L etica e le sue implicazioni nella pratica

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1 pubblicazioni Il convegno organizzato dal Collegio per celebrare la Giornata dell Infermiere 005 L etica del quotidiano nell agire professionale Paola Gobbi, Consigliere - Miriam Magri, Vice Presidente, Collegio Ipasvi Milano-Lodi L etica e le sue implicazioni nella pratica infermieristica sono stati gli argomenti scelti dal Collegio Ipasvi Milano-Lodi per il convegno svoltosi a Milano il 4 maggio, in occasione della Giornata dell Infermiere 005. L evento ha permesso di occuparsi di problematiche etiche a distanza di qualche anno dalla presentazione del nuovo Codice Deontologico (1999) porre l attenzione sui dilemmi etici che vivono gli infermieri non solo in situazioni cosiddette estreme (l inizio o la fine della vita), ma nella quotidianità del rapporto con le persone assistite utilizzare i principi e valori dell etica come una sorta di linee guida per la presa di decisioni etiche nell agire professionale, attraverso la presentazione di due casi assistenziali e la proposta di un metodo (Fry, Johnston, 004) per la loro analisi e discussione. Sandro Spinsanti, bioeticista, fondatore dell Istituto Giano per le Medical Humanities e direttore della rivista Janus, ha ricordato nella lettura magistrale come sia profondamente cambiato negli ultimi anni il contesto socio-culturale in cui si trovano ad operare i professionisti sanitari: importanti e rapide innovazioni tecnologiche hanno spinto gli operatori a riesaminare i propri comportamenti basati su pratiche consolidate alla luce delle prove di efficacia (evidence based medicine/nursing); la sanità è sempre più costosa e crea problemi spesso irrisolti di garantire a tutti le prestazioni sanitarie necessarie (equità nell allocazione delle risorse); il contesto sanitario è apertamente laico pluralista ed i soggetti coinvolti (pazienti, familiari, medici, infermieri) possono sostenere differenti visioni morali, tutte meritevoli di rispetto; i pazienti esigono sempre maggior tutela nella difesa dei loro diritti fondamentali: diritto all informazione, alla presa di decisioni sul proprio stato di salute, alla riservatezza, alla tutela dei dati personali, alla continuità assistenziale ospedale-cure domiciliari. Se fino a poco tempo fa fare una buona medicina (ma anche una buona assistenza infermieristica) significava portare il maggior beneficio al paziente, oggi l intervento sanitario non può più essere deciso unilateralmente dal medico che si basa sul sapere della propria professione, ma deve essere concordato insieme all ammalato, che è persona autonoma e capace di determinare le proprie scelte. L etica, ma più in generale la disciplina della bioetica, intesa come studio sistematico del comportamento umano nell ambito delle scienze della vita e della cura della salute, in quanto tale comportamento è esaminato alla luce dei valori e dei principi morali (R. Van Potter, 1970) fornisce un metodo per trovare delle risposte a problemi inediti, che scaturiscono dalla relazione operatore /paziente in un contesto sanitario diventato troppo complesso per poter continuare ad essere governato dalll autoreferenzialità professionale; si fonda invece sulla difesa e promozione dei diritti umani di tutti soggetti coinvolti, in primis degli assistiti. La pratica quotidiana delle cure sanitarie e dell assistenza ai malati è carica di perplessità ed obbliga infermieri e medici a scelte/prese di decisioni in cui entrano in gioco importanti valori morali. Un ulteriore criticità è rappresentata dai tempi entro i quali tali decisioni devo-

