di coscienza da parte dell uomo di essere responsabile di almeno il 50% dei problemi d infertilità oggi diagnosticati, e quindi a una maggior disponibilità ad accedere all iter diagnostico. Infertilità di coppia e infertilità idiopatica L incidenza varia dal 10 al 25%. Per considerare un infertilità come idiopatica esistono criteri specifici che si riferiscono a: almeno 2 anni di rapporti non pro- 7

8 Infertilità di coppia: un problema per molti tetti e regolari senza gravidanze; anamnesi e obiettività negative; ovulatorietà dimostrata dai dosaggi ormonali e dalle curve della temperatura basale; muco cervicale normale; laparoscopia e isteroscopia negative; esami genetici (cariotipo, analisi genetica della fibrosi cistica, microdelezioni del cromosoma Y ove sia necessario, nella norma). In sintesi si parla oggi di sterilità idiopatica in tutti quei casi in cui non si riesce a individuare una causa; ciò può essere dovuto a due fattori: il primo è che non siano stati compiuti tutti gli accertamenti sopraelencati; il secondo e più probabile che le nostre limitate conoscenze non ci permettano di individuare la reale causa dell infertilità. La sterilità secondaria consegue a una precedente gravidanza, quale che sia la fine di questa gestazione, aborto o parto. È da sottolineare che quasi l 80% delle sterilità secondarie ha origine meccanica e trova motivazione in qualcosa di patologico che è accaduto nelle gravidanze precedenti. 8

9 Le tecniche e i Centri per la procreazione medicalmente assistita Le tecniche di PMA I problemi d infertilità possono essere oggi affrontati grazie a specifiche tecniche di PMA ciascuna con caratteristiche proprie: possono essere di bassa tecnologia (induzione all ovulazione, inseminazione intrauterina) o, più impegnative, di alta tecnologia (FIVET, ICSI ). Per ogni coppia, a seconda della patologia, degli anni di ricerca di un figlio, dell età anagrafica, ci sarà un percorso diagnostico e terapeutico idoneo e personalizzato nel rispetto della loro esigenza di essere genitori e della normativa vigente (legge 40). È sempre necessario conoscere chiaramente quale tecnica scegliere e quali sono le sue possibilità di riuscita. Molto spesso i pazienti incorrono nell errore di ritenere che quanto più la tecnica sia evoluta e invasiva, tanto più siano le possibilità di successo, arrivando a pensare, a volte, che l inseminazione artificiale con fecondazione in provetta dia dei risultati sicuri e immediati. Ciò è dovuto, in gran parte, all errata informazione da parte dei media, che in questo settore hanno sempre mirato agli aspetti scandalistici piuttosto che a quelli divulgativi e informativi. Bisogna quindi chiarire che le tecniche di PMA in genere, sia di bassa che di alta tecnologia, hanno una percentuale di successo piuttosto limitata e che si attesta mediamente intorno al 20%. Ovviamente ogni centro stila le proprie percentuali cercando di enfatizzare i successi e di mitigare le sconfitte, ma se ad esempio noi prendiamo i dati del Ministero della Salute riferiti, per l anno 2006, a tutti i centri italiani autorizzati, la percentuale di gravidanze ottenute globalmente si attesta intorno al 18-19%. Centri di procreazione assistita I pazienti interessati possono essere informati, consigliati e seguiti nei Centri di PMA che sono strutture sanitarie in cui lavorano medici e biologi altamente specializzati nel campo della procreazione assistita. L obiettivo principale dei 9

10 Le tecniche e i Centri per la procreazione medicalmente assistita centri è il trattamento dell infertilità, da attuarsi accompagnando la coppia in tutte le tappe di questo percorso, in un ambiente di qualità e di confort. Il medico del Centro, una volta diagnosticata l infertilità e valutata la necessità di una terapia specifica, elabora un piano terapeutico. Si tratta di un documento, con la chiara intestazione del Centro, con tutti i dati anagrafici della paziente e della ASL di appartenenza, che specifica il farmaco prescritto per l induzione dell ovulazione, le dosi che la paziente dovrà somministrarsi giornalmente e il probabile numero di giorni di terapia. I farmaci per l induzione dell ovulazione che si utilizzano sono farmaci costosi e devono essere prescritti secondo regole precise. Con questo piano terapeutico la paziente potrà recarsi dal proprio medico curante di medicina generale per la prescrizione gratuita su ricettario regionale. In alcuni casi il medico curante potrà chiedere un ulteriore visto dagli uffici della propria ASL, anche se ciò non è espressamente richiesto dalla legge. Fin dall inizio della stimolazione e per tutto il periodo fino al test di gravidanza il Centro garantisce ai suoi pazienti una consulenza continua, mettendo a disposizione un numero telefonico al quale rivolgersi per affrontare e risolvere qualsiasi problema si possa presentare, sia di carattere burocratico-amministrativo, che di carattere medico. 10

