Cause e conseguenze della malnutrizione nell anziano in RSA. Federico D Andrea. SCDO Dietetica e Nutrizione Clinica AOU Maggiore della Carità - Novara

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1 Cause e conseguenze della malnutrizione nell anziano in RSA Federico D Andrea SCDO Dietetica e Nutrizione Clinica AOU Maggiore della Carità - Novara

2 Popolazione Italiana Indicizzata dati ISTAT e Proiezioni Attuariali dati IRP-CNR

3 Fattori favorenti l aumento della vita media Miglioramento dell alimentazione Controllo delle malattie infettive antibioticoterapia vaccinazioni Miglioramento condizioni socioeconomiche bonifiche del territorio, medicina preventiva, vaccinazioni, villeggiatura, riscaldamento, servizi igienici

4 LINEE GUIDA PER UNA SANA ALIMENTAZIONE ITALIANA revisione Controlla il il peso e mantieniti sempre attivo Più cereali, legumi, ortaggi e frutta Grassi: scegli la la qualità e limita la la quantità Zuccheri, dolci, bevande zuccherate: nei giusti limiti Bevi ogni giorno acqua in in abbondanza Il Il sale? Meglio poco Bevande alcoliche: se se sì, ssì,, solo in in quantità controllata Varia spesso le le tue scelte a tavola Consigli speciali per persone speciali La La sicurezza dei dei tuoi cibi dipende anche da da te te

5 Esistenza di categorie a rischio di carenze nutrizionali per particolari situazioni fisiologiche, con bisogni specifici: Gravidanza Allattamento Bambini e ragazzi in età scolare Adolescenti Donne in menopausa Anziani

6 DISOMOGENEITA DEGLI ANZIANI Età anagrafica: young old (65-74 anni) old (75-84 anni) oldest-old (oltre 85 anni) Luogo di residenza e setting terapeutici. Al proprio domicilio, soli o in famiglia Ospedale per acuti Varie tipologie di istituti geriatrici Variabilità dello stato di salute: dall anziano sano alla presenza di una o più patologie croniche, acute, riacutizzate Ampia variabilità funzionale e metabolica con gradi diversi di disabilità e autonomia funzionale

7 ANZIANO E NUTRIZIONE Specificità del paziente geriatrico: Demenza Malattie cerebrovascolari acute Malattie neurologiche croniche progressive Patologie croniche Anziano fragile; sarcopenia. Strumenti di riferimento insufficienti Necessità di approccio olistico multidisciplinare (team) Elementi da indagare: Cognitività Autonomia funzionale (presente e recuperabile) Aspetti psicologici e relazionali (assistenza)

8 SARCOPENIA Definizione È la perdita di massa muscolare e di forza muscolare causata dall invecchiamento Rosenberg (1989)

9 SARCOPENIA Fattori eziologici potenziali COMPARSA DI STIMOLI CATABOLICI Infiammazione subclinica TNF-α IL-6 IL 1 Ra IL-1 β RIDUZIONE DI STIMOLI ANABOLICI Attività fisica Stimoli SNC Estrogeni/Androgeni Apporto proteico GH e IGF-1 Azione insulinica Peso SARCOPENIA Massa muscolare Forza muscolare Composizione

10 SARCOPENIA Modificazioni anatomiche e istologiche del muscolo Kamel (2003) Riduzione della massa muscolare in sezione trasversale Infiltrazione di tessuto adiposo e connettivo Numero di fibre (tipo 1 e 2) ridotte Fibre tipo 1 invariate per dimensione Fibre tipo 2 ridotte per dimensione Accumulo interno di nuclei e di alcune fibre Alterazioni a carico di miofibrille, linee Z, reticolo sarcoplasmatico e sistema t-tubulare Riduzione del numero delle unità motorie

11 ANZIANO FRAGILE DEFINIZIONI Frail elderly: are limited in their activities of daily living due to physical, mental, psycological and/or social impairments as well as recurrent disease. They suffer from multiple pathologies which serious impair their independence. They are therefore in particular need of help and/or care and are vulnerable to complications. D.Volkert et all, Clinical Nutrition (2006) 25,

