Il Servizio per il Gioco Patologico: l infermiere come risorsa nella metodologia d intervento terapeutico.

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1 Il Servizio per il Gioco Patologico: l infermiere come risorsa nella metodologia d intervento terapeutico. Dott.ssa Margherita Taddeo* Dott. Oreste Murciano Papadia** Dott.ssa Lucia Ponzetta*** Dott.ssa Vincenza Ariano**** *Psicologo-Psicoterapeuta, Responsabile Servizio Gioco Patologico e Dipendenze Comportamentali, DDP ASL Taranto ** Infermiere CPS, Scienze Infermieristiche Università agli studi di Bari ***Infermiere CPS Servizio Gioco Patologico e Dipendenze Comportamentali, DDP ASL Taranto ***Medico, Tossicologo, Igienista,Direttore Dipartimento Dipendenze Patologiche ASL Taranto. Pensa che ieri ho perduto tutto, fino all'ultima copeco, fino all'ultimo fiorino e così avevo deciso di scriverti il più presto possibile per mandarmi il denaro per la partenza. Ma mi sono ricordato l'orologio e sono andato dall'orologiaio per venderlo o impegnarlo. Qui,in questa città di giocatori,la cosa è terribilmente comune" F.Dostoevskij Epistolario pp64-67 PREMESSA Questo articolo nasce da un lavoro di tesi del Corso di laurea in Scienze Infermieristiche della Facoltà di Medicina dell Università di Bari con sede a Taranto, che ha avuto come relatrice la dott.sa M.Taddeo ed un percorso formativo presso il Servizio Gioco Patologico e Dipendenze Comportamentali del Dipartimento Dipendenze Patologiche della ASL di Taranto,dipartimento diretto dalla dott.ssa V. Ariano. La suddetta tesi nasce dall'attività clinica e dall'esperienza maturata dal 2004 ad oggi nel Servizio dedicato al gioco patologico e sul ruolo svolto dall'infermiere nell'ambito dell'equipè terapeutica e della metodologia d intervento terapeutico che il Servizio è andato strutturando nel tempo attraverso l attività clinica. Di recente la Regione Puglia ha assunto tale modello organizzativo di Servizio per il GAP come modello da sperimentare nei diversi dipartimenti delle dipendenze delle ASL pugliesi. GIOCO COME MALATTIA Il gioco d azzardo porta con sé un rischio che, in particolare gruppi di persone ad alta vulnerabilità, può sfociare in una vera e propria dipendenza comportamentale (Gioco d Azzardo Patologico - GAP). Questa condizione è riconosciuta come una Dipendenza Patologica (DSM V),un disturbo compulsivo complesso e può comportare gravi disagi per la persona, per la famiglia e in modo particolare per i figli a causa delle gravi ripercussioni di tipo affettivo e relazionale ma anche finanziario. Questa dipendenza comporta come ulteriore rischio la possibilità di entrare in contatto con organizzazioni criminali del gioco illegale e con quelle dell usura. Infatti da un punto di vista sociale i soggetti affetti da GAP presentano un elevato rischio di compromissione finanziaria che ha evidenti ripercussioni in ambito familiare e lavorativo, fino ad arrivare a gravi indebitamenti e alla richiesta di prestiti usuranti.

