LA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA : REALTA INELUTTABILE?

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1 Azienda Sanitaria dell Alto Adige Comprensorio di Bolzano Südtiroler Sanitätsbetrieb tsbetrieb Gesunheitsbezirk Bozen Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Dienst für Diätetic und Klinische Ernährung Ferrara, 15 maggio 2010 Certificate VISION by Lloyd s s Register for Quality Assurance London Direttore Medico- Ärztliche Director: Lucio Lucchin LA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA : REALTA INELUTTABILE?

2 RIDUZIONE LISTE ATTESA QUALITA PAZIENTE TEMPO BUDGET CONTRAZIONE RISORSE APPROPIATEZZA PRIORITA RISPARMIO RISTORAZIONE OSPEDALIERA ASPETTO ALBERGHIERO

3 LINEE GUIDA PROFESSIONALI APPROPIATEZZA PERCORSO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO- ASSISTENZIALE LISTE D ATTESAD Sequenza di azioni che devono essere svolte dai professionisti che intervengono nella gestione di uno specifico problema di salute; definisce attività e livelli di severità della responsabilizzazione ed identifica gli standard clinici ed organizzativi da seguire nella erogazione delle prestazioni assistenziali (V. Tozzi)

4 CRITICITA MEDICO-PAZIENTE CRONICO (VI Rapporto politiche della Cronicità Coordinamento Nazionale Associazione Malati Cronici Cittadinanza Attiva Aprile 2006) Assenza di percorsi diagnostico terapeutici Insufficiente presa in carico GLOBALE Scarsa trasparenza informativa Incomunicabilità specialista MMG Assenza di team multidisciplinari

5 MEDICINA DISEASE CENTRED DIAGNOSI PATIENT PROGNOSI VISSUTO EMOTIVO PAZIENTE COMPETENTE ho l obesitào sono obeso? EDUCAZIONE TERAPEUTICA Rivolta all ammalato, nasce negli anni 20 per il diabeticoinsulinodip. 1. Diagnosi educativa 2. Contratto educativo terapeutico 3. Insegnamento attivo 4. Valutazione

6 DEONTOLOGIA Art 3. Dovere del med. èla tutela della vita,della salute fisica e psichica.. Art 13. Le prescrizioni e trattamenti devono essere ispirate ed aggiornate a sperimentate acquisizioni scientifiche Art 53. Quando una persona sana di mente rifiuta volontariamente e consapevolmente di nutrirsi, il medico ha il dovere d informare sulle conseguenze DPCM Schema generale di riferimento della Carta dei Servizi Pubblici Sanitari Allegato 8:elenco dei diritti contenuti nelle carte proclamate a livello locale N 80: 80:..ad avere diete e nutrizione variata, di buona qualità,igienicamente sicura e adeguata alla propria malattia ERRORE DEL RISPARMIO RELATIVO/ASSOLUTO Risparmiare ipenni e sperperare le sterline!!!

7 Herero Africa suboccidentale 1907

8 MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA ALTERATA ASSUNZIONE DI NUTRIENTI Ridotta disponibilità Incapacità di mangiare Alterazione dei processi digestivi e di assorbimento ALTERATA UTILIZZAZIONE DI NUTRIENTI Modificata funzionalità degli organi deputati al metabolismo dei nutrienti STARVATION-RELATED RELATED MALNUTRITION (assenza di flogosi es:anoressia nervosa) CHRONIC DISEASE-RELATED MALNUTRITION (flogosi cronica es:artrite reumatoide,obesità sarcopenica,neoplasie) ACUTE DISEASE-OR INJURY-RELATED RELATED MALNUTRITION (flogosi maggiori,traumatismi) L infiammazione promuove il catabolismo muscolare in parte attraverso la mediazione citochinica e spesso limita l efficacia dell intervento nutrizionale. (Jensen GL JPEN 2009;33: ; Soeters PB Curr Opin Clin Nutr Met Care 2009;12: ) Gordon L.et al.aspen-espen. JPEN J 2010;34:156

9 SINTOMO KWASHIORKOR MARASMA Scarsa crescita Presente Presente Dimagrimento Presente Marcato Edema Presente Assente Modificazioni capelli Comuni Meno comuni Modificazioni mentali Molto comuni Poco comuni Dermatosi con chiazze Comune Assente Appetito Scarso Buono Anemia Talvolta severa Meno severa Grasso sottocutaneo Ancora presente Assente Faccia Può essere edematosa Rattrappita,scimmiesca Epatosteatosi Presente Assente