11 Inseminazione intrauterina L Inseminazione Intrauterina (IUI) è una procedura di PMA di I livello basata sulla deposizione direttamente all interno della cavità uterina del seme opportunamente preparato, sincronizzando tale procedura con l ovulazione. Condizioni indispensabili perché si possa accedere a questa metodica sono: apparato genitale femminile anatomicamente normale, con salpingi (tube) pervie e regolarmente funzionanti; liquido seminale normale o solo lievemente insufficiente. Il primo passo è la stimolazione ovarica controllata allo scopo di far crescere più di un follicolo, cercando di produrre al massimo 2 follicoli (si arriva a 3 più raramente) perché il pericolo di gravidanze multiple deve essere sempre tenuto presente. La stimolazione deve essere monitorizzata attraverso un esame ecografico effettuato regolarmente ogni due o tre giorni dall inizio della stimolazione fino alla completa maturità dei follicoli, ovvero quando le loro dimensioni raggiungono un diametro medio di mm. A questo punto si induce farmacologicamente lo scoppio e la maturazione finale dei follicoli con un farmaco idoneo a tale scopo, e dopo un periodo che varia tra le 32 e le 36 ore dall induzione, si passa all inseminazione. La coppia si presenta al nostro centro, e dopo aver svolto tutta la parte burocratica relativa soprattutto all accettazione della terapia proposta attraverso la firma di un consenso informato, si apparta per la raccolta del liquido seminale. Esso verrà raccolto in un contenitore sterile da urinocultura mediante una semplice masturbazione. Al momento della consegna del liquido seminale alla biologa del Centro, viene fatta firmare una seconda dichiarazione che ribadisce che il liquido che ci è stato consegnato appartiene realmente alla persona che abbiamo di fronte. A questo punto in laboratorio di seminologia viene fatta la preparazione del seme. Attraverso una serie di centrifugazioni e di passaggi in terreni di cultura vengono selezionati gli spermatozoi più forti e veloci e vengono scartati i più lenti. Questa tecnica si chiama capacitazione. Ora siamo pronti per l inseminazione vera e propria. 11

12 Inseminazione intrauterina Il seme viene aspirato in una siringa da insulina collegata a un sottile catetere; che viene posto all interno della cavità uterina, ove vengono poi depositati gli spermatozoi. Quali sono i vantaggi della tecnica? I vantaggi si potrebbero elencare in questo modo: - la stimolazione ovarica produce due follicoli e quindi raddoppia la possibilità teorica che un ovocita venga fecondato; - il liquido seminale è preparato e migliorato nella sua qualità; - l immissione direttamente dentro la cavità uterina permette di abbreviare il cammino che dovranno effettuare gli spermatozoi stessi, evitando di incontrare la cervice uterina, luogo a volte impenetrabile per la presenza di un muco ostile, o di anticorpi anti-spermatozoo. Quali sono i limiti della tecnica? Il rischio di gravidanze plurime in caso di stimolazione eccessiva o incontrollata. 12

