Integrazione delle cure nella fase avanzata di malattia : ruolo del Distretto Sanitario

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1 Bosco B.*, Borgia R. *Dirigente Medico R.C.D.-ADI Distretto Sanitario Francavilla al mare ASL L.V.- Chieti Direttore Distretto Sanitario Francavilla al mare ASL L.V.- Chieti Integrazione delle cure nella fase avanzata di malattia : ruolo del Distretto Sanitario Premessa Dalla prima definizione e dal conseguente avvio delle Cure Domiciliari Integrate (A.D.I.), nella scia del Progetto Obiettivo Anziani (P.O.A.)( ) sono ormai trascorsi oltre 20 anni nei quali le programmazioni sanitarie regionali hanno risposto ad uno stimolo di forte crescita culturale,organizzativa e gestionale. Negli anni trascorsi si è passati dalla implementazione dell ADI nei Distretti (PSN ), alla definizione dell ADI nei LEA (2001), all avvio delle Reti Integrate dei Servizi Sanitari e Sociali per cronici,anziani e disabili (PSN ) ed alla definizione del Territorio come sede primaria di assistenza e governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari,al potenziamento della integrazione tra i diversi livelli di assistenza (Ospedale-Territorio) ed ambiti di assistenza (Sanitario e Sociale) (PSN ), al monitoraggio dei LEA territoriali e al loro ancoraggio ai flussi finanziari,con ridefinizione (LEA 2006) delle Cure Domiciliari e loro classificazione in base alla tipologia ed all intensità di cure (CIA),concomitantemente ad una misurazione quali-quantitativa dell assistenza erogata. La Regione Abruzzo,che aveva già avviato con il P.O.A. ( ) l ADI, ha avvertito fortemente lo stimolo alla riprogettazione delle Cure Domiciliari,deliberando, con il Piano Sanitario Regionale , l Allegato E: Il Sistema delle Cure Domiciliari: Linee Guida. Atti di indirizzo a supporto dell ADI, messi a punto come obiettivi specifici del macrolivello territoriale dalla Regione Abruzzo ed attuati nei Distretti Sanitari delle ASL sono stati: - Potenziamento delle CureDomiciliari (dall 1,6% degli anziani ultra65enni assistiti a domicilio nel 2006 al 3,5% nel 2013); - Istituzione del Punto Unico d Accesso (PUA) nei Distretti (2008); - Costituzione delle Unità Valutative Multidisciplinari (UVM) Distrettuali,per la presa in carico dei bisogni complessi (2008); - Strumenti operativi integrati (cartella domiciliare integrata - CDIR) ( ); - Strumenti integrati di monitoraggio (Flussi informatici SIAD-NSIS) ( ); - Sviluppo e monitoraggio della qualità dell assistenza. Dalla prima istituzione (2008) nei Distretti Sanitari dei PUA e delle UVM,strumenti integrati messi a punto dalle Aziende ASL per il governo dell assistenza territoriale (Cure Primarie ed Intermedie), sono trascorsi ormai 7 anni durante i quali si è assistito,a fronte di un incremento costante della richiesta, ad un progressivo affinamento delle metodiche valutative e dei percorsi di presa in carico, da parte dell UVM,dei bisogni complessi,con notevole sviluppo della integrazione,tesa a semplificare i passaggi tra i diversi settings assistenziali,rendendo di fatto attuative la globalità degli interventi e la continuità assistenziale. 1