2 Va ricordato inoltre che molto spesso il GAP è associato all uso di sostanze stupefacenti, abuso alcolico e presenza di patologie psichiatriche. Inoltre colpisce particolarmente i giovani, ma anche gli adulti e gli anziani non ne sono esenti. Il gioco d azzardo ha assunto, negli ultimi decenni, una connotazione sempre più lontana dall attività ludica che da sempre accompagna la storia dell uomo ed è favorito ed incentivato dagli elevati introiti che ne derivano per le concessionarie di gioco. Anticamente il gioco d azzardo nasceva per soddisfare il bisogno dei componenti di una società di stare insieme, di socializzare e di scommettere per divertimento. Il passaggio dai giochi d azzardo tradizionali a quelli attuali dimostra ed evidenzia un cambiamento profondo nelle abitudini e finalità dei giocatori: il gioco perde il suo aspetto puramente ricreativo, ludico e quindi sociale, e si trasforma in un attività privata e solitaria in cui l aspetto centrale è rappresentato dalla ricompensa in denaro. IL FENOMENO NEL TERRITORIO JONICO Il territorio tarantino non è certamente esente dai problemi che in generale coinvolgono il sud Italia. Nell ultimo decennio in questa provincia, si sono constate tutta una serie di fatti (crisi del settore siderurgico,chiusura di realtà industriali annesse) che hanno inciso profondamente sull economia del territorio e sugli stili di vita della popolazione residente. Nel 2010 il PIL procapite della provincia è stato pari a ,60 euro, il che mantiene Taranto al 92 posto nella graduatoria nazionale per questo indicatore, con 8 posizioni in più rispetto al 1995 (identico valore registrato nel 2009). Il tasso di disoccupazione, tra i principali indicatori di congiuntura economica, dato dal rapporto tra persone in cerca di lavoro e Forze di lavoro, sale dal 9,6% dell anno precedente al 12,5% nel 2010, risultando inferiore di un punto percentuale rispetto al dato pugliese ma superiore di ben 4,1 punti rispetto allo stesso indicatore nazionale (8,4 %). Alla luce di questo quadro,vi sono elementi che inducono al rischio del gioco d azzardo nella speranza di una parte della popolazione di voler migliorare il proprio futuro,scommettendo sulla fortuna. Una recente indagine curata dalla Consulta Nazionale Antiusura e dalla Fondazione San Nicola e Santi Medici di Bari che gestisce un Fondo di Solidarietà Antiusura riferisce che nel 2013 sono state 500 le famiglie pugliesi che si sono rivolte alla fondazione antiusura per chiedere aiuto. Tra le cause principali del sovraindebitamento che spinge le famiglie pugliesi a rivolgersi agli usurai, c è il gioco d azzardo, per il quale nella provincia di Taranto la spesa pro-capite è di Il Servizio GAP e Dipendenze Comportamentali ha colto il bisogno di prevenzione e di cura sul territorio in relazione ai comportamenti di gioco patologico arrivando a trattare nel 2014 circa 150 soggetti con diagnosi di dipendenza da gioco patologico. L identikit del giocatore patologico che emerge dal Servizo ha un'età media di 45 anni per gli uomini (che sono l 80% dei soggetti in cura) e 54 anni per le donne, il 48% è sposato, il 27% è celibe/nubile, il 19% è separato/divorziato il 5% è vedovo/a. Per entrambi i sessi, inoltre, i giochi preferiti risultano essere al primo posto le slot-machines seguite dai gratta e vinci, poi il lotto, bingo e poker on-line. Ciò conferma in parte il dato nazionale che vede la Puglia tra le maggiori consumatrici di gratta e vinci e in particolare Taranto. Per ciò che concerne l attività professionale, il campione è costituito per il 32% da operai, 25% impiegati, 20% pensionati, 2% studenti, 7% casalinghe, 7% liberi professionisti e 7% disoccupati. Il SERVIZIO GAP: METODOLOGIA D INTERVENTO CLINICO Il Servizio GAP ha competenza dipartimentale e risponde alle domande di cura attraverso un primo accesso telefonico dove viene effettuato un counselling informativo, in base alla richiesta viene programmato un primo colloquio finalizzato all'accoglienza e alla presa in carico. La metodologia d'intervento consiste in una serie di fasi:

3 FASE DI ACCOGLIENZA:Counselling informativo sulla patologia GAP, sull organizzazione e le modalità d intervento del Servizio rivolto sia al giocatore che alla famiglia, fondato sull ascolto, colloquio motivazionale, accoglienza della richiesta d aiuto ed eventuale riformulazione. In tale fase si privilegia l ascolto e l accoglimento, fornendo uno spazio di consultazione al paziente e ai familiari, condizione che agisce come rinforzo e modifica il clima relazionale. FASE DI PRESA IN CARICO: Compilazione della cartella clinica e sanitaria, Inserimento dati nel sistema informatizzato regionale. FASE DI OSSERVAZIONE E DIAGNOSI : Colloquio medico, visita medica e diagnosi Colloquio psicologico e valutazione psicodiagnostica Somministrazione test e questionari specifici per la diagnosi di Gioco Patologico. Valutazione psicologica del sistema familiare. Consulenza relativa alla condizione finanziaria e legale FASE TRATTAMENTALE (variabile in relazione al soggetto e al trattamento):terapia farmacologica, sostegno psicologico, intervento socio-educativo, gruppi di sostegno con i giocatori e con le famiglie, psicoterapia individuale, di coppia e familiare, psicoterapia di gruppo con giocatori e famiglie, consulenza finanziaria e legale, invio ad Associazioni di Giocatori Anonimi (GA), Familiari di Giocatori Compulsivi (GAM-NON) e alle Comunità Terapeutiche per un intervento residenziale se necessario. Il Servizio collabora con i GA e i GAMNON curando l invio dei pazienti e strutturando momenti di formazione comune e di supervisione da parte del Servizio GAP. FASE DI CONSOLIDAMENTO degli obiettivi terapeutici conseguiti. FASE DI VALUTAZIONE, DI PREVENZIONE DELLE RICADUTE E DI FOLLOW UP: monitoraggio della condizione di astinenza a sei mesi, a un anno e a due anni Il Servizio promuove anche interventi di Prevenzione: universale (PU) indirizzata alla popolazione generale (non target specifica), ad impostazione informativa/comunicativa generale sul rischio dipendenza da gioco; Ambientale (PA) indirizzata al territorio e agli ambienti dove si concentra il rischio (sale, ambienti di intrattenimento, bar, internet, ecc.), ad impostazione più specifica e orientata a ridurre accessibilità e disponibilità al gioco d azzardo sul territorio, limitarne la pubblicità indiscriminata, incentivare l autovalutazione precoce (sviluppo di consapevolezza) del proprio comportamento a rischio e della propria condizione di malattia;selettiva e indicata (PS/I) indirizzata alle persone vulnerabili (che non abbiano ancora sviluppato un gioco problematico ma per caratteristiche individuali abbiano un rischio aumentato) e a persone con gioco d azzardo problematico (con rischio evolutivo verso il gioco patologico), precoce e orientata all early detection, ad impostazione educativa e prevenzione delle ricadute. Collabora inoltre con il Servizio gioca Responsabile della Federserd che consiste in un numero verde, help-line telefoniche per GAP, help-line telefoniche per usura, programmi di terapia on-line, sistemi di autovalutazione del proprio grado di problematicità, materiale informativo e tutto ciò che può consentire un aggancio precoce e accesso al Servizio e ai percorsi di cura. Il Servizio si è occupato di costruire una rete territoriale attraverso protocolli d intesa con i Servizi Sanitari: Dipartimento di Salute Mentale, per eventuali consulenze psichiatriche; il Dipartimento di Prevenzione, per l ambito della prevenzione scolastica; le Associazioni di volontariato, la Fondazione Antiusura, il privato sociale ed il coinvolgimento della rete dei MMG. Il modello d intervento attuato è stato individuato attualmente dalla Regione Puglia come modello clinico di riferimento da sperimentare negli altri Dipartimenti delle Dipendenze delle ASL pugliesi. RUOLO DELL'INFERMIERE NELL ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO La professione infermieristica affonda le radici in un tempo assai remoto, la pratica del nursing è antica quanto l umanità stessa, e nasce con la donna, primo motore di tutte quelle forme e sfumature dell assistenza, caratteristica e costante presenza in ogni società, cultura ed etnia. La parola nursing deriva da Nourish che deriva dal latino nutrire, allattare ;Il verbo To nurse Significa nutrire