2 no essere prese: spesso non c è il tempo di consultare il collega esperto, o il Comitato etico aziendale, o l Ordine professionale quando un dilemma etico si presenta all infermiere. L etica clinica non fornisce delle soluzioni preconfezionate, ma propone al professionista sanitario un metodo per imparare ad elaborare le proprie analisi e giungere, di fronte ad una situazione problematica, a conclusioni argomentate. La collega Cecilia Sironi, coordinatore del corso di Laurea in Infermieristica dell Università dell Insubria di Varese e Giliola Baccin, docente del corso di deontologia professionale presso la stessa Università, hanno presentato e proposto durante il convegno un metodo anglosassone per l analisi etica e la presa di decisioni nella pratica infermieristica: il Modello per l analisi e la presa di decisioni etiche di Fry e Johnstone, il quale utilizza un approccio imperniato sui valori per la soluzione dei conflitti etici che originano dall assistenza alle persone. Questo metodo parte dal presupposto che decidere, in etica, è un atto che può essere migliorato attraverso l allenamento ad un processo che tenga conto dei valori coinvolti e degli interessi in gioco, del contesto entro il quale sarà presa la decisione, delle strategie che è necessario adottare per dare una soluzione ai problemi etici identificati, alla natura delle responsabilità dell infermiere in quella determinata situazione. Nello specifico, il modello di Fry e Johnstone utilizza quattro domande per venire in aiuto dell infermiere: Quali sono i retroscena dei conflitti di valori? Ponendosi questa domanda l infermiere inizia a rendersi conto di come il problema viene definito dalle varie parti che lo stanno percependo. Quale significato hanno i valori implicati? Nell esplorare il significato dei valori sostenuti dalle parti coinvolte l infermiere si rende conto se i valori morali sono realmente tali o se sono convinzioni personali e legate alle proprie origini culturali, religiose, professionali. Qual è il significato di questi conflitti per le parti implicate? L infermiere, nella risposta a questa domanda, impara come le parti coinvolte mettono in relazione i propri valori alla situazione contingente Che cosa si dovrebbe fare? L infermiere esplora tutte le possibilità mediante le quali i conflitti di valori potrebbero essere risolti. Nella maggior parte dei casi le decisioni etiche vengono prese basandosi sulla quantità di informazioni rilevanti possedute in un determinato momento, sul significato (peso morale) delle dimensioni dei valori in campo e sul giudizio migliore di chi prende la decisione o sulla presa di posizione etica collettiva del gruppo. Le due relatrici hanno utilizzato questo modello nell analisi di due casi a valenza etica, presentati e discussi con i partecipanti al convegno. Numerosi gli spunti di riflessione emersi durante il dibattito con i tre relatori. In particolare si è posta l attenzione sulla formazione dei professionisti sanitari e degli studenti: se è vero che non esistono soluzioni preconfezionate in ambito etico, come trasmettere metodi e strumenti per allenare l infermiere alla presa di decisioni? E su quali contenuti/argomenti di maggior rilevanza per la professione infermieristica è utile investire? Per Spinsanti il metodo più efficace resta quello del confronto con i casi clinici. I professionisti della sanità preferiscono partire dalla prassi piuttosto che da considerazioni di natura teorica, filosofico.storica o in ogni caso di natura accademica.. Anche l interrogativo etico è sempre visto in relazione alla prassi e quindi la preferenza dovrebbe essere verso una formazione bioetica che dia un forte accento alla dimensione di ragionamento e analisi dei casi clinici che pongono quesiti di natura etica. Inoltre, aggiunge Spinsanti, la formazione dovrebbe essere condotta collegialmente con tutti i professionisti e comprendere, oltre ai momenti d aula e ai convegni, anche le riunioni nei reparti, all interno delle équipe di lavoro, laddove si è verificata una situazione a valenza etica che necessita una riflessione a posteriori

3 ed una condivisione delle scelte fatte. Riguardo ai contenuti, in Italia la bioetica si è concentrata inizialmente sui temi di frontiera come la procreazione medica assistita, l eutanasia, l accanimento terapeutico. Successivamente l attenzione si è spostata sulla componente relazionale professionisti/pazienti: la comunicazione, l informazione, il coinvolgimento della persona malata nelle decisioni, la privacy. Gli infermieri, in particolare, esprimono come bisogni formativi in ambito etico i limiti delle terapie di fine vita: dove fermarsi, in quale modo, come accompagnare il paziente alla morte, come rilevare e controllare la sintomatologia dolorosa, come gestire i rapporti con i familiari ed il problema dell accanimento terapeutico nelle rianimazioni neonatali che genera conflitto tra i diversi professionisti coinvolti. Spinsanti ha poi messo in evidenza un ulteriore criticità: sono pochi attualmente in Italia gli infermieri esperti in bioetica e questo comporta una scarsità di docenti/cultori della materia e di infermieri competenti che siedono nei Comitati etici aziendali. In conclusione Paola Gobbi ha presentato la propria esperienza di insegnamento nel corso di etica infermieristica nel Master di 1 livello in management infermieristico per le funzioni di coordinamento presso l Università Vita-Salute San Raffaele di Milano, negli anni accademici 003/004 e 004/005. Il corso prevedeva come valutazione finale la descrizione, da parte degli studenti, di un caso clinico a valenza etica tratto dalla propria esperienza professionale e la successiva analisi mediante l applicazione della Griglia per l analisi delle situazioni cliniche, metodo descritto da Spinsanti nel testo Bioetica e nursing. Questo modello ha come specificità la preoccupazione di inserire organicamente la giustificazione etica del comportamento in ambito sanitario in un contesto più ampio, che include i vincoli legali e deontologici ( il comportamento obbligato, con riferimento alla normativa che regolamenta l esercizio professionale e agli specifici Codici Deontologici dei professionisti sanitari) e la ricerca di una sanità che non soltanto sia buona, ma lo appaia anche agli occhi dell assistito ( il comportamento eccellente o qualità percepita dall utente delle prestazioni ricevute). Circa un terzo dei settanta casi raccolti nei due anni hanno riguardato i temi dell informazione e dell ottenimento del consenso alle prestazioni sanitarie; rilevante anche il numero dei casi riguardanti gli anziani e le persone più fragili (persone incapaci di manifestare la propria volontà o al termine della vita), gli altri (extracomunitari, senza fissa dimora) ed i casi riguardanti i vecchi e nuovi problemi, compresi alcuni episodi di malpractice professionale. Alcune fattispecie dei casi descritti, classificati per gruppi, sono esposti nelle tabelle 1-4. Concludendo Nessuna decisione va presa unilateralmente: questo è forse il mandato più importante di un codice deontologico. Si deve arrivare alle decisioni attraverso il dialogo, la discussione, il confronto anche e soprattutto con l assistito.. Gli infermieri possono far diventare questo il loro principale oggetto di intervento, non perché hanno un etica o una deontologia diversa da quella degli altri professionisti, ma -per la posizione in cui si trovano - possono meglio conoscere il bisogno dell assistito, possono aiutarlo ad affrontare gli esitidella malattia e dei trattamenti, proprio perché vedono gli effetti nel quotidiano. Il messaggio più importante scaturito da questa giornata è quello di sottolineare il dovere e la necessità di confrontarsi apertamente, ricercare soluzioni in modo da garantire che l autonomia,la dignità e l interesse della persona siano rispettati ed è sempre l assoluta particolarità di espressione della dimensione soggettiva dei bisogni del paziente che costringe l infermiere ad un opera di continua riformulazione delle sue parziali precomprensioni per arrivare a ipotizzare soluzioni assistenziali che fungano da obiettivi comuni per entrambi. E tali obiettivi verranno accettati e condivisi dalla persona malata, nella misura in cui saranno significativi rispetto all esperienza che essa stessa sta attraversando. La riflessione etica, dunque, ha senso nella misura in cui non insegna soltanto i principi cui attenere il proprio comportamento, cui ispirarlo astrattamente, bensì ha senso perché aiuta il singolo a diventare un agente morale in grado (in