2 Si è rilevato,inoltre, un progressivo cambiamento della tipologia dei pazienti trattati in Cure Domiciliari. Il modello iniziale di ADI,centrato sulla presa in carico della cronicità fragile, avviato in raccordo con le geriatrie ospedaliere da cui il territorio aveva ereditato le UVG (ridefinite più congruamente UVM),le metodiche di valutazione multidimensionale e il lavoro in équipes,si è nel tempo evoluto verso forme organizzative più rispondenti alle attuali esigenze nosologiche in costante cambiamento ed evoluzione. Dalla presa in carico della cronicità e delle comorbidità stabilizzate,modello rivolto agli anziani fragili ed ai disabili,si è passati all attuale emergente bisogno di gestione di stati patologici a crescente complessità,in fasi di stabilizzazione anche precaria,che,in rapporto all allungarsi dei periodi di cura e di durata di vita, virano da ultimo verso stati di terminalità anche complessa. Inoltre,da un lato il consolidarsi a livello internazionale del modello Simultaneus Care, di presa in carico precoce ed integrata del paziente neoplastico da parte delle Oncologie e della Rete di Cure Palliative (RCP),in raccordo con le Cure Domiciliari Distrettuali e con le altre Reti (territoriali ed ospedaliere),e dall altro lato il protrarsi di terapie oncologiche palliative anche nelle fasi di terminalità, con l incremento della durata di cure attive e l esigenza di qualità di vita, estrapola i confini spazio-temporali del trattamento del paziente oncologico rendendo indispensabile il ruolo di governo delle reti di offerta per evitarne la frammentazione e l autoreferenzialità, governo che non può che essere Distrettuale. Il Distretto,già eletto luogo della comunicazione intra ed interistituzionale,con l indiscusso ruolo di facilitatore dei percorsi integrati, ha dovuto pertanto dotarsi di strumenti adeguati all espletamento di tali funzioni,ed ha potuto validarli nel corso di questi ultimi anni. Il Punto Unico d Accesso (PUA) come porta del bisogno semplice e tracciante del percorso paziente, e l Unità Valutativa Multidisciplinare (UVM) come momento di presa in carico congiunta dei bisogni complessi e luogo della integrazione sono in realtà strutture esistenti già dal 2008,portate avanti e perfezionate nel corso degli anni. Background L analisi riguarda i dati di attività di Cure Domiciliari riferiti agli ultimi 5 anni( ). Il Distretto Sanitario di Francavilla al mare (ASL Lanciano-Vasto-Chieti) comprendeva, al 31/12/ 2014,12 Comuni ricadenti in 1 Ambito Sociale unico (Foro-Alento), per una popolazione complessiva di circa ab.(istat,2009). Per quanto riguarda le Cure Domiciliari Integrate (ADI),dal 2010 al 2014 si è assistito ad un trend di crescita della domanda (media:532 nuove richieste/anno),a fronte di una media annua di 489 nuovi ammessi. L UVM ha trattato complessivamente una media di 1402 casi /anno ( nuove valutazioni,monitoraggio e revisione dei piani assistenziali in atto).(fig 1) Riguardo i percorsi di integrazione sociosanitaria, si può rilevare che nel periodo , con un trend pressocchè costante nel tempo,rispetto alla media dei casi ammessi in ADI, il 54% è stato valutato dal sociale,e di essi, il 29% è stato supportato con servizi rivolti alla persona (LIVEAS). Rispetto ai casi complessivamente ammessi in ADI,dunque,i casi con integrazione sociosanitaria attiva hanno rappresentato circa il 16%.(FIG.2) 2

3 FIG.1 FIG.2 Nonostante si sia assistito negli ultimi 5 anni( ) ad un trend di progressiva riduzione dei casi integrati con il sociale,sia come numero di valutazioni effettuate che come servizi effettivamente erogati (con fondi a carico del PLNA),il ruolo svolto dall intervento sociale sulle famiglie resta un indiscusso valore aggiuntivo in grado di consentire e supportare scelte di settings assistenziali domiciliari anche in presenza di nuclei fragili o scarsamente collaboranti,nel rispetto delle scelte prioritarie dei pazienti. La riduzione dell impegno sociale sull ADI,legato ad un progressivo calo delle ore di servizio sociale dedicate all UVM,è da ascriversi alla drastica riduzione di risorse ai Comuni,motivata dalla crisi economica in atto. La media di pazienti assistiti complessivamente in Cure Domiciliari nel Distretto Sanitario di Francavilla al mare negli ultimi 4 anni ( ) è stata di circa 4044 casi/anno. Di essi, la maggior parte (82,7% ) è stato assistito in Cure Domiciliari Prestazionali, il 17,3% in ADI. (FIG.3 ) Nell ambito delle Cure Domiciliari Prestazionali, il 48% ha riguardato l assistenza infermieristica domiciliare (AID) (prelievi, gestione cateteri vescicali,medicazioni semplici, etc.); il 36% ha ricompreso l assistenza specialistica domiciliare (ASD); il 16% l Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) dei medici MG/pediatri LS.(FIG.4 ) FIG 3 FIG 4 3