10 LA MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA OSPEDALIERA E E UNA PROBLEMATICA PRIORITARIA O L INTERESSE L DI POCHI SPECIALISTI? Rembrandt Van Rijn, 1632 PubMed: hospital malnutrition= articoli di cui nel screening malnutrition di cui nel

11 CONSEGUENZE DI ORDINE CLINICO Deterioramento della funzione gastrointestinale e cardiovascolare (Winick, 1979) Deterioramento della funzione respiratoria (Arora erochester, 1982) Deterioramento della funzione muscolare (Russel, 1983) Riduzione della risposta immunitaria (Chandra, 1988) Rallentamento nella guarigione delle ferite (Windsor, 1988) Aumentato rischio di depressione ed apatia (Brozek, Elia 1993) Alterazioni nella termoregolazione (Allison,1997) Aumentato rischio di fratture ossee (Lumbers, 2001) Aumentato rischio di infezioni nosocomiali (Schneider,2004) Aumentato rischio di piaghe da decubito (Hudgens, 2004) Aumento morbidità dopo rivascolarizzazione mesenterica e chirurgia pancreatica (Seelig, 2000; Schelldorfer 2005)

12 La malnutrizione èassociata a ridotta risposta chemioterapica e minore sopravvivenza, indipendentemente dalle caratteristiche cliniche del cancro esofageo. AmJGastroenterol 2007;102: % di malnutrizione moderata o severa all inizio dei cicli di radioterapia (BZ 31 pz. NRS 2002 consigliato dall ESPEN) Lucchin L, dati non pubblicati

13 CONSEGUENZE DI ORDINE ECONOMICO dal 60 al 66% di tutti i giorni di degenza sono utilizzati dai malnutriti che consumano circa il 70% del costo, a fronte di una copertura tariffaria del 65%. (Robinson,1987 Reily 1988) riduzione della degenza del 40% e delle complicanze del 50% con supplementazione per os in anzianicon frattura del collo del femore (Delmi, 1990) 72.5 % e la frazione della spesa totale attribuibile ai malnutriti in strutture universitarie, contro un 45.2 % in strutture periferiche (Tucker emiguel, 1996) per ogni 2 giorni di anticipo della terapia nutrizionale si guadagnerebbe 1 giorno di degenza per paziente (Tucker emiguel, 1996) Dallo studio PIMAI èemerso che a causa della malnutrizione calorico-proteica ospedaliera il recupero delle giornate di degenza [(che si allungano in media del 54,9%, con un range 28,9 (Soerensen J. 2008) 65,3 (Correia MI.2003 )] comporta, per un ospedale di circa posti letto, un risparmio annuo oscillante tra e Euro, trattamento incluso. (Lucchin,2008 )

14 Malnutrition was associated with an43% increaseof hospital stay (p < 0.001). RIDUZIONE GIORNATE DI DEGENZA -37% in pazienti con diarrea intrattabile (Smith, 1988) -11% in pazienti con trauma addominale maggiore (Moore, 1986) -8% in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo (Szeluga, 1988) -62% in pazienti con ictus (Martineau J. 2005) -43% nei ricoverati medi di ospedali germanici (Pirlicha M,2006)

15 BRASILE Malnourished patients stayed in the hospital for 16.7 ±24.5 days (+ 65%) versus 10.1±11.7 an increased costs of 60.5% for malnutrition

16 MA DI CHE PREVALENZA PARLIAMO?

17 PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA anni 80 (%) anni 90 (%) anni 2000 (%) 13,5 49,1 media europea Galvan et al, 2004 Rasmussen et al, 2004 Dechelotte et al, 2001 Pirlicha et al, 2006 Edington et al, 2001 Corish et al, 2000 Thorsdottir et al, 1999 Lucchin et al, 2006 Audivert et al, 2000 Dzieniszewski et al, 2005 Planas et al, 2001 Cederholm et al, 1993 Kyle et al, 2001 = 27-29,5% 2003 = 30,0 %

18 PREVALENZA DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA IN PAESI EXTRAEUROPEI NAZIONE PAZIENTI RECLUTATI TIPOLOGIA PAZIENTI PREVALENZA (%) AUTORI Argentina 1000 mixed 47,4 Perman et al,2001 Brasile 4000 medicinachirurgia generale 48,1 Waitzberg et al, 2001 Stati Uniti 3047 mixed 58,0 Kamath et al, 1986 Burundi 226 HIV 47,3 Niyongabo et al,1999 Australia 819 mixed 36,0 Middleton et al,2001 MEDIA PONDERATA EXTRAEUROPEA 50,1 MEDIA ARITMETICA 47,3