4 forza di precise qualità e virtù) di rispondere a tale appello morale, alla domanda che proviene da colui che chiede che ci si prenda cura di lui. Tabella 1 Informazione e consenso, alcune fattispecie Inappropriata informazione prima di prestazione invasiva; coinvolgimento degli infermieri nella firma del consenso Mancato consenso alla trasfusione di sangue Carente informazione pre-intervento ed insensibilità personale infermieristico Non rispetto volontà del paziente; estorsione consenso informato all intervento chirurgico Consenso informato in persona anziana Falsa comunicazione di diagnosi/prognosi; rifiuto delle cure da parte della paziente e conseguente abbandono Consenso informato chiesto ai parenti; persona giovane; occultamento diagnosi di neoplasia Consenso informato all intervento chirurgico in situazioni di urgenza/coinvolgimento dei familiari Omessa/ritardata informazione su paraplegia in persona giovane; disagio degli infermieri Omessa informazione ad anziana; intervento infermieristico per far rispettare la sua volontà Mancato consenso alla prestazione assicurare l igiene, non rispetto della volontà della paziente Tabella Anziani e persone fragili; la fase terminale della vita Mancato coinvolgimento dei familiari nelle cure di persona incapace Accanimento terapeutico in paziente terminale con volontà espresse Persona con neoplasia e decisioni sul trattamento di fine vita Discriminazione delle cure (anche infermieristiche) erogate in ospedale perché la paziente è anziana Ospite di RSA con Alzheimer: omessa informazione, contenzione fisica Mancata continuità assistenziale ospedale/territorio Anziana cardiopatica, cure non adeguate sia in RSA che in ospedale, non informata della gravità della patologia Tabella 3 Gli altri Persona extracomunitaria; difficoltà nell ottenimento del consenso Persona extracomunitaria, errata diagnosi e conseguente morte Omessa informazione dell amputazione eseguita in urgenza; senzatetto Persona extracomunitaria: rifiuto delle cure La malpractice Tardiva prestazione in Pronto Soccorso; falso in cartella clinica Morte del paziente per negligenza; conflitto nell équipe Errata diagnosi di tumore; inutilità dello screening; abbandono della persona Dimenticanza di strumenti chirurgici nel torace del paziente: complicità degli strumentisti nel nascondere la verità a paziente e familiari Tabella 4 Vecchi e nuovi problemi ocaso di sieropositività HIV in un dipendente Sospetta diagnosi di HIV in persona giovane Paziente con AIDS, nascosta l informazione alla moglieotso in persona giovane anoressica; problema contenzione fisica Paziente con SLA con crisi respiratoria; rispettata la sua volontà di sospendere le cure; dilemma nell équipe sanitaria Paziente con SLA e decisioni sul trattamento di fine vita Rianimazione in giovane con sindrome di Down; conflitto nell équipe Sperimentazione nuova tecnica chirurgica in paziente terminale Sperimentazione nuova tecnica chirurgica; non spiegati al paziente i rischi connessio Fecondazione assistita in donna talassemica; problemi nell applicazione della nuova normativa Aborto terapeutico; dilemma della donna Allattamento al seno: pro e contro; conflitto nell équipe infermieristica Per saperne di più Fry S.F., Johnstone M.-J. Etica per la pratica infermieristica. Una guida per prendere decisioni etiche. Casa Editrice Ambrosiana, 004. Spinsanti S. Bioetica e nursing. Pensare, riflettere, agire. Mc Graw-Hill, 001

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