4 Riguardo la distribuzione nosologica dei casi ADI trattati nel 2014 (FIG.5) la patologia più significativa è rappresentata dalle lesioni cutanee complesse (22%),seguita dalle neoplasie (15%),dalle m.neurologiche (14%),dalle m. cardiocircolatorie (12%),dagli stati dismetabolici e di malnutrizione (10%),dalle fratture (9%),dalle malattie degli aa. respiratorio (4%),genito-urinario (4%),osteo-muscolare (3%),digerente (2%),miscellanea (5%). FIG.5 I casi ADI in carico hanno subito un progressivo graduale incremento nel periodo temporale ,verificandosi inoltre un drastico aumento (circa 100 casi in più) nel 2014 (FIG.6).Tale andamento è da ascriversi, in parte all aumentata richiesta,in parte al protrarsi dei tempi di cura. Nel corso di questi anni si è assistito,altresì, ad un progressivo incremento dei casi di terminalità, da riferire soprattutto alle patologie non neoplastiche, mantenendosi invece lo stesso trend di lieve ma costante crescita per le neoplastiche, (tale andamento si è riproposto anche nel 1 trimestre 2015 ).(FIG.6) FIG.6 4

5 Gli stati di terminalità non neoplastica sono da correlare all aumentata incidenza di patologie neurologiche gravi (demenze,ictus,sla,parkinson,stati vegetativi), fasi avanzate di malattie croniche in labile compenso (cardio-respiratorie, epatopatie gravi, insufficienza renale ed altre insufficienze d organo), pluripatologie complesse, comprese le patologie rare e le sindromi congenite gravi dell età pediatrica). Per tali pazienti si sono resi indispensabili interventi di nutrizione artificiale enterale e parenterale,supporti ventilatori (invasivi e non),tracheostomie, colostomie ed urostomie, con le relative problematiche di gestione domiciliare. Sul versante della intensità di cure (CIA) la media percentuale dei casi seguiti nei 4 anni si colloca,per il 53% al 3 livello (alta intensità assistenziale),per il 37% al 2 livello (media intensità assistenziale),per il 10% al 1 livello (bassa intensità assistenziale).(fig.7) FIG:7 FIG.8 Il trend riflette un incremento annuo costante nella quota dei casi ad alta intensità assistenziale (3 livello),una sostanziale stabilità dei casi a media intensità (2 livello) ed una riduzione progressiva,in rapporto al totale annuo dei casi trattati, dei casi a bassa intensità (1 livello).(fig.8 ) Sul totale dei pazienti seguiti negli ultimi 4 anni, il 22% ha rappresentato gli stati di terminalità sul 78% dei casi di cronicità o post-acuzie (FIG.9), e circa la metà delle terminalità totali (11%) è da ascriversi alla terminalità neoplastica.(fig.10) FIG.9 FIG.10 Prima del 2012,anno di istituzione nella nostra ASL della Rete di Cure Palliative,gli stati di terminalità (oncologica e non) venivano trattati in Cure Domiciliari ADI, laddove la situazione clinica lo consentisse, con il supporto di 2 Unità Operative Ospedaliere che garantissero la gestione delle complessità sia a domicilio, su richiesta dell UVM, che con interventi di 2 livello (ospedalieri), tramite percorsi di accesso facilitati. 5