13 Fecondazione in vitro e trasferimento dell embrione La Fivet letteralmente significa: fecondazione in vitro e trasferimento dell embrione (in utero). È la prima delle tecniche cosiddette ad alta tecnologia, ha un campo di applicazione preciso e deve essere messa in pratica in Centri registrati e approvati dal Ministero della Salute e gestiti da personale medico e paramedico altamente qualificato. In quali occasioni è opportuno effettuare una Fivet? - in tutti i casi in cui ci sia un danno tubarico; - in tutti i casi di grave compromissione della quantità e/o della mobilità degli spermatozoi; - in tutti i casi di patologia immunologica o secretoria a livello del canale cervicale, compresa la stenosi o la compromissione funzionale; - in tutti quei casi in cui le tecniche di primo livello hanno fallito. Essa prevede alcuni tempi che vengono generalmente così schematizzati: - induzione farmacologica dell ovulazione multipla; - prelievo degli ovociti (pick-up); - inseminazione e fecondazione; - trasferimento dei preembrioni in utero (embryo-transfer). Induzione farmacologica. Al fine di poter disporre di più ovociti da fecondare (non di uno soltanto come avviene nel ciclo spontaneo), alla paziente vengono somministrati farmaci in varie combinazioni tra loro (analoghi del GnRH, gonadotropine, ecc.) che stimolano l ovaio. Questi farmaci permettono di raggiungere due scopi: 1) facilitare la crescita e la maturazione di numerosi follicoli, 2) controllare il momento dell ovulazione, in modo che sia possibile prelevare gli ovociti prima della loro spontanea fuoriuscita dai follicoli. Quando i follicoli raggiungono il diametro ottimale, alla paziente viene somministrato un farmaco (hcg) che provoca l ovulazione. Il prelievo degli ovociti viene programmato circa ore dopo, vale a dire poco prima di quello che sarebbe lo scoppio spontaneo dei follicoli. Il controllo della crescita follicolare viene effettuato a giorni alterni utilizzando un ecografo con sonda vaginale, a vescica 13

14 Fecondazione in vitro e trasferimento dell embrione preferibilmente vuota. Questo metodo permette il controllo, la regolazione e l eventuale modifica del protocollo farmacologico. Prelievo degli ovociti. La metodica ormai universalmente accettata di prelievo degli ovociti è mediante puntura e aspirazione dei follicoli per via vaginale sotto controllo ecografico. La paziente viene ricoverata presso il Centro e accompagnata in una sala operatoria, contigua al laboratorio. Viene eseguita una blanda sedazione della paziente; viene introdotta la sonda vaginale e si procede a puntura e aspirazione dei follicoli mediante un sottilissimo ago. Dopo il prelievo la paziente rimane in osservazione 2-3 ore dopodiché viene dimessa. Inseminazione e fecondazione. Gli ovociti, tenuti in un medium di coltura, vengono subito esaminati per la valutazione del grado di maturità e trasferiti per 2-3 ore in uno speciale incubatore a 37 C (la stessa temperatura corporea della donna). Successivamente gli ovociti sono inseminati: in ogni capsula contenente un ovocita viene immesso un determinato numero di spermatozoi preventivamente preparati. È quindi necessario che, in concomitanza al prelievo ovocitario, il partner raccolga il seme che con particolari sistemi di centrifugazione e lavaggio, sarà reso idoneo all inseminazione. La fecondazione (penetrazione di uno spermatozoo all interno dell ovocita) avviene spontaneamente, dopo una selezione naturale tra gli spermatozoi messi in cultura, sempre in incubatore, dopo circa 18 ore dall inseminazione; dopo altre 12 ore circa, l ovocita fertilizzato comincia a dividersi in due cellule (pre-embrione). Dopo 48 ore dal prelievo il pre-embrione, che di norma è di 2-4 cellule, è pronto per essere trasferito nell utero. Oggi si discute molto sui tempi di trasferimento embrionario. Esistono, infatti, dei Centri che preferiscono trasferire l embrione più tardivamente, in genere intorno al quinto giorno, quando ha raggiunto lo stadio evolutivo chiamato blastocisti. In questo modo, facendolo crescere in cultura per un tempo più lungo, c è chi ritiene che possa svilupparsi un embrione più forte e quindi in grado di dare percentualmente una maggior probabilità di successo. 14

15 Fecondazione in vitro e trasferimento dell embrione Trasferimento dell embrione. Il trasferimento dell embrione è una procedura molto semplice, ambulatoriale e non richiede analgesia. Da uno a tre pre-embrioni, sospesi in una goccia di medium di coltura sono aspirati in un sottile catetere. Questo viene quindi delicatamente inserito nell utero e i pre-embrioni posizionati in cavità uterina. Oggi si preferisce effettuare questa manovra sotto guida ecografica, in modo da poter controllare esattamente il punto preciso all interno della cavità uterina in cui collocare gli embrioni. Il procedimento richiede in tutto minuti, dopodiché la paziente rimane a riposo per alcune ore. 15

