ALMA MATER STUDIORUM

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1 Matricola: ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITÀ DI BOLOGNA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia INDAGINE EPIDEMIOLOGICA SUGLI ACCESSI IN PRONTO SOCCORSO DI UNA POPOLAZIONE PEDIATRICA DI PROVENIENZA EXTRACOMUNITARIA Tesi di Laurea in Pediatria Presentata da: GIULIA CREMONINI Relatore: Chiar.mo Prof. FRANCO ZAPPULLA Sessione I Anno Accademico 2004/2005

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3 Indice Introduzione Pag.2 Parte prima 1. Migrazioni e flussi Pag.3 2. Ricongiungimenti familiari Pag.4 3. Fenomeno immigratorio: Italia, Emilia-Romagna, Bologna Pag.7 Parte seconda 4. Immigrazione e salute Pag Differenze nella percezione di salute e malattia Pag Assistenza sanitaria agli immigrati in Italia Pag Norme sanitarie Regione Emilia-Romagna Pag.25 Parte terza 6. Significato e profilo di salute del bambino straniero Pag La salute del bambino straniero negli anni 90 Pag Indagine sugli accessi in Pronto Soccorsi Pediatrici Italiani negli anni Analisi dei dati sugli accessi al Pronto Soccorso Pediatrico dell Ospedale Pag.40 S.Orsola-Malpighi nel Valutazione accessi in Pronto Soccorso Medico Pediatrico Pag Valutazione ricoveri in Reparti Pediatrici Pag Patologie come motivazioni di accesso in Pronto Soccorso e ricovero Pag.49 Conclusioni Pag.57 Bibliografia Pag.59

4 Indagine epidemiologica sugli accessi in Pronto Soccorso di una popolazione pediatrica di provenienza extracomunitaria Lo studio affrontato si è basato su un indagine epidemiologica riguardante gli accessi in Pronto Soccorso di una popolazione pediatrica di provenienza extracomunitaria. Ci si è chiesti quale fosse il profilo sanitario del bambino straniero, perché arrivasse in ospedale, se vi fossero differenze in malattia con la popolazione pediatrica autoctona od un eventuale maggiore incidenza di complicanze e se da parte di queste famiglie vi fosse un adeguato uso del Pronto Soccorso pediatrico. L anno studiato è stato il 2004, nel quale in Italia è stata registrata un incidenza del 6,6% di stranieri presenti rispetto all intera popolazione. Il 21,3% degli stranieri era rappresentato da minori (rispetto al 13,5% del 1998), e ben il 15,6% di tutti i minori residenti in Italia erano stranieri. L Emilia Romagna rientrava nelle regioni ad alta incidenza di minori stranieri, seconda solo alla Lombardia. Per quanto riguarda il metodo d indagine si è partititi dalla valutazione di tutte le dimissioni dal Pronto Soccorso medico pediatrico dell anno 2004, selezionando unicamente gli assistiti aventi cognome d origine straniera o cittadinanza extracomunitaria. Dal materiale considerato non potevano emergere informazioni riguardo alla cittadinanza dei genitori, enorme limite questo nella valutazione precisa della condizione del piccolo paziente, perché secondo la legge italiana è considerato italiano chi ha almeno un genitore italiano, mentre in letteratura sono considerati stranieri i figli di madre straniera e padre italiano, ma non il contrario. Non potendo risalire alla cittadinanza materna, se non tramite un anamnesi accurata in corso di eventuale ricovero, attraverso uno studio statistico effettuato su un campione è emerso un deficit dello 0,5% dei nostri dati: perdita questa di pazienti, impossibile da recuperare, per mancata anamnesi familiare, nel contesto e nei tempi del presidio di emergenza. Volendo seguire la letteratura in materia di immigrazione i nostri dati contengono un surplus, in quanto presente un 1,8% di assistiti aventi padre straniero, ma madre italiana e quindi cittadini italiani per legge, ma non secondo la letteratura. Sono stati appunto i dati anamnestici ottenuti dalla maggior parte dei ricoveri (12% su tutti gli