6 La Rete Aziendale della Terapia del Dolore, con Centro di riferimento unico c/o l U.O. di Anestesia e Rianimazione del P.O.di Chieti aveva assistito,sotto il profilo algologico tutti gli stati di terminalità in ADI fino al 2012, e continua a tuttora la gestione del dolore non neoplastico, garantendo anche accessi domiciliari. In qualità di Centro Hub regionale,si interfaccia con gli Hospices e la Rete CP per gli interventi di propria competenza. Le nutrizioni enterali (PEG,SNG) e parenterali (CVC, port a cath, PICC) erano gestite dal Centro Nutrizionale Aziendale, che continua a garantire a tuttora,limitatamente alle patologie e agli stati di terminalità non neoplastica, accessi domiciliari,nonché prestazioni di 2 livello, con priorità di accesso. Laddove la situazione clinica non fosse stata congrua per l ADI, per la complessità e l instabilità del quadro patologico,i pazienti avevano fatto ricorso a ricoveri, presso Strutture Private accreditate,spesso a rischio di inappropriatezza. La vicinanza con il Centro Regionale di Oncoematologia (c/o l O.C. di Pescara) e gli stretti rapporti di collaborazione intercorsi nella presa in carico delle dimissioni protette avevano, inoltre, reso possibile la fruizione di posti letto riservati per la complessità clinica in fase di terminalità,soprattutto in riferimento alla fascia pediatrica. Obiettivi - Materiali e Metodi La Regione Abruzzo,con DPR n 51 del 2012: Il malato terminale nella Rete delle Cure Palliative: dall ospedale al domicilio. Linee-Guida Regionali ha recepito le procedure di indirizzo già emanate dalla normativa nazionale (L.N.38/2010) dando mandato alle ASL di attuarne i contenuti nei rispettivi ambiti territoriali di competenza. Il biennio ha visto,pertanto,nella nostra Regione l avvio della Rete con la istituzione delle Equipes di Cure Palliative e la progressiva apertura di 6 Hospices, per la copertura di complessivi 72 posti letto a livello regionale,come stabilito dal D.M. 43/2007 (1 p.l. ogni 56 deceduti per tumore),in attuazione del Decreto del Commissario ad acta n 22 del 2011: Programma Operativo Pertanto,gli Hospices attivi al 31/12/2013 nella Regione Abruzzo erano i seguenti : - Hospice Alba Chiara - Lanciano (CH) (p.l.12) (2012) - Hospice Torrevecchia Teatina (CH) (p.l.18) (2013) - Hospice c/o P.O. SS.Filippo e Nicola Avezzano (AQ) (p.l.10) (2013) - Hospice Bouganville c/o O:C.Pescara (p.l.10) (2013) - Hospice c/o O.C. Mazzini - Teramo (p.l.10) (2013) - Hospice c/o P.O. S.Salvatore L Aquila (p.l.12) (2013). La ASL Lanciano-Vasto-Chieti aveva attivato già nel 2012 il primo Hospice regionale Alba Chiara (12 p.l.) ricadente nell ambito territoriale del Distretto Sanitario di Lanciano,seguito, a giugno 2013,dall attivazione dell Hospice di Torrevecchia Teatina,(18 p.l.) ricadente nel territorio del Distretto Sanitario di Francavilla al mare (CH). Pertanto la nostra ASL garantisce da sola la copertura di complessivi 30 p.l.,a fronte dei 72 richiesti a livello regionale. Il setting assistenziale prioritario (75-85% dei casi) nella Rete di Cure Palliative (RCP) è rappresentato dall assistenza domiciliare (ADI),seguita dall assistenza in Hospice,vuoi a livello ambulatoriale che a livello residenziale (day hospice o ricovero),essendo di fatto ancora da ridefinire le modalità di assistenza in regime ospedaliero (ricovero ordinario o day hospital) e nelle strutture residenziali territoriali (RSA,RA etc.). Pertanto il 90% delle attività della Rete C.P.si svolge a livello territoriale e deve quindi necessariamente interfacciarsi con i servizi già attivi sul territorio,con ruoli di reciproca facilitazione dei percorsi,finalizzata all arruolamento e presa in carico della maggior parte dei casi,secondo comuni criteri di appropriatezza,al fine di consentire da un lato una deospedalizzazione precoce,e dall altro una riduzione dei ricoveri ospedalieri. 6