4 al seno, allattare. Intraducibile nella nostra lingua assume il significato di aiutare. Attualmente sostituito con assistenza infermieristica. Il nursing si occupa della persona nella sua totalità, sia essa sana o malata: l infermiere offre sostegno non solo nell identificazione e risoluzione dei problemi di salute e dei fattori di rischio, ma anche nella promozione di stili di vita sani, nel prevenire le malattie e nel favorire il benessere sociale. Il processo di nursing rappresenta una guida predefinita ma flessibile alla pianificazione,attuazione e valutazione di un assistenza efficace ed individualizzata. Il dinamismo e la ciclicità del processo permettono, attraverso la sua documentazione nel piano d assistenza, di disporre di uno strumento di valutazione e pianificazione costante che permette di confrontare i risultati ottenuti favorendo la continuità, la qualità e la collaborazione all interno dell équipe in modo flessibile, l'universalità di tale mezzo permette di applicarlo nell assistenza ad individui, famiglie, gruppi e comunità a prescindere dall età, dalla patologia medica o dal periodo della vita nel continuum benessere-malattia. L assistenza infermieristica consiste essenzialmente nell assumere come problema sanitario di propria competenza,non tanto la malattia,quanto le sue conseguenze di tipo fisiologico,psicologico e sociale sul vivere quotidiano e sull autonomia della persona malata,considerata secondo una chiave di lettura olistica. L infermiere,non limitandosi ad eseguire interventi tecnici,svolge,nel prendersi quotidianamente cura del malato,una funzione di supporto e terapeutica attraverso il dialogo,allo scopo di stabilire un interazione efficace e personalizzata,finalizzata al soddisfacimento dei bisogni,al recupero dell autonomia ed all adattamento allo stress che ogni malattia o forma di disagio porta in se. All interno delle dinamiche riguardanti i disturbi comportamentali, fondamentale appare la teoria relazionale di Hildegard Peplau che nel 1952 affermava che l infermiere deve essere in grado di capire il proprio comportamento per aiutare gli altri ad identificare i propri bisogni ed ad applicare i principi della relazione umana In Italia, il Profilo professionale dell infermiere, emanato dal Ministero della Sanità nel 1994 attraverso il DM 739,definisce, all articolo 1, comma 2, l assistenza infermieristica come un attività «preventiva, curativa,palliativa e riabilitativa e di natura tecnica, relazionale ed educativa».tecnica, relazione ed educazione, dunque, costituiscono le tre irrinunciabili, e complementari,dimensioni dell esercizio della professione oggi. Questa professione sanitaria si distingue rispetto alle altre proprio per la funzione globale, biopsico-sociale, che esercita in un contesto dove la salute è intesa come uno stato di completo benessere fisico, mentale, e sociale e non solo assenza di malattia o infermità 1. Il ruolo dell infermiere si è modificato nel tempo, passando quindi da un iniziale matrice culturale, religiosa e sociale fino a quella di un professionista della salute, che risponde dell attuale esigenza di assistenza infermieristica. La stesura del nuovo codice deontologico testimonia la lenta, ma definitiva, trasformazione di questa professione, nonché la piena presa di coscienza del cambiamento da parte della classe infermieristica che auto-determina i propri comportamenti, in coerenza con principi guida,quali il rispetto della vita, della salute, della libertà, della dignità umana nelle piccole scelte quotidiane. L infermiere è parte del team multidisciplinare nei servizi ambulatoriali che si occupano di cura e riabilitazione, nello specifico delle dipendenze patologiche, il suo ruolo si esplica soprattutto nella promozione della salute e nella prevenzione. Per questo motivo gli attuali professionisti della salute La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste soltanto nell assenza di malattie ed infermità. Basic Documents, Forty Second Edition, Ginevra, 1999.