accessi in Pronto Soccorso pediatrico), che ci hanno permesso di considerare come valida la selezione, basandoci appunto su un campione statisticamente attendibile. I dati ottenuti sono stati posti a confronto con controlli italiani, assistiti nel medesimo anno all interno dell ospedale S.Orsola-Malpighi e con elementi di studi affrontati negli anni 90 all interno di Pronto Soccorsi pediatrici italiani dal GLNBI (Gruppo di Lavoro Nazionale per il Bambino Immigrato, costituito all interno della Società Italiana di Pediatria). I parametri valutati sono stati: sesso età luogo di nascita eventuale area geografica di provenienza della famiglia diagnosi di dimissione dal pronto soccorso eventuale reparto di ricovero diagnosi di dimissione dal reparto di degenza

5 Gli accessi totali al Pronto Soccorso pediatrico medico (non sono stati inclusi quelli dell ambulatorio chirurgico) dell ospedale S.Orsola-Malpighi della città di Bologna sono stati , dei quali da parte di bambini di provenienza extracomunitaria,ovvero il 21%, ben 1/5 del totale. Lo studio precedente, riferito alla seconda metà degli anni 90, aveva registrato una percentuale del 4,7%. L 85% dei bambini stranieri assistiti dal Pronto Soccorso pediatrico nel 2004 erano nati in Italia, a conferma che il termine immigrato non si addice più alla condizione della maggior parte di questi minori. Le patologie di accesso al Pronto Soccorso pediatrico dell ospedale S.Orsola-Malpighi riscontrate sono state prevalentemente (53%) relative all apparato respiratorio ed otorinolaringoiatriche, per il 21% patologie dell apparato gastrointestinale e per il 16% malattie dermatologiche comprese le infettive esantematiche come varicella e scarlattina. Nei controlli italiani del medesimo anno sono state riscontrate patologie respiratorie nel 49% dei pazienti presentatisi al Pronto Soccorso, stessa percentuale del 21% per le affezioni gastrointestinali, mentre leggermente minore il rilievo di malattie dermatologiche e ed esantematiche rispetto ai casi stranieri (14%). Il confronto con le percentuali osservate nella seconda metà degli anni 90 dal GLNBI non indica sostanziali di differenze se non un passaggio dal 14% al 21% di patologie dell apparato gastroenterico nel paziente di provenienza extracomunitaria; meno rilevante la crescita dal 49% al 53% delle affezioni respiratorie. Accidentali 9% Cutaneeinfettive 16% Varie 12% Gastroenteriche 14% Respiratorie 49% Cutanee-infettive 16% Gastroenteriche 21% Osteoarticolari 2% Neuropsichiatriche 2% Accidentali 1% Varie 5% Respiratorie 53% Figura 1. Patologie anni '90. Figura 2. Patologie anno Nella valutazione del 2004 percentuali del 2% sono state riscontrate per patologie reumatologiche e dell apparato osteoarticolare e sempre del 2% per patologie neurologiche e psichiatriche in bambini stranieri.un 4% dei piccoli pazienti si è presentato al Pronto Soccorso con iperpiressia, febbre o lieve rialzo termico; lo 0,7% per linfoadenopatie ed adenomegalie; sempre uno 0,7% per pianto inconsolabile; lo 0,8% per difficoltà nell alimentazione e problemi alimentari (anoressia, inappetenza, iperalimentazione). Al di sotto dello 0,5% rispetto al totale si collocano accessi per patologie del sistema endocrino (diabete mellito di tipo I all esordio o scompensato, sospetto di pubertà precoce), patologie oculistiche (frequenti le congiuntiviti), disturbi ematologici come anemie (ingravescenti), piastrinopenie (ricorrenti), difetti del sistema coagulativo (epistassi da Malattia di Von Willembrand); frequenti le epistassi (essenziali, in corso di infezioni della alte vie respiratorie, da difetti coagulativi).lo 0,5% dei bambini visitati era portatore di una patologia cardiaca congenita, mentre lo 0,3% era in terapia per Leucemia Acuta Linfoide (LAL) o Mieloide(LAM).