19 PREVALENZA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA IN PAZIENTI ANZIANI Svezia 94 pz 51,6% Brantervik et al, 2005 Regno Unito 150 pz 58,0% Stratton et al, 2006 Italia 554 pz 48,0% Lucchin et al, 2006 Mexico 97 pz 69,% Reyes et al,2007 Belgio 2329 pz (90 osp.) 33% malnutriti 43% a rischio. Vanderwee Ket al,2010 PREVALENZA MALNUTRIZIONE IN ANZIANI A DOMICILIO USA 311 pz 38,6%(BMI) Crogan NL, 2003 Calo di peso non intenzionale escluso pat. npl., nel 26% di 4010 anziani norvegesi a domicilio Sorbye LW.JNutr Health Aging,2008;12(1):10-6

20 PREVALENZA MCP:CRITICITA a) differenti modalità di rilevamento dello stato di nutrizione. Oggi si dispone di non meno di 70 test per sospettare o diagnosticare la malnutrizione caloricoproteica nelle diverse fasce d età. Sensibilità e specificità possono differenziare al punto da poter giustificare variazioni percentuali di prevalenza fino al 120% ; b) differente numerosità campionaria; c) differente tipologia dei pazienti reclutati; d) insufficiente rappresentatività statistica sul territorio nazionale.

21

22 PIMAI (2006) Distribuzione del campione (n =1583) sul territorio nazionale ITALIA del: N campione (Totale 1583) % campione % ITALIA (Accessed May 1, 2008, at demo.istat.it/) NORD ,8 45,4 CENTRO ,7 21,7 SUD ,4 21,6 ISOLE 144 9,1 11,3 PARAMETRO CAMPIONE ITALIA (Ministero Salute 2005, ricoverati >18a) Età media (anni) 59,2 57,4 Femmine (%) 50,2 52,8 Maschi (%) 49,8 47,2

23 Clinical-Analytical Criteria NRS-2002 = 28,6% (18,3%<65 anni e 41,9%> 65 anni )

24 Malnutrizione per difetto o per eccesso? ,1 3,2 NRS-2002 = 28,6% 30,7 31,1 37,6 33,6 IMC<18,5 MCP sovrapp. obesità 21 9 PIMAI Riferim. ISTAT Indag. Multiscopo2003 Mediaaritm.11 studi europei Il 51,7 % dei pazienti all atto del ricovero necessiterebbe di un intervento nutrizionale Il 54,0% riferisce difficoltà, specie fisiche, nell alimentarsi (Smrti Naithani Health Expectation 11: ;2008)

25 Il sovrappeso e l obesitl obesità aumentano il rischio di ricovero Overweight(%) (ISTAT 2003) Obesity(%) (ISTAT 2003) 31,9 34,3 37,4 34,1 33,6 8,4 +137% 9,2 +97% 10,6 +126% 8,7 +219% 9,0 +133%

26 NUTRITION DAY languages 25countries 325hospitals 1217units/wards(38%internal medicine,26%surgery) patients 0.20 proportion Europe: BMI (Med) BMI 20 BMI > % 15.9% Italy % 13.7% BMI Schindler Ket al.clin Nutr in press 2010:1-8

27 nutritionday/europe vs italy Lastweek seating missing quarter less half less europe your country bit less normal % patients 986/1083patients(91%)answered this questioninitaly, in Europe (84%)

28 nutritionday/europe vs italy Weight loss before admission missing I don t know No, I ve gained weight europe your country No Yes 55% IT e 49% EU=0-4 kg 40% IT e 41% EU >4 kg % patients 986/1083patients(91%)answered this questioninitaly, in Europe (84%)

29 HiesmayrMetal.Clin Nutr2009; 28:484-91

30 QUALE LA SENSIBILITA DEI SANITARI NEI RIGUARDI DELLA PROBLEMATICA?

31 PER IL 60% DEI MEDICI DI 70 OSPEDALI INGLESI NON E E NECESSARIA LA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE (Lennard Jones J, 1995) IL 79% DEGLI INFERMIERI DI 2 OSPEDALI PERIFERICI DELL ALTO ADIGE NON CONOSCE IL BMI (Lucchin L, 1999) IN DANIMARCA IL BMI E E RILEVATO NEL 3% DEI CASI (Rasmussen HH, 2004) SCREENING NUTRIZIONALE ESEGUITO NEL 40% DEI CASI IN DANIMARCA, 21% 2 IN SVEZIA E NEL 16% IN NORVEGIA (Mowe M,2006) SCREENING NUTRIZIONALE ESEGUITO DAL 15 % DEI MEDICI E 30% DEGLI INFERMIERI IN OLANDA (Norman K,2008)