5 devono sapere leggere da un lato i cambiamenti di una società in rapida evoluzione, che è divenuta sempre più individualista e tecnologizzata e che presenta nuove dinamiche sociali e dall altro devono sapersi relazionare in maniera attenta e oculata con ogni singolo paziente attraverso una comunicazione efficace. Di tutti i determinanti della salute, gli stili di vita sono tra quelli più facili da controllare e insieme tra i più importanti per l influenza che hanno sulla nostra salute. Modificare i comportamenti a rischio è diventato il principale obiettivo della medicina preventiva e l educazione sanitaria è stata individuata come lo strumento adeguato al suo raggiungimento. L adozione di stili di vita il più possibile orientati alla buona salute riduce in misura importante il rischio di sviluppare malattie croniche. Nel percorso di cura vi sono delle fasi iniziali che portano alla presa in carico del giocatore o della coppia/famiglia per un progetto terapeutico individualizzato questa fase dell accoglienza riveste un ruolo fondamentale. Nell ambito del Servizio GAP del Dipartimento di Taranto tale fase è svolta dall infermiere con la supervisione dello psicologo;nella fase iniziale il soggetto e la sua famiglia evidenziano una certa fragilità emotiva, mancanza di autostima e fiducia. La richiesta di aiuto ha bisogno di essere riformulata per trovare delle risposte efficaci, le indicazioni su quello che sarà il percorso diagnostico e terapeutico devono essere sin da subito chiare e precise. Il counselling di natura informativa e motivazionale devono essere fondati su di una comunicazione empatica e allo stesso tempo chiara ed efficace, l infermiere crea un certo rapport con l utente divenendo una figura di riferimento nel percorso terapeutico. L accoglienza è un momento difficile e delicato in quanto si va ad edificare il primo gradino di una relazione d aiuto che porta alla presa in carico del soggetto e/o dell intera famiglia del giocatore condizione spesso caratterizzata da una co-dipendenza e da situazioni problematiche e conflittuali difficili ormai da gestire. Il rapporto positivo che si instaura a partire da questa fase alimenta nel paziente un senso di fiducia, conforto, rispetto e coinvolgimento nella gestione della malattia. In questa prima fase dell'accoglienza l'infermiere può somministrare i primi questionari (SOGS, GABS ecc ) che permetteranno un primo screening. Nell approccio cognitivo-comportamentale nonché sistemico-relazionale, l infermiere collaborerà coerentemente per sostenere i processi di cambiamento finalizzati a modificare le distorsioni cognitive del giocatore d azzardo patologico, che fino a quel momento hanno dominato i suoi modelli comportamentali e determinato le sue relazioni familiari e sociali. Il ruolo dell infermiere riveste un importanza fondamentale anche nell ultima fase del modello organizzativo-operativo, durante il follow up successivo, quando l ex giocatore ha riacquisito la propria autonomia e stabilità. Il gambling è una malattia cronica che può vivere delle fasi di recidiva in qualsiasi momento della vita, quindi l infermiere, oltre ad essere la figura istituzionale, ha il dovere di essere presente nelle fasi successive ai trattamenti sanitari. Un follow up anche telefonico prolunga l alleanza terapeutica e aiuta la persona a non sentirsi sola ricordandole che può sempre contare su delle figure di supporto che l hanno sostenuta fino a quel momento. Per compiere questo lungo e difficile percorso è, inoltre, importante che l infermiere sia un professionista preparato nell arte della comunicazione efficace. Per concepire la comunicazione come la base di un efficace processo assistenziale, dobbiamo riflettere sul fatto che la comunicazione umana si manifesta anche attraverso il linguaggio non verbale: lo sguardo, l espressione degli occhi, il tono, il volume, il flusso e il ritmo della voce e in tutti i movimenti e gesti del corpo. Ciò significa che quello che sentiamo e viviamo si esprime attraverso la nostra comunicazione extra-verbale(non verbale e paraverbale). Questa dipende dall attitudine che sappiamo costruire all interno di noi e che, con le tecniche apposite ( PNL 2, psicologia dinamica, ecc), possiamo perfezionare. Comunicare è un arte innata, ma in questi casi bisogna farlo in maniera produttiva per conseguire obiettivi precisi e ricevere dal destinatario una conferma di 2 Neuro-linguistic programming nasce alla fine degli anni 70 negli USA,ad opera del matematico Richard Bandler e del linguista John Grinder. è un approccio alla comunicazione, allo sviluppo personale e alla psicoterapia.