12 LA SPIRALE DELLA FRAGILITA De Jong N. Nutrition 2000

13 La disregolazione endocrino immunitaria nella sarcopenia, fragilità e rischio di frattura C. Joseph et al, 2005

14 ANZIANO E MALNUTRIZIONE GLI ANZIANI SONO UNA FASCIA DI POPOLAZIONE AD ALTO RISCHIO DI MALNUTRIZIONE Dati molto variabili sulla prevalenza: parametri diagnostici utilizzati, eterogeneità cronologica delle popolazioni studiate, setting diversi. Prevalenza della malnutrizione: Anziani autosufficienti: 5-10 % Anziani ospedalizzati: % Anziani istituzionalizzati: % Nella popolazione più giovane (< 75 anni) prevalenza di malnutrizione più bassa (< 10 %)

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18 D.Kulnik, I. Elmadfa. Annals of Nutrition & Metabolism 2008;52(suppl 1): N pazienti: 245 Mini nutritional assesment (MNA): Stato nutrizionale soddisfacente 13,9 % Rischio nutrizionale 48,3 % Malnutrito 37,8 % Fattori di rischio nutrizionali maggiormente riscontrati: Elevato numero di medicinali 97 % difficoltà a tagliare gli alimenti 70,6 % Depressione 63 % problemi di deambulazione 57 % Deficit cognitivo 52 %

19 Nutritional situation of elderly nursing home residents L Pauly et al. Z Gerontol Geriat 40:3-12 (2007) Studi valutati.

20 Nutritional situation of elderly nursing home residents L Pauly et al. Z Gerontol Geriat 40:3-12 (2007) Prevalenza di basso BMI nella popolazione anziana istituzionalizzata

21 Nutritional situation of elderly nursing home residents L Pauly et al. Z Gerontol Geriat 40:3-12 (2007) Prevalenza di calo ponderale nella popolazione anziana istituzionalizzata

22 Nutritional situation of elderly nursing home residents L Pauly et al. Z Gerontol Geriat 40:3-12 (2007) Prevalenza di problemi nutrizionali nella popolazione anziana istituzionalizzata

23 MALNUTRIZIONE Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito (o utilizzazione) dei nutrienti essenziali e di calorie (Council on Food and Nutrition,, AMA, 1970) 1) Patologia da deficit nutrizionale Globale: malnutrizione proteico-calorica calorica Selettivo: sindromi carenziali 2) Patologia da eccesso nutrizionale Globale: obesità Selettivo NB: l errore l nutrizionale può indurre una condizione di malattia o rappresentare un fattore di rischio di malattia

24 Progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto al consumo di massa magra STATO DI SALUTE 100 % MASSA MAGRA MORTE METABOLICA 70 % - Deplezione massa muscolare scheletrica, miocardica, liscia - Deplezione delle proteine viscerali e di trasporto - Diminuita risposta immunitaria - Diminuita cicatrizzazione delle ferite - Insufficienza d organo (intestino, fegato, cuore - Diminuita risposta di adattamento Steffee,, 1980

25 ANZIANO E MALNUTRIZIONE GLI ANZIANI SONO UNA FASCIA DI POPOLAZIONE AD ALTO RISCHIO DI MALNUTRIZIONE Modificazioni fisiologiche legate all invecchiamento modificazioni della composizione corporea modificazioni a carico degli organi implicati nei processi digestivi Modificazioni della composizione corporea Modificazioni Deterioramento Diminuzione a progressiva carico delle degli funzioni della organi massa d organo implicati magra e perdita nei (-6 % processi ogni delle 10 digestivi riserve anni), funzionali soprattutto a carico dei muscoli (che a 70 anni Cause hanno psicologiche fisiche perso il 40 Riduzione dell olfatto e del gusto Atrofia % del della loro peso) mucosa ma orale anche dei principali Patologie Depressione organi croniche Riduzione Incremento della della secrezione massa salivare grassa che e secchezza si Patologie Demenza deposita della soprattutto acute e deterioramento bocca al Compromissione tronco cause fisiche della dentatura cognitivo Cerebrovasculopatie Isolamento e Presbifagia Declino dell acqua corporea totale che malattie Basso Paranoia passa livello neurologiche dal dell anziano 61 socio-economico % peso cause psicologiche Riduzione corporeo delle nei giovani secrezioni al 53 digestive, % dell anziano della Disabilità Solitudine Episodi motilità maschio confusionali fisiche intestinale (nel sesso e delle capacità femminile cause assorbitive socio-economiche dal 51% al 46%). Farmaci Mancanza Perdita di interesse di supporto per sociale il cibo Regimi Scarsa Rifiuto assistenza dietetici della alimentazione restrittivi anoressia dell anziano Molteplici fattori eziopatogenetici riferibili Cause a: socioeconomiche

