Aspetti sanitari e prevenzione delle allergie/relazioni con inquinamento atmosferico. Dr. Gabriele Cortellini Coordinatore AAITO Emilia Romagna

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1 Aspetti sanitari e prevenzione delle allergie/relazioni con inquinamento atmosferico Dr. Gabriele Cortellini Coordinatore AAITO Emilia Romagna

2 Epidemia allergica : Igiene Hypothesis,INQUINANTI AMBIENTALI/RISCALDAMENTO GLOBALE Pollenosis 2000 global approach.g.d Amato,S.Bonini et al.

3 "Egli aspirò una boccata di umida brezza del mattino e fece entrare azoto, ossigeno, argon, xenon e radon, vapore, ossido di carbonio, biossido di azoto, piombo tetraetile, benzene, alcune spore di muffa, una flotta di batteri, peli di corpo anonimo, un ectoparassita di piccione, polline anemofilo, una goccia di anidride solforosa volato da una fabbrica distante, e una particella di polvere trasportata dal vento notturno di scirocco. In altre parole respirò l'aria della città (Stefano Benni: Achille piè veloce.mondadori; 2003.)

4 (Formaldehyde) * *Endotoxin, Cockroach, Mouse (AJRCCM 2010) More than 48% of US homes had 3 allergen excedeed elevated levels

5 Come ènoto il riscaldamento globale,con modificazione nelle precipitazioni,eventi estremi quali siccità o uragani,osservato negli ultimi 50 anni èin massima parte da attribuire a questa causa Tali eventi climatici influenzano ovviamente la produzione e la dispersione dei pollini,che èassai legata a temperatura,vento,precipitazioni Malattie allergiche respiratorie ed asma,prevalgono quindi in zone industrializzate e la loro gravità aumenta in funzione del tempo di esposizione agli inquinanti e pollutanti atmosferici.

6 D Amato. Clin Exp Allergy 2002 NO2 (BIOSSIDO DI AZOTO) proveniente da scarichi autoveicolari è un precursore dello smog fotochimico e in combinazione con la luce solare e con idrocarburi, porta alla produzione di OZONO

7 OZONO CATTIVO,troposfera,0 18 km L'ozono (O3) Generato da biossido di azoto+uv. induce danno epiteliale e infiammazione nelle vie aeree superiori e inferiori. ècorrelato ad un aumento del rischio di esacerbazioni d'asma nei soggetti asmatici,aumento dei ricoveri ospedalieri e / o il ricorso a visite di PS per crisi asmatiche.infine O3 aumenta significativamente i livelli di cellule infiammatorie sulle superfici mucose nasali e bronchiali. O3 e altri inquinanti possono rendere soggetti allergici più sensibili agli allergeni.inoltre l asma èassociata con l'esercizio fisico (Jogging per esempio) in zone urbane ad alte concentrazioni di O3. Inoltre l'esercizio fisico in zone inquinate porta a una maggiore deposizione di inquinanti atmosferici, associati frequentemente a pollini allergizzanti nelle vie aeree inferiori. Ozono BUONO,STRATOSFERA KM

8 Particolato di emissione di scarico dei motori diesel Il particolato è una miscela di particelle solide e liquide organiche ed inorganiche di diversa origine ed è una componente importante di inquinamento atmosferico urbano e ha il più grande effetto sulla salute. La sua penetrazione della zona tracheobronchiale è correlata alla dimensione delle particelle e l'efficienza dei meccanismi di difesa delle vie aeree. Il particolato ultrafine (UFP), con un diametro di 0,1 micron o meno, è una componente importante delle emissioni dei veicoli. Le dimensioni di queste particelle influisce sulla loro penetrazione nelle vie respiratorie.le particelle di minori dimensioni (PM 2.5 dei nuovi motori diesel) penetrano in estrema profondità nelle vie aeree.i PM10 comprendono invece non solo il particolato dei diesel,ma anche gli allergeni quali i pollini che spesso a questo si associano.