7 L iniziale approccio della Rete CP con il territorio è stato orientato quasi esclusivamente verso i medici di medicina generale che,pur rappresentando uno snodo importante dell assistenza territoriale,si sono rivelati carenti sotto il profilo organizzativo,ricorrendo comunque al Distretto per il raccordo con gli altri Servizi. Anche dall approccio diretto con i reparti ospedalieri aziendali la Rete CP non ha ottenuto una forte rispondenza in termini di casi arruolati. E emersa,dunque,l esigenza,da parte dell Azienda ASL,di creare una forte intersezione della Rete delle Cure Palliative con il Servizio ADI, attivo nei Distretti Sanitari da circa 20 anni e già in grado di gestire,prima della istituzione della RCP,i casi di terminalità, neoplastica e non. La Rete di Cure Palliative,dal suo lato, ha apportato al Servizio ADI la componente specialistica attiva nella gestione di bisogni anche complessi,garantendo la continuità assistenziale (H24) nella presa in carico integrata,essendo di fatto le Cure Palliative ricomprese nel più alto livello assistenziale delle Cure Domiciliari (CIA:3B).(All.E PSR ). Già dal 2012,anno di avvio del primo Hospice Regionale Alba Chiara di Lanciano (ASL Chieti) il Servizio ADI del Distretto Sanitario di Francavilla al mare aveva cominciato ad interfacciarsi con l Equipe Cure Palliative, deputata alla presa in carico dei casi di terminalità su tutto il territorio aziendale. L Equipe Cure Palliative- Hospice, aveva trattato sostanzialmente il solo target dei pazienti neoplastici, supportando in misura molto inferiore e solo in casi eccezionali, segnalati dall UVM, gli altri stati di terminalità,esclusivamente per specifici interventi (gestione CVC e periferici per nutrizione parenterale, gestione dolore, terapie trasfusionali),e laddove i pazienti presentassero più stati di bisogno concomitanti. Si era provveduto,da parte dell UVM,all invio delle richieste di valutazione,per i soli pazienti oncologici terminali alla RCP-Hospice,cercando il coinvolgimento dell équipe specialistica già in fase di valutazione domiciliare congiunta e,qualora questo non fosse stato possibile, almeno in seduta di UVM per la condivisione del piano assistenziale integrato (P.A.I.) L UVM ha giocato in questo ambito il ruolo di facilitatore delle attivazioni e della presa in carico integrata,con arruolamento della RCP per la maggior parte dei casi oncologici in ADI, previo consenso dei pazienti,in accordo con i medici di MG. Tuttavia,nonostante il notevole sforzo compiuto,la partecipazione attiva all UVM da parte del Referente Aziendale Cure Palliative (o suo delegato),pur normata nelle linee-guida regionali, non è stata di fatto garantita,se non in casi sporadici, a motivazione delle scarse risorse di personale dedicato. Di fatto, si è riusciti ad ottenere almeno il puntuale invio, tramite fax, delle relazioni sulle consulenze effettuate dall équipe CP (ECP), che hanno costituito parte integrante degli atti UVM, e di cui si è tenuto conto nella stesura del piano assistenziale,ridefinendo in tale contesto gli specifici ruoli e responsabilità nella presa in carico. La cartella domiciliare integrata regionale(cdir),messa a punto nel 2012 e resa pienamente attuativa nel nostro Distretto dal 2013, ha costituito in questo avvio un potente mezzo di integrazione teso a ricomporre,nell ottica dell integrazione,almeno l intervento congiunto degli operatori sul paziente. 7

8 Questa azione facilitante, svolta dal Distretto di Francavilla al mare, tramite il PUA, l UVM ed il Servizio ADI, ha fatto sì che l Equipe CP abbia incrementato in un anno la presa in carico dei pazienti neoplastici, passando dal 35,5% di casi gestiti nel 2013 al 60% di casi trattati nel 2014,con un incremento del 24,5% degli oncologici in carico in 1 anno.(fig.11) Risultati e commento L Hospice di Torrevecchia Teatina,attivato a giugno 2013 e ricadente nel Distretto Sanitario di Francavilla al mare, è una Struttura Territoriale Aziendale con il più alto numero di posti letto (18p.l.) a livello regionale. L Equipe C.P.(ECP) ad esso afferente cura la popolazione di 3 Ambiti Distrettuali: Chieti, Francavilla al mare ed Ortona, bacino di utenza della ex ASL di Chieti, con una popolazione complessiva di circa abitanti (ISTAT,2009). Dal 2013 l attività dell Equipe CP è stata inserita nella rete informatica aziendale per l alimentazione dei flussi ministeriali SIAD-NSIS (LEA Cure Palliative): da allora possiamo usufruire di una reportistica attendibile delle prestazioni per i casi comuni in carico domiciliare (livello assistenziale 3B: ADI-Cure Palliative) e residenziale (Hospice). Esaminando i dati di attività dell Equipe Cure Palliative-Hospice di Torrevecchia Teatina nel triennio si è constatato che i pazienti complessivamente trattati nei settings Cure Domiciliari e Residenziale (Hospice) sono stati 287,così distribuiti: (FIG.12) pazienti del D.S.di Francavilla (45%) - 82 pazienti del D.S.di Chieti (29%) - 72 pazienti del D.S.di Ortona (26%) 8