6 E stato registrato un solo decesso, presso il Pronto Soccorso pediatrico medico in tutto il 2004, per arresto cardio-circolatorio da probabile sepsi fulminante. Le patologie considerate accidentali, date dalla somma di 23 traumi (cranio, arti), 5 ingestioni accidentali (farmaci, corpi estranei) e 23 ustioni di I e II grado, rappresentano l 1,7% del totale. Questo dato così inferiore rispetto al 9% rilevato nella seconda metà degli anni 90 per lo stesso gruppo di urgenze è indicativo di disposizioni imposte all utenza sull utilizzo di altri presidi ospedalieri per le succitate emergenze pediatriche (Ospedale Maggiore ed Istituto Rizzoli), ma probabilmente anche di migliori condizioni abitative e maggiore attenzione da parte dei famigliari nell evitare incidenti, prevalentemente domestici. E inoltre da considerare che in questa indagine non sono stati valutati gli accessi al Pronto Soccorso pediatrico chirurgico. Attraverso uno studio statistico delle patologie (ne sono state esaminate 130 singolarmente, poi raggruppate per affinità) con cui si sono presentati i pazienti al Pronto Soccorso medico pediatrico nell anno 2004, è stato possibile individuare lievi differenze nella incidenza di queste nella popolazione extracomunitaria ed autoctona. La motivazione principale di accesso in Pronto Soccorso per entrambi i gruppi è stata la flogosi delle alte vie respiratorie con un 29% di incidenza nella popolazione straniera mentre del 16% in quella autoctona. Differente è invece stata la presentazione, per incidenza, di patologie come otiti, bronchiti, enteriti, infiltrati polmonari, dermatiti, vomito e febbre, nei due gruppi considerati. Le patologie riscontrate come maggiormente incidenti (con p<0,05), seppure solo lievemente, nella popolazione pediatrica di provenienza extracomunitaria sono state: flogosi alte vie respiratorie patologie gastroenteriche, compresi i dolori addominali (episodici e ricorrenti) broncopneumopatie (infiltrati polmonari, bronchioliti, difficoltà respiratorie) vomito scabbia stipsi ascessi e carie dentarie traumi controlli in neonati (medicazione di cordone ombelicale) L esiguità di dati per alcune patologie non ne ha permesso una validazione dal punto di vista statistico, ma ne è emersa comunque una tendenza (p>0,05) maggiore nei bambini stranieri extracomunitari a presentarsi per: ustioni fino al II grado disidratazione micosi (candidosi) dermatititi di n.d.d. punture d insetto La Sindrome mani-piedi-bocca è stata riscontrata in 7 bambini stranieri ed in nessun paziente italiano. Nella popolazione pediatrica autoctona è stata evidenziata una maggiore incidenza di bronchiti asmatiche, asma e broncospasmo, in quanto malattie su base atopica e quindi legate a condizioni di igiene ed attenzioni, appartenenti ad un modello di vita più occidentale. Le forme asmatiche nei pazienti stranieri visitati risultano spesso più complicate da seguire, principalmente per la difficile compliance terapeutica. Non sono emerse sostanziali differenze, invece, per quanto riguarda la dermatite atopica.