32 SONO TUTTE STUPIDAGGINI? CI SONO ALTRE PRIORITA CLINICHE? Le lettere di dimissione continuano ad omettere le informazioni sullo stato di nutrizione. (Norman K et al.clin Nutr 27:5-15;2008)

33 l NNI (Nutritional( Negligence Index) (L.Lucchin, A.D Amicis ) NNI= pesate registrate in grafica 0,5 (in assenza di h)/pesate teoriche Probabile adeguatezza nutriz.= Probabile trascuratezza nutriz.< 0.6 Eccessivamonitorizzazione >1.0 1 da 01 a 06 gg degenza 2 da 07 a 16 gg degenza 3 da 17 a 30 gg degenza 1 ogni 20gg degenza oltre i 30gg 24 rep. medici (9 differenti tipologie ) 48 reparti esaminati ( 960 pazienti ) 24 rep. chirurgici (9 differenti tipologie ) 0.48 ± ± ± 0.30 Dallo studio PIMAI è emerso che il peso viene misurato nel 22% dei casi e l altezza l nell 18,0%. Il peso riferito viene richiesto nel 14.4% dei casi e l altezza l nel 20,2% (Lucchin L,2006) Bolzano 2005

34 il 61.9% dei degenti perde peso dopo 15 giorni di ricovero (Lucchin, 1994) uso improprio di TPN nel 30-60% dei casi (Paccagnella,1998) I ricoverati ricevono mediamente meno del 75% del fabbisogno calorico giornaliero. (Valla,2000) il 17.4% dei degenti scende sotto il 20% di BMI durante il ricovero (Dzieniszewski,2005) la massa magra si riduce sensibilmente a partire dall 8 giorno di ricovero (Kyle,2005)

35 ESISTE LA SINDROME NOSOCOMIALE? MANGIARE = NUTRIRSI? Il 43% dei ricoverati non assume più di 1500 kcal die SchindlerKetal.Clin Nutr2010 (in press)

36 Che cosa percepiscono i ricoverati? (1) 1. Che domande sulla perdita recente di peso vengono poste solo nel 18,5% dei casi, per lo piùa personenormopeso(22,1%) ed obese(20,3%). 2. Che coloro che hanno un IMC<18,5 vengono poco pesati e comunque meno rispetto alla media degli altri ricoverati: 27,2 vs 28,9%. 3. Che solo nel 9,4% dei casi vengono fornite informazioni circa l adeguatezza del peso e prevalentemente alle donne (10,4%) e agli obesi(18,1%) 4. Che l altezza viene rilevata nel 18% dei casi e richiesta nel 20,2%.

37 Che cosa percepiscono i ricoverati? (2) 5. Che il vitto fornito dovrebbe essere mirato alla patologia di cui soffrono per il 78,9% degli obesi. 90,9% di coloro con IMC<18,5 e per il 78,9% 6. Che in realtà questo aspetto viene percepito come atto concreto solo dal 61,2% dei ricoverati : IMC<18,5 (51,5%) e >30 (57,8%).

38 Un ulteriore dato di tipo socio- sanitario Un 13,5% dei ricoverati vive solo, con prevalenza per gli uomini (16,4%) e malnutriti(18,2%) e il 14,5% riferisce difficoltà nel procurarsi o prepararsi il cibo sempre con preponderanza maschile pari al 16,6%. Quando verranno dimessi cosa succederà?

39 Nutrition Today, 1974 IATROGENIC MALNUTRITION THE SKELETON IN THE HOSPITAL CLOSET

40 CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA Patologia cronica, epatica, psichiatrica, endocrina Difficoltà di deglutizione Variazioni del gusto Problemi masticatori Nausea, vomito Diarrea e steatorrea Maldigestionee malassorbimento Incapacità di alimentarsi Medicamenti e alcool Ipermetabolismo Cattiva qualità dell alimentazione E LA FORMA IATROGENA? Problemi sociali Losev, 2001 Fusco Lucchin 2007

41 IATROGENO Termine riferito a qualsiasi effetto avverso sofferto da un paziente in conseguenza di un trattamento medico o chirurgico. (Dorland s Pocket Dizionario Medico 1993) E il non trattamento che causa effetti avversi? Ci può pertanto essere: 1. Una malnutrizione causata da una cattiva gestione sanitaria (piùfrequente sul territorio che in ospedale data la breve degenza media) 2. Una malnutrizione peggiorata da una cattiva gestione sanitaria

42 PIMAI OSPEDALE 16.5% 45/ /1596 BMI<18,5 Calo peso>3kg/3 mesi % Non intervento 16.5% x 95%=15.7% 30,7/28,6 % x 95%= 29,1/27,1 %