16 Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo ICSI significa letteralmente: iniezione intra-citoplasmatica di uno spermatozoo. Può essere considerata una variante di laboratorio della Fivet, poiché tutto quello che abbiamo citato per la Fivet, per ciò che riguarda stimolazione ovarica, uso di farmaci, tempistica di stimolazione e operatività sono pressochè identici. Quello che invece caratterizza e differenzia la ICSI è soprattutto il lavoro, di grande abilità e preparazione professionale da parte del biologo - embriologo all interno del suo laboratorio. Questa tecnica di introduzione recente (1993) ha rivoluzionato i limiti imposti alle metodiche di PMA in casi di fattore maschile grave o gravissimo. FI- VET, GIFT e altre tecniche presuppongono, infatti, un numero minimo di spermatozoi. Oggi la ICSI (IntraCytoplasmayic Sperm Injection) permette di effettuare un intervento di PMA avendo a disposizione anche un numero di spermatozoi bassissimo: in pratica sono sufficienti tanti spermatozoi quanti sono gli ovociti recuperati. Quindi, quando dobbiamo effettuare una ICSI? - In casi di grave patologia seminale. - In caso di raccolta ovocitaria minima (recupero di un solo ovocita). Come abbiamo già affermato i tempi sono in gran parte mutuabili dalla FIVET. Essa prevede alcuni tempi che vengono generalmente così schematizzati: - induzione farmacologica dell ovulazione multipla; - prelievo degli ovociti (pick-up); - inseminazione e fecondazione; - trasferimento dei preembrioni in utero (embryo-transfer). Induzione farmacologica. Per quanto riguarda la stimolazione farmacologica vale esattamente quanto già detto a proposito della Fivet, e quindi non andremo a ripeterlo. Sarà invece opportuno approfittare di questa occasione per chiarire alcuni punti importanti. È vero che noi dobbiamo stimolare queste pazienti a produrre degli ovociti, ce ne servono due, tre, se sono di più avremo la possibilità di scegliere quelli che 16

17 Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo ci sembrano qualitativamente migliori, ma dobbiamo anche chiarire che comunque noi potremo inseminare al massimo tre ovociti, perché questo è il limite imposto dalla legge. Nel nostro caso poi, con un seminale molto compromesso può capitare, addirittura, di non avere spermatozoi validi a sufficienza (si parla di gravi problemi maschili). È quindi inutile far correre dei rischi alla paziente con stimolazioni troppo aggressive, per ottenere molti ovociti, quando in realtà ce ne necessitano poco più di tre. Prelievo degli ovociti. La metodica ormai universalmente accettata di prelievo degli ovociti è mediante puntura e aspirazione dei follicoli per via vaginale sotto controllo ecografico. La paziente viene ricoverata presso il Centro e accompagnata in una sala operatoria, contigua al laboratorio. Viene eseguita una blanda sedazione della paziente; viene introdotta la sonda vaginale e si procede a puntura e aspirazione dei follicoli mediante un sottilissimo ago. Dopo il prelievo la paziente rimane in osservazione 2-3 ore dopodiché viene dimessa. Inseminazione e fecondazione. Gli ovociti, tenuti in un medium di coltura, vengono subito esaminati per la valutazione del grado di maturità e trasferiti per 2-3 ore in uno speciale incubatore a 37 C (la stessa temperatura corporea della donna). Successivamente gli ovociti sono inseminati. Questa fase prevede l uso di una micropipetta (in realtà un microago) di vetro con la quale viene iniettato un singolo spermatozoo all interno dell ovocita. Il procedimento viene eseguito a 400 ingrandimenti con un particolare microscopio, equipaggiato con un micromanipolatore. La fecondazione è completata, sempre in incubatore, dopo circa 18 ore dall inseminazione; dopo altre 12 ore circa l ovocita fertilizzato comincia a dividersi in due cellule (pre-embrione). Dopo quindi 48 ore dal prelievo il pre-embrione, che di norma è di 2-4 cellule, è pronto per essere trasferito nell utero. Mediante ICSI si sono ottenute gravidanze con spermatozoi immobili e/o anomali e con spermatozoi ottenuti dalle vie seminali, in pazienti con assenza congenita di una parte di queste vie. Trasferimento dell embrione. Il trasferimento dell embrione è una procedu- 17