9 Malattie allergiche respiratorie e temporali i temporali che si verificano durante la stagione del polline possono indurre gravi attacchi di asma nei pazienti pollinosici Le attuali prospettive di cambimento climatico fanno supporre che per questo aumenterà la frequenza e la gravità di attacchi asmatici stagionali in soggetti pollinosici l asma da temporale è provocata (in forma talvolta epidemica) da scoppio dei granuli di polline,per ragioni osmotiche (shock osmotico) e loro liberazione di particelle più fini,allergenicamente più dannose ed in grado di raggiungere in profondità le vie aeree

10 Effetto dei cambiamenti climatici sulle malattie allergiche respiratorie aumento e crescita delle piante più veloce aumento della quantità di polline prodotta da ciascuna pianta Aumento della quantità di proteine allergeniche contenute nel polline Inizio più precoce e durata più lunga della stagione pollinica L inquinamento ambientale aumentando la infiammazione delle vie respiratorie dà un effetto priming per la risposta agli allergeni Le strategie per la riduzione dell inquinamento atmosferico fanno parte della politica globale Ogni cittadino ed i sanitari in particolare devono concorrere a questo obiettivo A livello locale è estremamente importante una politica di verde pubblico fatto di piante non allergizzanti,come anche ogni misura ridotta a ridurre il traffico veicolare

11 Th17 immunodeviazione immunoregolazione

12 Prevalence and Burden of Seasonal and Perennial Allergic Rhinitis in Europe: 61.6 million cases SAR Symptoms occur or increase at certain seasons and correlate with presence of seasonal allergens Percentage of AR Cases PAR Symptoms are intermittent or continuous throughout year SAR 20% PAR 40% Combination of SAR and PAR 40% Overall prevalence of persistent allergic rhinitis in European Union: 29% 1 SAR = seasonal allergic rhinitis; PAR = perennial allergic rhinitis. Mullarkey. J Allergy Clin Immunol. 1980;65:122. Skoner. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl):S2.

13 Polisensibilizzazione

14 astma BACKGROUND: Existing asthma models develop tolerance when chronically exposed to the same allergen. sensitized mice for 8 weeks to dust mite,ragweed,aspergillus Aspergillus species extract was of pivotal importance.a combination of allergens that contained Aspergillus species induced sustained inflammation CONCLUSIONS: Sensitivity to multiple allergens leads to chronic asthma in mice. Goplen N:combined sensitization of mice extracts of dust mite,ragweed,and apergillus estabilishes chronic features of astma.jaci 2009

15 Allergia come malattia sistemica espressa in asma e rinite : one air way one disease

16 Asma = Malattia genetica complessa Sintomi GENOTIPO FENOTIPO = + IgE totali Iperreattività bronchiale Funzione respiratoria Eosinofili IgE specifiche + prove cutanee????? Allergeni FUMO Infezioni Es.fisico AMBIENTE obesità Inquinamento 2010 PROGETTO LIBRA 16

17 ISMAIL 1994.Kg 110 Rinosinusite,asma moderato persistente,esposizione a fumo IgE > 2000 Prick dp 9mm df 6mm +++ Ricovero per crisi di asma severo,stato di male asmatico,a seguito di raffreddamento PCR 39>3.4.RX TORACE a norma FEV1 da 30% a 95% Comorbilità: obesità,rinosinusite

18 Alternaria and near fatal asthma 1 O Hollaren:exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with astma.n Engl J Med.1991 Feb /;324(6): Zureik M:Sensitisation to airborne moulds and severity of asthma:cross sectional study from European Community healt survey (Multicenter) BMJ 2002 Aug 24;325(7361):414 3 Dales RE:Influence of ambient fungal spores on emergency visits for asthma to a regional children s hospital.am J Respir Crit Care Med 2000;162:

19 Alternaria Alternata Allergy in real Life 2001 child 6 year hold :symptoms of rhinitis and moderate persistent asthma in alternaria season.skin prick test :monosensible to Alternaria mean diameter 10 mm 2003:cosensitization for grasses.child undergo SLIT for Alternaria 2009:after 5 years SLIT for Alternaria:symptoms of mild rhinitis and intermittent asthma in alternaria season,needing salbutamol on demand Skin prick test:alternaria mean diameter 6 mm cosensitization for cat,mites and grasses