9 FIG.12 FIG.13 Pertanto il Distretto di Francavilla, da solo, ha usufruito del 45% dei casi trattati (ADI+Hospice) contro il 55% complessivo degli altri 2 Distretti Sanitari,pur con ambiti demografici sovrapponibili. Sempre in rapporto al triennio di riferimento,il 73% dei pazienti in carico è deceduto (210 pz.), mentre il 27% era ancora in carico a dicembre 2014 (77 pz.). Nella distribuzione degli ambiti di decesso, il 58% dei casi (121 pz.) spetta al domicilio, il 29% (60 pz.) all Hospice e il 13% (29 pz. all Ospedale.(FIG.13). Per quanto riguarda i pazienti seguiti nel triennio nel solo Distretto Sanitario di Francavilla al mare,dove ricade l Hospice di Torrevecchia Teatina,si sono avuti complessivamente 128 casi di terminalità neoplastica, seguiti in ADI dall Equipe CP. Di essi, il 78% è deceduto, mentre il 22% era ancora in carico a fine In riferimento agli ambiti di decesso,il 52%dei casi è deceduto a domicilio,il 18% in Hospice e l 8% in ospedale.(fig.14). FIG.14 9

10 Integrazione Ospedale Territorio: Dimissione Protetta L Asl di Chieti, con delibera del D.G.del 31/01/ 2011,aveva tracciato il percorso di integrazione ospedaleterritorio, mediante la stesura delle linee-guida aziendali sulla Dimissione Protetta,tese a favorire la deospedalizzazione precoce e a raccordare,tramite il Distretto,le Reti Territoriali ed Ospedaliere nella presa in carico congiunta,a garanzia di continuità assistenziale.(fig.15) FIG.15 Nonostante la procedura si ponesse come elemento facilitatore, tuttavia nel periodo la Dimissione Protetta è stata attivata dai reparti ospedalieri aziendali solo per il 9% dei casi totali ADI, e solo per il 5,9% in modo appropriato. La richiesta da reparti extra-aziendali (Oncologie, Pediatrie,Centri di Eccellenza Regionali e Nazionali,Strutture Private accreditate) ha inciso in misura inferiore all 1% sul totale dei casi attivati. Percorso Integrato : ADI Rete Cure Palliative - Hospice L esigenza di riportare l architettura dei percorsi delle Reti ad un punto di incontro comune (Distrettuale) è stata portata avanti da tavoli di concertazione aziendale con il Referente delle Cure Palliative, il Direttore del Dipartimento Oncologico, i Direttori dei Distretti Aziendali, i Referenti delle Cure Domiciliari,delle UVM e dei PUA Distrettuali. Si è riproposto come modello da attuare il percorso già tracciato dall All.E Cure Domiciliari,ribadendo che le Cure Palliative Domiciliari sono da inserire a tutti gli effetti nel livello 3B delle Cure Domiciliari,che il Referente CP ha un ruolo già definito in UVM,e pertanto anche il percorso domiciliare delle CP segue quello dell ADI,di cui costituisce la parte clinica specialistica. Inoltre, nell Atto Aziendale ultimo,il Direttore Generale ha ribadito l identità dell Hospice come Struttura Residenziale Territoriale e pertanto suscettibile di governo Distrettuale. Dunque,come per le altre Strutture Residenziali, l accesso e l inserimento dei casi dovrà essere regolamentato dal percorso PUA-UVM, garantendo criteri di trasparenza, appropriatezza ed equità, compresa una modalità di gestione comune delle liste di attesa, con definizione delle priorità. (FIG.16) 10

