clinical I MANUALI PRACTICE La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI)

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1 I MANUALI clinical PRACTICE La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi ANNO XIII Gennaio 2016 BIMESTRALE DI ATTUALITÀ IN MEDICINA Pubblicazione registrata al Tribunale di Milano n. 785 del

2 La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi I MANUALI DI CLINICAL PRACTICE Supplemento di Clinical Practice Bimestrale di attualità in Medicina anno XIII - N. 1 - Gennaio 2016 Direttore Responsabile: Monica Luciani Comitato Scientifico: Corrado Blandizzi, Francesco Blasi, Giampiero Carosi, Alessandro Gringeri, Mirco Lusuardi, Sylvie Ménard, Mauro Moroni, Carlo Federico Perno, Giovanni Rosti, Elena Santagostino, Piercarlo Sarzi Puttini, Mario Scartozzi, Giuseppe Viale, Mauro Viganò, Massimo Volpe Impaginazione: Effetti Srl Direzione, redazione, amministrazione: via Gallarate Milano - Tel.02/ Stampa: Magicgraph (Busto Arsizio - VA) Pubblicazione registrata al Tribunale di Milano n.785 del clinical practice è edito da ISBN: Effetti Srl via Gallarate Milano Tutti i diritti di riproduzione, traduzione e adattamento parziale o totale, con qualunque mezzo, sono riservati

3 Indice La gestione clinica del paziente con infezioni p.1 batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI). La Consensus Conference Delphi Consensus Conference Delphi: i risultati p.3 Classificazione delle infezioni di cute e struttura cutanea p.3 Terapia empirica delle infezioni di cute e tessuti sottocutanei p.4 La terapia empirica anti-mrsa p.5 Farmacocinetica e farmacodinamica p.6 Microbiologia delle ABSSSI p.7 Gestione del malato p.9 Conclusioni p.10 I MANUALI clinical PRACTICE

4 La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi Faculty Franco Ancona Partner, Economia e Commercio, Economia Sanitaria, Pricewaterhouse Cooper Matteo Bassetti Direttore Clinica Malattie Infettive, Medicina e Chirurgia, Divisione di Malattie Infettive, A.O.U. Santa Maria Misericordia, Udine Ercole Concia Professore Ordinario, Medicina e Chirurgia, Divisione di Malattie Infettive, Università degli studi di Verona Federico Pea Responsabile Chemioterapia, Istituto Farmacologia Clinica, Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine Stefania Stefani Professore Ordinario, Scienze Biologiche, Divisione di Microbiologia, Università degli Studi di Catania

5 La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI): la Consensus Conference Delphi La gestione dei pazienti con infezioni di cute e struttura cutanea richiede un approccio multidisciplinare mirato all ottimizzazione delle cure ed alla sostenibilità economica delle stesse, che conducano all individuazione del miglior percorso di cura per il paziente, per il clinico e per il Sistema Sanitario Nazionale. Le definizione di un percorso che ottimizzi mezzi e risultati passa attraverso un attenta valutazione di tutti gli aspetti che influenzano o vengono influenzati dalle scelte cliniche, gestionali ed economiche sul singolo paziente. Si rende oggi evidente e condivisa la necessità di un confronto multidisciplinare e multidimensionale tra gli specialisti clinici, individuati principalmente in Infettivologo, Chirurgo e Medico internista, e le figure professionali, Farmacisti ospedalieri e Direttori sanitari, che svolgono un ruolo importante nella valutazione e nelle scelte su pazienti con ABSSSI. Grazie a queste professionalità ci si pone l obiettivo di identificare elementi di analisi clinica, gestionale e di sostenibilità economica che possano supportare i professionisti nella scelta del percorso terapeutico migliore sulla base delle caratteristiche del singolo paziente. All interno di questa valutazione generale si è identificato come punto di grande interesse da parte della comunità scientifica e non solo, la scelta dell antibioticoterapia nei pazienti con ABSSSI, che per efficacia, sicurezza, maneggevolezza, gestione e sostenibilità economica, è argomento di grande interesse e discussione. Il tema si rende ancora più vivace grazie alla ormai prossima disponibilità degli antibiotici long acting, che consentiranno una gestione del paziente del tutto innovativa e conseguentemente tutta una serie di opportunità in tema di management, dimissione precoce, sostenibilità economica, qualità di vita del paziente stesso e contenimento delle infezioni nosocomiali. Per raggiungere un consenso condiviso tra esperti su queste tematiche è stato sviluppato un documento di Consensus tra esperti italiani la cui realizzazione ha previsto un percorso in diverse fasi: nella prima, un questionario Delphi è stato redatto da un team di specialisti (due infettivologi, un microbiologo, un farmacista, un economista) ed è stato successivamente validato, con una somministrazione on line, da un gruppo di 10 infettivologi. La versione finale del questionario Delphi costituito da 41 statement è stata quindi sottoposta ad un panel allargato di 35 infettivologi, e le ri- I MANUALI 1 clinical PRACTICE