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29 L ANORESSIA DELL ANZIANO Fisiologica Alterazione riduzione dei dell apporto alimentare per controbilanciare la meccanismi riduzione di dell attività fisica e il più basso dispendio energetico di regolazione base del Ridotto svuotamento comportamento (Morley, gastrico 1988) alimentare CONSEGUENZE PRATICHE Precoce sazietà (neurotrasmettitori) Riduzione della fame prima dei pasti Modificazioni a Ridotta capacità di apprezzare le qualità organolettiche degli carico degli ormoni alimenti e scelte limitate gastroenterici Fattori Riduzione psicologici delle porzioni e del volume degli alimenti ingeriti Fattori Minor consumo sociali di alimenti fuoripasto Palatabilità Maggiore intervallo dei cibi tra i pasti Ridotta attività fisica RIDUZIONE APPORTI ALIMENTARI

30 ANZIANO E MALNUTRIZIONE FATTORI CHE INFLUENZANO NEGATIVAMENTE LO STATO DI NUTRIZIONE NELL ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO Disadattamento ambientale Mancata determinazione del peso all ingresso e nel tempo Mancata valutazione dell apporto alimentare Soppressione dei pasti per indagini diagnostiche Scarsa assistenza ai pasti Vitto poco gradevole e poco variato Mancato riconoscimento di aumentati fabbisogni Ritardato avvio della supplementazione nutrizionale Uso prolungato ed esclusivo di perfusioni gluco-saline

31 POSITION OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (2002) Liberalized diets for older adults in long-term care For older adults overall health goals may not warrant the use of a therapeutic diet because of its possible negative effect on quality of life A diet cannot be effective if it is not eaten It is necessary to evaluate the role of therapeutic diets: - are restricted diet necessary? - do the diets offer health benefits to justify their use? - which residents will benefit from a therapeutic diet? The quality of life and and nutritional status of older residents in long-term care facilities may be enhanced by a liberalized diet

32 Minerali e vitamine Un FABBISOGNI apporto minerale e vitaminico NUTRIZIONALI adeguato è il presupposto necessario per il mantenimento DELL ANZIANO dell omeostasi, soprattutto nell anziano che ha ridotte capacità di adattamento. La riduzione del fabbisogno calorico non si accompagna ad una riduzione dei fabbisogni Fabbisogno di vitamine idrico e minerali L equilibrio I fabbisogni idrico sono simili nell anziano a quelli èdel estremamente giovane adulto, se non a volte superiori e richiedono un attento controllo dell alimentazione I meccanimi Il fabbisogno della e regolazione energetico ricerca di totale del segni bilancio (TEE) clinici idrico si di riduce deficit sono per: a volte Il riduzione fabbisogno del proteico fabbisogno è lievemente di base (REE) più elevato per la riduzione nell anziano: della massa Significativa ridotta minor magra ritenzione capacità attiva incidenza anche di di risparmiare di azoto se malnutrizione REE/kg per il acqua minor massa vitaminica apporto magra calorico è nella uguale al popolazione negativizzazione anziana Fabbisogno del in bilancio particolare di carboidrati azotato per acido per effetto folico, delle vitamine perdite del declino Gli gruppo alimenti del B dispendio (riboflavina, ricchi carboidrati energetico tiamina, legato sono piridossina), di all attività facile vitamina fisica D. masticazione dubbia compromissione riduzione e quindi dell effetto della preferiti; digestione termico digestione e degli dell assorbimento, e alimenti con Principale fonte di acidi grassi essenziali Si Il fabbisogno assiste aumentate ad una èrichieste di progressiva almeno per 1500 patologie riduzione ml di acute acqua della e al tolleranza croniche giorno. ai carboidrati Non evidenze e ad che una le tendenza proteine alla alimentari resistenza compromettono dei tessuti la periferici funzione renale all insulina. soggetti senza patologie renali preesistenti Fabbisogno energetico importante. Fabbisogno proteico compromessi solo marginali. nell anziano Fabbisogno di carboidrati giovane Fabbisogno diminuzione adulto del di senso lipidi della sete proteiche difficile legate accesso all immobilità alle bevande Fabbisogno restrizione Fabbisogno volontaria di minerali di lipidi non Elevato utilizzazione sono rischio compromesse. tessutale di disidratazione. meno efficace Fabbisogno Apportatori di vitamine di vitamine liposolubili Fabbisogno idrico