20 Sublingual immunotherapy (SLIT) for Alternaria Alternata Randomized, double blind, placebo controlled trial Gabriele Cortellini, I.Spadolini,V Patella,M.Severino A Santucci,F.Ruata,E.Fabbri,A Corvetta, GW Canonica,G Passalacqua AAITO MARE STUDY Internal Medicine and Rheumatology departement Rimini Hospital

21 Per gentile concessione del dr.lorenzo Cecchi Hauser et al, Clin Exp Allergy 2011

22 Per gentile concessione del dr.lorenzo Cecchi

23 Per gentile concessione del dr.lorenzo Cecchi MEDITERRANEAN MODEL BIRCH 60% Bet v 1 Bet v 2 PROFILINE CBP Bet v 4 40 % Pollens trees, grasses, weeds Pollens, foods apple,cherry, pear, apricot, carrot, celery, soja, tomato, alder, hazel, hornbeam Trees, grasses, weeds, fruits, vegetables, nuts, spices, latex

24 Ma le stesse piante arboree stressate dall insulto ossidativo degli inquinanti producono pollini a maggior contenuto in proteine allergeniche. Si tratta dei cosiddetti panallergeni, ovvero di proteine largamente presenti in natura nel mondo vegetale, identificate come pathogenesis related proteins (PRP)

25 REALTA ITALIANA 1 LTP 2 3 Asero et al, IAAI 2009

26 Per gentile concessione del dr.lorenzo Cecchi Termolabile Gastrolabile Basso rischio (SORA) Pru p 4 Profilina Pru p 1 PR-10 Pru p 3 LTP Termostabile Gastrostabile Alto rischio (anafilassi) GRAVITA

27 REAZIONI ALLERGICHE SISTEMICHE:CLASSIFICAZIONE CLINICA DI GRAVITA MUELLER :INSECT STING ALLERGY,clinical picture,diagnosis and treatment.g.fisher.stuttgart.new York.1990 AAITO: Progetto Anafilassi Emilia Romagna AnafilassI Anafilassi Anafilassi

28 Quando,come e a chi prescrivere il Fastjekt Rischio accertato di evento anafilattico Paziente compliante ed adeguatamente informato Saper riconoscere i primi sintomi,somministrare subito Saper praticare la autoiniezione Self control,posizione supina,telefonare al 118 Ricordare di portare sempre con sé il fast Jeckt!!! Limiti e rischi:pazienti obesi (inefficacia),asmatici in tp con β2 agonisti (non responders), βbloccanti,diagnosi scorretta (attacco di panico,vocal cord disfunction)

29 Is prevention of asthma possible with early institution of ICS? Guilbert,Martinez et al. NEJM 2006.

30 Prevention of asthma by ICS p = p = 0.78 Proportion of episode-free days treatment observations 285, high risk - age 2 3 yrs 4 wheezing episodes - 2 years treatment

31 Prevention of asthma by ICS p = p = 0.78 Proportion of episode-free days treatment observations Guilbert,Martinez et al. NEJM year observation

32 Prevention of asthma by ICS Prevention Control no yes Prevention Prevention Control NO no no Control yes

33 LAS Values (mean and SE) of clinical parameters (mean and SE) during the different phases of therapy. In figure are reported the results of Mann Whitney tests to compare ICS and SLIT treatments. UAS * *** *** *** *** YEAR YEAR ICS group SLIT group Mann Whitney test SLIT vs ICS * : p < 0.05 ** : p < 0.01 *** : p < 0.001

34 SIT Guidelines indications Mild intermitt. Moderatesevere intermitt. Mild persistent Moderatesevere persistent RHINITIS IMMUNOTHERAPY Intermitt. Mild ASTHMA Moderate Severe

35

36 Management of Respiratory Allergy Allergen avoidance indicated when possible Pharmacotherapy safety effectiveness easily administered Immunotherapy effectiveness specialist prescription may alter the natural course of the disease Patient education Always indicated Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):s147.

37 AAITO Emilia Romagna

38 Ringraziamenti per la collaborazione:dr.lorenzo Cecchi

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