6 La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi sposte sono state sintetizzate nei vari capitoli del documento della Consensus Conference, che presentiamo in questa nuova edizione dei Manuali di Clinical Practice. Obiettivi della Consensus La creazione di un modello di gestione del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea. La validazione, da parte di specialisti esperti, di un algoritmo multidisciplinare di management in real life della patologia ABSSSI. La metodologia Delphi Utilizzato per la prima volta nel 1948, il Delphi è un metodo di ricerca iterativo definibile come sondaggio qualitativo multistadio autocorreggente. Il metodo prevede infatti l attuazione di una serie di passaggi tesi alla progressiva focalizzazione del problema rispetto al quale si è interessati ad ottenere le opinioni di un panel di esperti. Il Delphi, quindi, non è una semplice survey. Il metodo non si limita infatti alla raccolta di opinioni ma si propone di giungere ad una armonizzazione dei giudizi degli esperti coinvolti al fine di individuare le convergenze esistenti in merito al problema posto. Strumento fondamentale del metodo è il questionario Delphi, costituito da una serie di asserzioni (statement) rispetto alle quali si chiede ai partecipanti alla Consensus di esprimere il proprio livello di accordo/disaccordo. Il questionario implica cioè l espressione di giudizi espressi in forma numerica da 1 a 5: le risposte 1 e 2 indicano il grado di discordanza (1= massimo disaccordo, 2= disaccordo), mentre 3, 4, 5 di progressiva concordanza (3= accordo, 4= più che d accordo, 5= accordo assoluto) rispetto all asserzione proposta. Si considera ottenuto un Consensus fra i partecipanti ogni qual volta si abbia una distribuzione delle risposte > 66% o nel versante 1, 2 (Consensus sul disaccordo) o nel versante 3, 4, 5 (Consensus sull accordo). Al contrario, le asserzioni che non raggiungono tale distribuzione sono considerate non risolte in termini di Consensus. 2

7 Consensus Conference Delphi: i risultati Classificazione delle infezioni di cute e strutture cutanee Rispetto alla classificazione delle infezioni della cute, gli infettivologi hanno espresso opinioni diverse nei confronti del criterio di estensione, non riuscendo a raggiungere un consenso (positivo o negativo) sul fatto di considerare complicata una infezione che occupi una superficie di cute maggiore di 75 cm 2. I criteri condivisi Il panel di esperti concorda invece, sul fatto che una infezione è da considerarsi complicata quando: necessita di un intervento chirurgico maggiore (quindi non semplice incisione/drenaggio) (consenso 95%); c è un coinvolgimento delle strutture profonde cutanee (consenso 90%); si ha necessità di un trattamento antibiotico sistemico (consenso 80%) (tabella 1). Definiti i criteri secondo cui considerare complicata una infezione Le comorbidità Non viene risolta la questione della rilevanza, rispetto alla classificazione dell infezione come complicata, della presenza di una o più comorbidità: questo parametro non ha, infatti, ottenuto consenso né positivo (41%), né negativo (59%). Gli infettivologi, invece, concordano (85%) sul fatto che non è possibile considerare complicata un infezione della cute e struttura cutanea in cui risulta sufficiente, per risolvere l ascesso cutaneo, il semplice trattamento con drenaggio. tabella 1 Classificazione delle infezioni della cute e delle strutture cutanee Ritengo che una infezione della cute possa definirsi complicata se C è coinvolgimento delle strutture profonde cutanee 5% 5% 0% 40% 50% 10% 90% Può richiedere un intervento chirurgico maggiore (non solo la semplice incisione/drenaggio) 0% 5% 11% 33% 51% 5% 95% Necessita di un trattamento antibiotico sistemico 0% 20% 10% 35% 35% 20% 80% I MANUALI 3 clinical PRACTICE

8 La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi tabella 2 Terapia empirica della cute e dei tessuti sottocutanei Ritengo che In una infezione batterica acuta di cute e struttura cutanea (cellulite o ascesso o infezione di ferita, compresa infezione del sito chirurgico) acquisita in ospedale, sia appropriato iniziare una terapia antibiotica empirica con un farmaco attivo su MRSA 0% 0% 7% 38% 55% 0% 100% Elevato l accordo raggiunto nei confronti dell inizio dell antibioticoterapia empirica nelle ABSSSI nosocomiali chirurgico) acquisita in ospedale, anche e soprattutto se l infezione ha un aspetto necrotizzante (consenso positivo 84%) (tabella 2). Terapia empirica delle infezioni di cute e tessuti sottocutanei Conferme di appropriatezza Nei confronti della terapia empirica, il panel di esperti ha espresso un elevato consenso positivo (100%) nel definire appropriato l inizio di una terapia antibiotica empirica con un farmaco attivo contro S. aureus meticillino-resistente (MRSA), in una infezione batterica acuta di cute e struttura cutanea (cellulite o ascesso o infezione di ferita, compresa infezione sito tabella 3 Terapia empirica della cute e dei tessuti sottocutanei Ritengo che In una infezione batterica della cute e struttura cutanea con fattori di rischio per germi MDR sia necessario iniziare una terapia antibiotica empirica attiva nei confronti di MRSA 0% 0% 0% 16% 84% 0% 100% Fattori di rischio per MDR Analogo livello di consenso positivo (100%) si ha rispetto alla necessità di iniziare una terapia antibiotica empirica attiva nei confronti di MRSA in un infezione della cute e struttura cutanea con fattori di rischio per germi MDR. Il panel di infettivologi non ritiene, invece, necessario l utilizzo di un farmaco attivo contro i gram negativi, almeno in empirico, specie se la ferita non sia necrotizzante, e questo anche in caso di SSI (dissenso 70%). Se il paziente ha in essere fattori di rischio per l acquisizione di microorganismi MDR, anche se l infezione non sia nosocomiale, il panel ritiene necessario utilizzare un farmaco con attività anti-mrsa (tabella 3). Nelle infezioni a rischio di MDR, raccomandato l inizio immediato della terapia empirica con un farmaco ad attività anti-mrsa 4