43 Pèrez de la Cruz A et al. Malnutrition in hospitalized patients:prevalence and economic impact. Med Clin Marc 2004 Jul 10;123(6):201-6 SPAGNA An increase of costs was observed in relation to the length of hospital stay (68.4% compared with normo-nourished patients)

44 OSPEDALE DI BOLZANO 2006 Isabel M % Ockenga j % Hinke M % Pirlich M % Teresa F % + 49,5% Giornate di degenza = N pazienti ricoverati = Degenza media = 7,2gg malnutriz. iatrogena attesa = x 15.7% = 4742 paz. degenza media teorica malnutriti = ,5% = 10,7 gg (+3,5) n giornate di degenza recuperabili= 4742 x 3.5= gg ipotesi: 50% gg degenza malnutriti recuperabili = 8.298,5gg costo medio gg degenza (Il Bisturi 2007 n 9 ) = 603 Euro ( ) spesa malnutriz. iatrogena=8.298,5x 603= E IPOTESI D INTERVENTO/paz./10 D gg nutrizionista :30+20 = = 25.8 E dietista: counselling 30+ 3x10 (controlli) = = 28.7 E E NE/ TPN = 340 (90 formula 1800 kcal e 250 defluss.)/ 750 E 4742 x 394.5/804.5 = / / = / E

45 DRG Marasma da denutriz Malnutriz. Grado mod.2630 DIAGNOSI PRINCIPALE Enterite reg int tenue 5550 Ictus con emiplegia 4382 BPCO 4912 Scompenso sx 4281 Altre forme di CIC 4148 CODICI ICD-9-CM CM Enterite reg int tenue 5550 Marasma da denutriz DRG Euro Euro DRG ,8 Euro DRG ,5 Euro DRG ,9 Euro DRG ,3 euro 260 Kwashiorcor 261 Marasma da denutrizione 262 altra grave MCP Malnutriz. Grado mod ,8 Euro DRG ,5 Euro DRG ,3 Euro 263 Altra e non specifica MCP Ictus con emiplegia 4382 Senza diagnosi sec. BPCO 4912 Scompenso sx 4281 DRG Euro DRG ,6 Euro DRG ,6 Euro DRG ,5 Euro DRG ,3 Euro Malnutrizione di grado moderato Malnutrizione di grado leggero Arresto sviluppo successivo a MCP Altra MCP Altre forme di CIC 4148 DRG ,9 Euro

46 E ALLORA CHE FARE?

47 PAZIENTI A MAGGIOR RISCHIO DI MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA pz con patologia acuta (Martinez Olmos MA,2005) Pz con patologia gastrointestinale e ortopedica (Rasmussen HH, 2004) Pz >60 anni (Stratton JR, 2006) Pz con patologia maligna (Pirchl M, 2005) Pz con politerapia (Pirchl M, 2005-Pirlicha M, 2006) Pz che vivono soli (Pirchl M, 2005) Pz con basso livello culturale (Pirchl M, 2005) Pz con BPCO (Ramos Martinez A, 2004)

48 SCREENING STATO NUTRIZIONALE RICOVERATI BMI sottostima malnutrizione (Galvan O,2004-Sanchez Lopez AM, 2005) Subjective Global Assessment (SGA) ( consigliato ASPEN 2002) Nutritional Risk Indicator (NRI) Malnutrition Universdal screening tool (MUST) (cons.espen, 2006) (Stratton RJ,2006) Nutritional Risk screening (NRS-2002) (cons.espen, 2006) Mini Nutritional assessment (MNA) (cons.espen, 2006) Malnutrition Audit Assessment (MAA) (O Flynn,2005) Prideaux nutritional risk assessment (PNRA) Area Muscolare Braccio < 25 pc nelle BPCO (Soler Cataluna,2005) Plica Tricipitale < 10 percentile Angolo di Fase (BIA) < 6-8 pz postchirurgici (Barbosa Silva MC, 2005) Degli oltre 70 test di screening attualmente disponibili, solo hanno un certo riscontro scientifico

49 MEDIA: 52% (range 21-73%) Schindler K et al. Clin Nutr 2010 (in press)

50 SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)

51 MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL (MUST) SENSIBILITA 61 % SPECIFICITA 76 %

52 NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS) SENSIBILITA 62 % SPECIFICITA 93 % (Kjle UG, 2005)

53 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) Developed in 1990 Validated for ages 65+ Simple, reliable, non-invasive, & quick Inexpensive Validated in hospital & community setting For screening & assessment Sensitivity 96% Specificity 98% Guigoz et al., Nutr. Rev. 1996;54:S59-65 Vellas B et al., J Am Geriatr Soc 2000;48: c Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372