11 FIG.16 Nel percorso integrato ADI Cure Palliative Hospice (FIG.16),ogni richiesta di presa in carico (domiciliare o residenziale) deve essere inoltrata al PUA che, in caso di bisogno semplice (visita ambulatoriale o domiciliare) inoltrerà direttamente la richiesta all Hospice. In caso di bisogno complesso, invece, attiverà l UVM, il cui Coordinatore coinvolgerà d ufficio,previo consenso del paziente ed in accordo con il medico di MG, il Referente Aziendale Cure Palliative (o suo delegato) per la valutazione multidisciplinare del bisogno e per la stesura del piano assistenziale congiunto,con definizione dei reciproci ruoli e responsabilità (ADI Equipe CP) nella presa in carico del paziente a domicilio. Allo stesso modo si procederà alla valutazione congiunta del paziente per definirne l eleggibilità in Hospice,in caso di richiesta di ricovero. Il PUA e l UVM,a cui vengono segnalati dai reparti ospedalieri le dimissioni protette, intercetteranno anche in questo percorso integrato (ospedale territorio) il bisogno e si faranno carico di facilitare l attivazione dell Equipe CP sui casi di terminalità, già durante il ricovero ospedaliero,costituendo una facilitazione anche nel percorso Simultaneus care. Simultaneus Care Il modello Simultaneus Care, condiviso dalle Associazioni Oncologiche (AIOM) e di Cure Palliative (SICP), rappresenta oggi un vero terreno di sfida,clinico ed organizzativo, per poter garantire una presa in carico precoce ed integrata dei pazienti oncologici. 11

12 Infatti, il prolungarsi dei tempi di terapie oncologiche attive anche nelle prognosi infauste fa sì che si assista ad un incremento della durata di vita e ad un protrarsi della fase di terminalità che richiedono pertanto una presa in carico precoce per la gestione di bisogni complessi. D altro canto, l intervento della Rete CP sul paziente con patologia tumorale già in fase precoce,durante il trattamento oncologico, allarga gli orizzonti e le possibilità di intersezione delle reti assistenziali territoriali che opportunamente richiedono un congruo sistema di governo,capace di facilitarne i percorsi,di raccordarli in un unicum,di prendere in carico globalmente i bisogni del malato (compresi quelli di integrazione sociosanitaria) e di gestirli in settings assistenziali appropriati,con congruo utilizzo di risorse,secondo organizzazioni flessibili e riadattabili alle diverse esigenze in momenti diversi,a garanzia di continuità assistenziale. Il PUA e l UVM sono indubbiamente i sistemi di governo Distrettuale delle complesse reti di offerta territoriale ed il fulcro delle intersezioni dei vari percorsi. La tracciabilità dei piani assistenziali individualizzati (PAI) sono lo strumento di progettazione condivisa,di monitoraggio e valutazione dell erogato e dei risultati ottenuti. Commento La Rete Cure Palliative-Hospice si pone,dunque,come nuovo sistema territoriale, inserito nel DistrettoSanitario ed in raccordo,tramite questo,con tutte le altre Reti attive sul territorio. Il Referente Aziendale delle Cure Palliative, figura già di diritto configurata in UVM,ha il ruolo,dunque, di prendere in carico,monitorare e gestire clinicamente i casi trattati,ed organizzativamente la propria rete. Il Distretto,ha,invece,, il compito di organizzare e gestire,a livello sistemico,tutti i percorsi attivi nel proprio territorio,con l indiscusso ruolo di facilitatore dell integrazione di tutte le reti intra ed interistituzionali,territoriali ed ospedaliere,pubbliche e private,formali ed informali di propria pertinenza. Alla Rete Cure Palliative si richiedono,nell immediato, i seguenti risultati: - Presa in carico,domiciliare (ADI) o residenziale (Hospice) del 100% dei casi di terminalità neoplastica; - Incremento della presa in carico degli stati di terminalità non oncologica (in netto aumento); - Intersezione attiva nei percorsi integrati ospedale-territorio per incrementare l arruolamento dei pazienti in dimissione protetta,facilitando in fase precoce il raccordo con le oncologie (Simultaneus Care); - Riduzione dei ricoveri inappropriati e dei decessi in ospedale dei pazienti terminali (oncologici e non); - Raccordo con le altre Reti attive sul territorio(oncologica, ematologica, algologica,etc.)e con i centri hub e spoke ospedalieri. Sulla capacità di comunicazione ed intersezione nel Distretto, tracciante e facilitatore dei percorsi di cura integrati (Cure Intermedie) si giocherà nel futuro l efficienza delle Reti. 12

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