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34 CHE COSA CI SI ASPETTA DALLA VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE? Identificazione precoce del paziente a rischio di malnutrizione (screening) Conferma della presenza di malnutrizione (diagnosi) Valutazione del rischio di sviluppare complicanze secondarie alla malnutrizione e identificazione dei pazienti che possono trarre beneficio da un supporto nutrizionale (prognosi) Definizione delle modalità di intervento nutrizionale (terapia) Valutazione dell efficacia efficacia del trattamento (monitoraggio) Guarnieri,, 1999

35 MNA - VALIDAZIONE Nutr rev, 1996

36 Mini Nutritional Assessment (MNA) Nutr rev, 1996

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39 L INTERVENTO NUTRIZIONALE PREVENTIVO: NELL ANZIANO - Nel paziente normonutrito - Finalizzato al mantenimento di uno stato di nutrizione adeguato TERAPEUTICO: - Nel paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione - Finalizzato al recupero di un accettabile stato di nutrizione

40 L INTERVENTO NUTRIZIONALE PREVENTIVO: LA RISTORAZIONE Razione alimentare bilanciata e adeguata ai fabbisogni Ampia varietà di alimenti e di menu Preparazioni alimentari piacevoli dal punto di vista gastronomico e adatte alla popolazione anziana Presenza di alimenti voluttuari se non controindicati Orari dei pasti e loro frequenza Ambienti confortevoli e accoglienti Evitare l assunzione l dei pasti in solitudine Controllo dell effettiva effettiva assunzione dei pasti

41 L INTERVENTO NUTRIZIONALE PREVENTIVO: FATTORI AMBIENTALI L assunzione dei pasti in solitudine porta ad un consumo di quantità inferiori di circa il 30 % rispetto al pasto in compagnia di altre persone (facilitazione sociale) (De Castro, 2000, 2002) La presenza di altre persone al momento dei pasti riduce i rischi nutrizionali e la disforia (Suda Y, 2001) L aumento del tempo dedicato dallo staff assistenziale alla alimentazione dei pazienti (da 9 a 38 minuti) porta ad un incremento dell intake (Simmons SF, 2001) Le emozioni positive al momento del pasto aumentano l intake, mentre ansia, depressione, rabbia e fluttuazioni del tono dell umore lo riducono (Paquet C, 2003)

42 L INTERVENTO NUTRIZIONALE PREVENTIVO: FATTORI AMBIENTALI Gli ambienti in casa di riposo sono meno piacevoli rispetto alla propria abitazione (Mathey MFAM, 2000) La presenza di sottofondo musicale ai pasti aumenta gli apporti e rende gli anziani meno irritabili e ansiosi (Ragneskog H, 1996) Il miglioramento della sala da pranzo ricostruendo un ambiente tipico degli anni Quaranta con quadri, tappeti e porcellane porta ad un incremento dell intake calorico del 25 % (Elmstahl S, 1987) Il miglioramento dell ambiente in cui vengono consumati i pasti porta ad un miglioramento dello stato di salute e di nutrizione (Mathey MFAM, 2001)

43 L INTERVENTO NUTRIZIONALE PREVENTIVO: ASSISTENZA AL PASTO Personale: infermieri, fisioterapisti, operatori, volontari, familiari Conoscenza del grado di autonomia: assunzione di posizione idonea capacità di portare cibo e bevande alla bocca capacità di masticazione e deglutizione durata del pasto e temperatura degli alimenti Interventi: uso di ausilii incoraggiamento e compagnia aiuto nella assunzione del cibo interventi su posture e deglutizione Medico, Fisioterapista

44 L INTERVENTO NUTRIZIONALE TERAPEUTICO LIVELLI SUCCESSIVI DI INTERVENTO Controllo periodico dello stato di nutrizione e degli apporti Pronta identificazione e rimozione delle possibili cause di malnutrizione Trattamento nutrizionale precoce e personalizzato tenendo conto della situazione fisiologica e patologica individuale Medical nutritional therapy : orale, enterale, parenterale

45 GRAZIE PER L ATTENZIONE FINE