54 PIMAI-Clinical Clinical-Analytical Criteria NRS-2002 = 28,6% (18,3%<65 anni e 41,9%> 65 anni )

55 PERCENTUALE DI CALO PONDERALE INTERVALLO DI TEMPO % CALO PONDERALE 1 MESE 5% - 7,5% 3 MESI 7,6% - 10% 6 MESI > 10% PARAMETRO M. LIEVE M.MODERATA M. GRAVE IMC 20,0-18,1 18,0 16,0 (<21 anziani) < 16,0 PREALBUMINA (18-40 mg/dl, T/2= 2 gg) TRANSFERRINA ( mg/dl, T/2=8-9 gg) ALBUMINA (3-3,5 g/l, T/2=18-20 gg) < < 100 3,5 3,0 2,9 2,5 < 2,5 LINFOCITI < 900 Proteina Legante il Retinolo (RBP) (3-6 mg/dl, T/2=0,2 gg)

56 PESARE I PAZIENTI

57 kg ,1±11,2 10,6±9,0 18,3±11,7 13,3±10,7 PIMAI-RSA DINAMOMETRIA 5 N 0 maschi femmine a >75 a kg BMI ,6±3,7 18,4±10,3 17,5±10,6 15,3±10,2 <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 > kg ,9±9,0 catt. s. nutriz. 16,2±9,8 rischio mal. 19,1±12,0 normali

58 Plicometria R 2 su 3 siti = 0.8 con misura idrostatica Accuratezza? 3-4 % Torace,Ascella,Tricipite,Sottoscapolare Addome,Soprailiaca,Coscia Spessore plica tricipitale: VN uomini 11 mm, donne 19 mm Strati di grasso sottocutaneo sono misurati in differenti siti del corpo al fine di ottenere una stima della quantità totale del grasso presente nell organismo Circonferenza Muscolare del Braccio CMB(cm)=CB-(0,314 x PT in mm) VN uomini= 25 cm, donne= 21,5 cm Malnutrizione moderata dal 60 all 80% del VN

59 Fabbisogni energetici e proteici N in N out STATO CATABOLICO (N ureico urinario g/24h) lieve moderato grave 5-9, >15 Fusco Lucchin 2006

60 Impendenziometria Bio-Elettrica (BIA) Basata sulla resistenza elettrica Applicazione di una corrente elettrica a bassa frequenza (generalmente tetrapolare mano-piede) Tessuto magro ha più acqua del grasso: (più acqua - meno resistenza) Tessuto grasso ha meno acqua (meno acqua - più resistenza) Sorgenti di errore Temperatura Stato di idratazione dell organismo Conclusioni Non permette determinazione per distretto corporeo Sovrastima della massa magra Sottostima degli obesi

61 Densitometria DEXA Dual Energy X-Ray X Absorptiometry

62 The prevalence of malnutrition in hospitals can be reduced:results from three consecutive cross sectional studies (O Flynn J et al. Clin Nutr (6): ) 2283 pazienti reclutati negli anni 1988, 2000, 2003 a Londra Prevalenza malnutrizione 23.5%(1988), 20.4% (2000), 19.1% (2003) La pesatura dei pazienti è risultata del 41.6% nel 2003 contro un 31.5% nel 1998 A methods for implementation of nutritional therapy in hospital (Rasmussen HH et al. Clin Nutr (2006; 25, ) Barriers concerning nutrition included low priority, no fows, no routine or established procedures, an insufficient Knowledge, lack of quality and choice of menus, and lack of support from general manager of the hospital The method included assessment of quality goals, identification of barriers and individual targeted plans for each departement followed by an evaluation process An insufficient dietary intake plays a major role (KONDRUP J. Clin Nutr. 2001(20 suppl1):153-60) Fusco Lucchin 2007

63 Is it possible to change clinical practice? Changing clinical practice by research results is difficult. Only clinicians who do clinical research are likely to change the habits according to what the research suggests. Simini B. Lancet 2005; 366:435-6 Bertolini G et al. Anaesthaesia 2003; 58:

64 Food and nutritional care in hospital: how to prevent undernutrition.not only should patiens be screened for possible risk of nutritional deficiency, but that their food intake should also be documented 44 (18) Council of EuropeCommittee of Ministers Resolution ResAP (2003)3

65 Council of Europe, Committee of Ministers ResAP(2003)3 nutrition and nutritional status should be considered as important issues in the clinical management of patients, ( ) clinical nutrition should be included in under-and post-graduate education of doctors.