7 Otalgia ed otiti rappresentano la motivazione di accesso principale nei bambini italiani, seconde solo alle flogosi delle alte vie respiratorie. Maggiore è stato il riscontro nella popolazione pediatrica autoctona di: infezioni delle vie urinarie linfoadenopatie eritemi, esantemi, eczemi, eruzioni cutanee Nella diagnosi di dimissione dal Pronto Soccorso di alcuni pazienti stranieri erano presenti più patologie concomitanti o forme complicate; questo per una probabile attesa prima della presentazione ad una struttura sanitaria e quindi il conseguente aggravamento del quadro clinico del bambino (un esempio ne è l incidenza del 6% nei piccoli stranieri, rispetto al 3% nei bambini italiani di focolai broncopneumonici). E stato rilevato l accesso contemporaneo in pronto soccorso di fratelli o comunque bambini conviventi e di un consistente numero di ritorni, quindi visite successive alla prima, spesso per la medesima patologia, recidivante. I ricoveri che si sono resi necessari su accessi in pronto soccorso pediatrico nel 2004 sono stati 434, ovvero un 15% sul totale dei bambini visitati; 27 i rifiuti di ricovero da parte dei familiari dei piccoli pazienti,quindi 6,2% di tutte le richieste di ricovero.(non è stato possibile pervenire a tutte le diagnosi di dimissione, riguardanti i ricoveri ospedalieri, per ritiro da parte dei familiari dei piccoli pazienti in corso di ricovero o per alcune incongruenze relative ai cognomi di origine straniera. Questo spiega la differenza tra questo 15% ed il succitato 12%,considerato come campione attendibile da un punto di vista statistico.) Solamente 3 sono stati i trasferimenti ad altro ospedale mentre all interno del S.Orsola-Malpighi i ricoveri sono stati divisi principalmente tra: Reparto Lattanti (48%) Medicina Generale Pediatrica (45%) Neonatologia (4%) Per un esiguo numero di bambini è stato necessario il ricovero in ambiti specialistici quali la Cardiologia Pediatrica, l Oncoematologia Pediatrica, la Neuropsichiatria Infantile e la Rianimazione. Il 13% dei bambini ricoverati nel reparto di Medicina Generale era di origine straniera, mentre nel reparto Lattanti lo era il 23%, dati che superano decisamente la percentuale del 5%, rispetto ai ricoveri, rilevata negli anni 90 dal GLNBI. Motivo di ricovero per il 30% dei piccoli immigrati sono state le affezioni respiratorie, su 129 casi sono state curate: 37 broncopolmoniti 30 peribronchiti 19 bronchioliti 16 focolai broncopneumonici 8 otiti 4 otomastoiditi come complicanza su 251 accessi totali di bambini extracomunitari in Pronto Soccorso per otiti. Le patologie dell apparato digerente come causa di ricovero si sono divise tra gastroenteriti e reflussi gastroesofagei, a volte concomitanti, per un totale di 84 casi, rappresentanti il 20% dei ricoveri. Presenti tra i casi: episodi di vomito, accertamenti su alterazioni degli indici epatici ed infiammazioni o litiasi a carico della colecisti.

8 Hanno inoltre portato ad una valutazione ulteriore e quindi al ricovero patologie a carico di rene (pielectasie), vie genitourinarie (infezioni delle vie urinarie, cistiti emorragiche), patologie neurologiche (convulsioni febbrili, crisi convulsive in corso di apiressia, cefalee, episodi lipotimici) e disturbi psichichiatrici (psicosi) e comportamentali (turbe comportamentali da difficoltà di adattamento), casi di dermatite atopica e congiuntivite, in compresenza con altre patologie. Le malattie infettive che hanno portato a ricovero sono state singoli casi di Malaria da Plasmodium Falciparum, setticemia da Salmonella Tiphy, pertosse complicata, varicella impetiginizzata, scarlattina, infezione da Parvovirus e da Citomegalovirus. Sono stati ricoverati nel reparto di Endocrinologia Pediatrica, all interno della Medicina Generale, 4 pazienti che presentavano sintomi di diabete mellito di I tipo all esordio o scompensato. La valutazione delle diagnosi di dimissione del reparto Lattanti ha portato al riscontro di un 8%, sul totale dei bambini ricoverati, di carenza