18 Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo ra molto semplice, ambulatoriale e non richiede analgesia. Da uno a tre pre-embrioni, sospesi in una goccia di medium di coltura sono aspirati in un sottile catetere. Questo viene quindi delicatamente inserito nell utero e i pre-embrioni posizionati in cavità uterina. Oggi si preferisce effettuare questa manovra sotto guida ecografica, in modo da poter controllare esattamente il punto preciso all interno della cavità uterina in cui collocare gli embrioni. Il procedimento richiede in tutto minuti, dopodiché la paziente rimane a riposo per alcune ore. 18

19 Problema maschile grave e tecniche di PMA È ormai confermato che almeno il 40% delle cause di infertilità è dovuta al fattore maschile. Le cause sono ormai accertate: 9% da infezioni,16,6% da varicocele, nel 8,5% da criptorchidismo, nel 8,9% da endocrinopatie, nel 1,5% da ostruzioni, nel 31,7% da cause idiopatiche, nel 5% da malattie sistemiche, nel 2,3% da tumore del testicolo (Behre HM 1995). Le terapie mediche possono portare al miglioramento della situazione seminologica, ma nei casi gravi si deve ricorrere alla chirurgia per il ripristino di vie seminali ostruite o per il recupero degli spermatozoi. Le tecniche che oggi si usano per il recupero degli spermatozoi sono identificate da sigle quali PESA, MESA nei prelievi dall epididimo e TESE, MICRO- TESE, TEFNA nei prelievi che avvengono nel testicolo. Al di là del significato letterale di tutte queste sigle si tratta in pratica di andare a prelevare direttamente gli spermatozoi dai testicoli. Nella maggior parte dei casi si tratta di un intervento semplice, che può essere effettuato in anestesia locale, aspirando con un ago sottile il contenuto dell epididimo (parte esterna del testicolo) o direttamente il tessuto testicolare. È una metodica rapida e indolore, facilmente ripetibile che può permettere di recuperare degli spermatozoi che potranno essere utilizzati per effettuare una ICSI. Quando si applicano queste tecniche? In genere tali tecniche si applicano quando, a livello delle vie seminali, esiste un ostruzione, in genere secondaria a processi infiammatori, che impedisce il passaggio all esterno degli spermatozoi mediante eiaculazione. 19

20 Congelamento di embrioni e ovociti In virtù della nuova legge del 19 febbraio 2004 n. 40., in Italia oggi è proibito congelare embrioni, a meno che non ci siano cause di forza maggiore che lo impediscano (ad esempio problemi legati alla salute fisica o psichica della donna, impedimenti materiali - incidente stradale, malessere il giorno del transfer o altri eventi accidentali imprevedibili - In ogni caso la legge ci imporrà di trasferire gli embrioni, congelati per forza maggiore, nel più breve tempo possibile). Bisogna anche chiarire che, in realtà, la coppia ha anche il diritto di cambiare idea, rifiutando il trasferimento di tre embrioni, già realizzati, per motivi specificamente e assolutamente personali. In questo caso il Centro effettuerà il transfer degli embrioni desiderati e congelerà il rimanente. Diverso è il discorso oggi, per quanto riguarda il congelamento ovocitario. La cellula uovo, come lo spermatozoo, è unicamente una cellula e può quindi essere congelata e/o scongelata senza problemi di tipo giuridico, sempre con il consenso dei pazienti e le garanzie sulla privacy. Dopo un primo periodo assolutamente sperimentale, oggi le tecniche di congelamento ovocitario sono migliorate e le percentuali di embrioni ottenuti da ovociti congelati sono abbastanza buone. Purtroppo la percentuale di gravidanze ottenute non è alta e i risultati variano molto da centro a centro. Si tratta, in definitiva, di una tecnica che deve trovare ancora delle conferme. La speranza è che, in un futuro prossimo, possa essere utilizzata su larga scala con buone possibilità di successo, ma ancora oggi rimane, purtroppo, un mezzo estremo per sfruttare al massimo le potenzialità delle tecniche di procreazione medica assistita alla luce della normativa vigente. 20