66 European Parliament ENVI Committee vote White paper 'Together for Health': Strategy (september 2008) The ENVI Committee of The European Parliament this morning voted to include malnutrition as a key priority in the EU Health Strategy Urges the Commission to take a more holistic approach to nutrition and make malnutrition, alongside obesity, a key priority in the field of health, incorporating it wherever possible into EU-funded research, education and health promotion initiatives and EU-level partnerships; Believes that action to promote healthy lifestyles in families, schools, hospitals, care homes, workplaces and places of leisure is essential to successful disease prevention; Calls on Member States, along with regional and local authorities, to use the cooperation mechanism to improve the exchange of best practice; calls on the Commission to be proactive in producing guidelines and recommendations based on such good practice;

67 GRAZIE PER L ATTENZIONE J.W. Von Goethe Sapere non è abbastanza, dobbiamo applicare le nostre conoscenze, la volontà non è sufficiente, dobbiamo fare.

68 Dal 1930 al 1933, l aspettativa l di vita e la mortalità è stata più bassa del quadriennio precedente e successivo Proc Natl Acad Sci 2009;106:17290

69 Project: Iatrogenic Malnutrition in Italy I LA STORIA Guarnieri GF. Studio HOMIS Costa A, D Amicis A, D Andrea F, Del Toma E Domeniconi D, Fusco MA, Gatti E, Lesi C, Lucchin L, Palmo A Nutrition Today PIMAI Council of Europe- Committee of Ministers 2003 Bolzano 2005

70 STUDI DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA RIPORTANTI IL VALORE DI BMI DEI PAZIENTI RECLUTATI PREVALENZA BMI<20 kg/m2 NAZIONE PAZIENTI RECLUTATI TIPOLOGIA DI PAZIENTE PREVALENZA (%) AUTORI Italia 1464 mixed 3.9 Lucchin et al, 2006 Polonia 3310 mixed 10.4 Dzieniszewski et al,2005 Spagna 250 Danimarca 590 riabilitazione ortopedica 8.0 Sanchez Lopez et al, 2005 medicina, gastroenterologia, ortopedia Austria 640 mixed Rasmussen et al, 2004 Galvan et al, 2004 MEDIA PONDERATA 10.2 ; MEDIA ARITMETICA 11.6

71 Hospital Malnutrition in Italy (PIMAI) Total cases Men Women Indicator BMI<18.5 number % of total <BMI<20 + 1indicator 1 number % of total Weight loss >= 3kg + 1indicator 2 number % of total or more indicators number 223.0* % of total Malnourished number % of total sample one and no more than one indicators of the following (i.e. triceps skinfold < 33 centile, lymphocytes <=1800 mmc, albumin <=2.5 g/dl pre albumin <=10 mg/dl, AFA/ATA <=50%, weight loss>=3kg) 2 at least two indicators of the following (i.e. triceps skinfold < 33 centile, lymphocytes <=1800 mmc, albumin <=2.5 g/dl pre albumin <=10 mg/dl, AFA/ATA <=50%) * another 177 persons have had weigh loss >=3kg and are been eliminated

72 Project: Iatrogenic Malnutrition in Italy ALTEZZA H =11.2 % (964) H =14.4% riferita RSA=7.7 % (261) PESO 22 % (964) 9.2 % (261) Bolzano 2005 Fusco Lucchin 2007

73 GERMANIA 13 ospedali Pirlicha et al ,2% ITALIA 13 ospedali Lucchin et al 2006 POLONIA 12 ospedali Deieniszewski et al 2005

74 Incidence and recognition of malnutrition in hospital Changes in nutritional status during hospital stay D BW Overweigth Wellnourished Mild malntn. Mod. malntn. Sev. malntn. n=29 n=28 n=19 n=19 n=17 No change BW Mean BW loss (%) BW Mean BW gain (%) JP McWhirter, CR Pennington. BMJ 1994

75 Sarcopenia:un problema trascurato!

76 Choy & Panayi, New Eng J Med 2001 Hotchkiss et al. New Eng J Med 2003 NADPH-ox ox lipidi e proteine di membrana di vari organi e tessuti H 2 O 2 HClO Nuclear Factor-kB NF-kB(=Rel+p50) Citochine antiinfiammatorie IL-4 4 IL-10 IL-13 IFNα TGFβ + Citochine proinfiammatorie IL-1 1 IL-6 6 IL-12 TNFγ TGFα G-MCSF Tessuto adiposo Muscolo Endotelio vascolare NADPH-ox Mieloperossidasi FLOGOSI SISTEMICA + Membrana leucocitaria > Consumo O 2 Ipermetabolismo Ipercatabolismo Interferenza sui meccanismi di fame e sazietà FEGATO: > prot. fase acuta (PCR-fibrinogeno) +