marziale (33 casi). Sideropenia, unita ad anemia microcitica (12 casi) e rachitismo carenziale (6 casi) mettono in rilievo quadri disnutrizionali causa di difetto dell accrescimento ponderale. Dalla valutazione del numero di accessi in Pronto Soccorso è emerso come l andamento nel corso dell anno da parte di bambini italiani sia stato variabile, secondo le stagioni, con picchi inversi nei mesi invernali e nella stagione estiva, mentre pressoché costante è risultato l accesso da parte di pazienti extracomunitari nei mesi Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Numero accessi stranieri Numero Italiani Numero accessi totali Figura 3. Andamento accessi al Pronto Soccorso pediatrico, anno Le motivazioni di inadeguato uso del Pronto Soccorso pediatrico e del consistente numero di accessi da parte di famiglie di provenienza extracomunitaria sono da ricercarsi nella: differente percezione della malattia e quindi allarmismo rispetto a patologie assolutamente curabili, ma che nei Paesi in via di sviluppo possono causare pericolo imminente di vita;

9 mancata comprensione del sistema di servizi sanitari presente sul territorio bolognese, che porta quindi le famiglie immigrate a rivolgersi al Pronto Soccorso perché segnalato e conosciuto,anziché presso ambulatori, ASL e pediatri di base; probabile abitudine acquisita nel paese d origine, dove i luoghi di primo soccorso rappresentano a volte l unica struttura sanitaria fuori dalle grandi città; maggiore fiducia nella struttura ospedaliera rispetto a quella ambulatoriale (possibilità di eseguire esami strumentali e di laboratorio immediati) e presenza, su richiesta, di mediatori culturali; difficoltà nel mantenere una continuità con il pediatra di base da parte dei genitori, spesso per i frequenti spostamenti, e nel rispettare orari e giorni previsti dagli ambulatori a causa delle poco flessibili e spesso numerose ore di lavoro; apertura 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 del Pronto Soccorso; come infatti fu rilevato dallo studio del GLNBI, negli anni 90,in 1/3 dei casi, l accesso al Pronto Soccorso, da parte di famiglie di provenienza extracomunitaria per visita urgente, avvenne nelle ore notturne (fra le 20 e le 8); si evidenziò quindi una maggior tendenza, rispetto agli italiani, a presentarsi in ospedale in orario serale o notturno; presenza di una corposa quota di minori stranieri irregolari (condizione non rilevabile dai fogli di dimissione del pronto soccorso pediatrico), non inseriti all interno del nostro Sistema Sanitario Nazionale, cui non è concesso l accesso ai servizi territoriali,ma solo ai presidi d urgenza; tendenza maggiore del bambino extracomunitario ad ammalarsi, per via delle spesso precarie condizioni di vita connesse allo stato di immigrato. I pazienti si presentano ai servizi territoriali e soprattutto ospedalieri in orari compatibili con le esigenze familiari (orari di lavoro, disponibilità dei mezzi di trasporto). Ne consegue il ricorso frequente a visite urgenti o comunque in luoghi e tempi inappropriati che diminuiscono la qualità della prestazione. La difficoltà per queste famiglie aumenta per esami strumentali o di laboratorio, per i quali gli orari sono più rigidi. Il ricorso al pediatria di base e alle visite specialistiche ambulatoriali rappresentano di solito un significativo indicatore di integrazione, ma ancora troppo frequentemente vengono utilizzati l accesso diretto al Pronto Soccorso, ai distretti ospedalieri o ai servizi di consultori familiari, perchè punti di riferimento, che più di ogni altra struttura si avvicinano alle loro esigenze. Sono ancora scarsi l affidamento e l attenzione alla medicina preventiva e generica. Studio svolto presso l Unità Operativa di Pediatria diretta dal Prof.Cicognani dell ospedale S.Orsola-Malpighi ed il Dipartimento di Igiene e Sanità Pubblica dell Università di Bologna. Tesi di laurea, Dott.ssa Giulia Cremonini. Prof. F. Zappulla, Dott.ssa R. Bergamaschi, Dott.ssa E. Stivanello, Dott. M. Ardigò.