6 ricezione, un feedback 3. Si potrebbe anche ricevere un feedback negativo, quindi la conferma di una non corretta decodifica del messaggio, allora sarà cura dell infermiere ripresentare il contenuto della comunicazione e rivalutare tutte le variabili che potrebbero averla resa indecifrabile al destinatario. Quando si instaura un clima di confidenza che dà all interlocutore la tranquillità e il desiderio di parlare di più di sé, perché si sente ascoltato e riconosciuto e non prova la paura di essere giudicato, si crea un rapporto (rapporto o empatia)che permetterà, passo dopo passo di avviare una relazione terapeutica di aiuto. Quando ciò si verifica il paziente acquista fiducia, si sente rispettato e coinvolto nel processo di cura e può esternare i propri sentimenti, condizione ideale per il miglioramento dell aderenza terapeutica e degli esiti di cura. Il prendersi cura del paziente è il principale obiettivo della professione infermieristica e si attua attraverso la formulazione di un Piano Assistenziale che comprende delle diagnosi infermieristiche. Queste descrivono l essenza del problema che coinvolge il paziente e aiutano il sanitario a formulare i relativi obiettivi da raggiungere, per effettuare una corretta assistenza infermieristica nei confronti del giocatore e della sua famiglia. Per poter svolgere questo difficile compito l infermiere deve ogni giorno maturare le competenze intellettuali, interpersonali e tecniche in una continua formazione a cui è legato dal proprio codice deontologico. CONCLUSIONI E RIFLESSIONI Il GAP si presenta come una patologia complessa che coinvolge non solo l individuo ma l intero nucleo familiare con problematiche rilevanti di tipo sanitario, sociale, relazionale ed economicofinanziario, pertanto richiede interventi terapeutici e un organizzazione strutturata dove ogni figura professionale dell equipè multidisciplinare riveste compiti specifici. In questa patologia non essendoci terapie sostitutive, come per le dipendenze da sostanze, appaiono fondamentali la competenza e la professionalità di ogni figura professionale nel prendersi cura del paziente. Da qui la necessità di percorsi differenziati all interno dei Dipartimenti delle Dipendenze attraverso la costituzione di un Servizio per la patologia da gioco e la valorizzazione delle diverse figure sanitarie che abbiano la capacità di sperimentarsi in una relazione d aiuto, che parte da una comprensione innanzitutto psicologica del paziente e della sua famiglia finalizzata alla formulazione di un progetto terapeutico individualizzato. Bibliografia: CAILLOS R.. Les jeux et les hommes, Le masque et la vertige, I giochi e gli uomini. La maschera e la vertigine, trad.it Bompiani Milano LUCCHINI ALFIO; CICERONE PAOLA: Oltre l eccsso quando internet, shopping,sesso, sport,lavoro, gioco diventano dipendenza. Ed. Franco Angeli. PRANDSTARLLER Un approccio al nursing e alla professione infermieristica. Franco Angeli FIASCO M.Aspetti sociologici, economici e rischio di criminalità. In CROCE M., ZERBETTO R.( a cura di )Il gioco e l azzardo. Milano, Franco Angeli, 2001 SERPELLONI G.: Gioco d azzardo problematico e patologico:inquadramento generale, meccanismi fisiopatologici, vulnerabilità, evidenze scientifiche per la prevenzione cura e riabilitazione. Febbraio 2013; Manuale per i Dipartimenti delle Dipendenze. CALAMANDREI CARLO I fondamenti della scienza infermieristica: metaparadigma e paradigmi, Nursing oggi n.1/2000.

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