77 L aumento di peso causa infiammazione nel corpo? l ipertrofia aumenta il reclutamento dei preadipociti un volume eccessivo dell adipocita porta all apoptosi apoptosi Xu et al; Weisberg et al, J Clin Invest 2003

78 Observational,prospective,longit udinal, cohort study 90 general practitioners in France with a 12 months followup Group 1.=physicians with rare prescription of oral nutrition supplements Group 2= physicians with frequent prescription of oral nutrition supplements

79 I deficit nutrizionali possono favorire la disfagia per l interessamento delle fibre muscolari striate di tipo II (a rapida contrazione) dei muscoli della deglutizione. La perdita di massa magra (sarcopenia) può colpire nell anziano anche muscoli come quelli del faringe o intercostali alterando cosi deglutizione e respirazione. Obesità sarcopenica presente nell 8% di 100 pz. in un centro riabilitativo di Roma (Castellaneta E, Donini LM, Internatonal Symposium Obesity in the Elderly Rome, January,2006) Fusco Lucchin 2007

80 PIMAI-RSA Prevalenza malnutrizione calorico proteica 70 48,0%/ ,3%/ ,7%/ a a >75 a 10 0 Cattivo stato nutriz. Rischio malnutriz. Normali < ,5 >=24 MNA

81 PIMAI- RSA Totale: 554 RSA private: 44.4 % RSA pubbliche: 55,6% 81 Femmine: 63,7 % Maschi: 36,3% anni: 26,1 % > 75 anni: 73,9%

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83 LA TEORIA DEL RISPARMIO RELATIVO/ ASSOLUTO risparmiare i penny e sperperare le sterline Si, ma con il dolcificante perché lo zucchero ingrassa! Prendi un caffè?

84 Amsterdam 190,6 Euro vs 104,7/paz.

85 GERMANIA 15 min 45 min Malnourished patients exibited a significantly increased lenght of hospital stay 11.0±9 9 vs 7.7±7 The coding of malnutrition resulted in an overall increased reimbursement of 360 Euro/patient

86 Considering this sample case-mix, disease related malnutrition can rapresent an increase in costs of 19,3%, or between 200 and 1500 euros, with a confidence of 95%.

87 Bavelaar JW et al. Clin Nutr 27:431-8, 2008

88 Una perdita di peso >4% rispetto all iniziale in un anno, èfrequente nella malattia di Alzheimer ed èun predittore di mortalità. Interessa circa il 44,7% dei pazienti(n 76) Gillette-Guyonnet S.Am J Clin Nutr 2000;71(2):637S-642S

89 CIRCONFERENZA DELLA VITA

90 STATO CATABOLICO TIPO DI PATOLOGIA LIVELLO DI STRESS AZOTO URINARIO (g/die) Chirurgia minore, infezioni lievi Lieve 5 10 Malattie cr., chirurgia maggiore, infezioni, fratture, ulcere, neoplasie maligne. Ecc.. Moderato Traumi o fratture multiple, ustioni, decubiti estesi, sepsi grave, cachessia neoplastica, ecc.. Grave > 15 Fusco Lucchin 2007

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92 PREVALENZA DIMALNUTRIZIONE OSPEDALIERA IN EUROPA Nazione Paz. Reclutati Tipologia paz. Prevalenza (%) Autori Austria 640 Mixed 49,1 Galvan et al, 2004 Danimarca 590 Mixed 39,9 Rasmussen et al, 2004 Francia 1230 Med. Chirurg.gen 41,9 Dechelotte et al, 2001 Germania 1886 Mixed 27,4 Pirlicha et al, 2006 Inghilterra 850 Mixed 20,0 Edington et al, 2001 Irlanda 594 Mixed 13,5 Corish et al, 2000 Islanda 82 Mixed 21,0 Thorsdottir et al, 1999 Italia 1596 Mixed 30,7 Lucchin et al, 2006 Olanda 155 Mixed 45,0 Audivert et al, 2000 Polonia 3310 Mixed 21,0 Dzieniszewski et al, 2005 Spagna 404 Mixed 46,0 Planas et al, 2001 Svezia 205 Mixed, paz.acuti 20,0 Cederholm et al, 1993 Svizzera 995 Med. Chirurg.gen 17,3 Kyle et al, 2001 MEDIA PONDERATA EUROPEA 27,0. MEDIA ARITMETICA 29,5 Fusco Lucchin 2007