9 Nel sospetto di MRSA l uso di dalbavancina in prima linea è considerato appropriato tabella 4 Terapia empirica anti-mrsa Ritengo appropriato in prima linea in una ABSSSI (infezione batterica acuta di cute e struttura sottocutanea) in cui sospetto MRSA, utilizzare: Ceftarolina La terapia empirica anti-mrsa Scelta delle molecole Il questionario Delphi ha proposto agli esperti anche alcuni statement sui farmaci da utilizzare in caso di forte sospetto di infezione da MRSA. Su questo aspetto, il panel ha raggiunto un consenso positivo solo su tre farmaci: ceftarolina (84%), dalbavancina (79%) linezolid (76%). Queste sono considerate molecole il cui utilizzo in prima linea in una infezione batterica acuta di cute e struttura cutanea è assolutamente appropriato. Molto probabilmente, ceftarolina ha raggiunto il consenso, anche se poco usata in Italia, perché fa parte della classe delle cefalosporine, a cui i clinici riconoscono caratteristiche di efficacia e maneggevolezza. 5% 11% 35% 23% 26% 16% 84% Dalbavancina % 14% 28% 14% 37% 21% 79% Linezolid % 18% 6% 43% 27% 24% 76% Dalbavancina: caratteristiche innovative Dalbavancina, seppur ancora non in commercio in Italia, è stata invece scelta non solo per l attività anti-mrsa ma anche per la farmacocinetica favorevole che ne permette la somministrazione endovena ogni 7 giorni (tabella 4). Anche se per pochi punti percentuali rispetto alla soglia necessaria, non si è raggiunto alcun consenso per vancomicina, teicoplanina e daptomicina, probabilmente a causa dell incidenza di eventi avversi ma anche per la non chiara attività battericida di teicoplanina e vancomicina. Un chiaro disaccordo (72%) è stato, infine, espresso dal panel rispetto all uso di tigeciclina in terapia empirica nel sospetto di MRSA, poiché si ritiene più appropriato l uso di questo farmaco per le ABSSSI causate principalmente da gram-negativi MDR. Dalbavancina possiede attività anti-mrsa e un profilo farmacocinetico adatto alla somministrazione settimanale ev I MANUALI 5 clinical PRACTICE

10 La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi tabella 4 Terapia empirica anti-mrsa Ritengo appropriato trattare una ABSSSI (infezione batterica acuta di cute e struttura sottocutanea) Per almeno 7-10 giorni La durata dell antibioticoterapia empirica anti-mrsa non deve superare i 7-10 giorni; definiti anche i criteri per la dimissione Durata della terapia 4% 4% 4% 66% 22% 8% 92% Per almeno giorni % 64% 5% 5% 3% 87% 13% Relativamente, invece, ai tempi del trattamento, gli infettivologi concordano nell affermare che la terapia antibiotica debba avere una durata di 7-10 giorni (consenso positivo del 92%) mentre dissentono (consenso negativo 87%) rispetto a trattamenti superiori ai 10 giorni (tabella 5). Il termine ABSSSI non include, infatti ustioni e fasciti necrotizzanti, che generalmente necessitano di trattamenti antibiotici prolungati Definizione e fattori predittivi di efficacia Il panel di esperti ha raggiunto un consenso positivo (90%) sul fatto che per essere efficace un antibiotico debba raggiungere elevate concentrazioni nella bolla di suzione (blister fluid) e garantire la penetrazione nei tessuti cutanei dove si verifica l infezione (consenso positivo 100%). Gli infettivologi non concordano invece sul fatto che la concentrazione plasmatica totale (consenso negativo 70%) e libera (consenso negativo 68%) siano caratteristiche in grado di predire l efficacia di un antibiotico in questo tipo di trattamenti. Criteri per la dimissione Infine, gli infettivologi hanno trovato un pieno consenso positivo (100%) sul fatto di dimettere il paziente con ABSSSI stabile e sfebbrato da almeno 24 ore. Farmacocinetica e farmacodinamica Un ulteriore aspetto riguardava la farmacocinetica e la farmacodinamica degli antibiotici da utilizzare nelle infezioni di cute e struttura cutanea. I farmaci con attività concentrazionedipendente Sulle caratteristiche farmacodinamiche degli antibiotici per ABSSSI, gli infettivologi identificano come uniche molecole con attività concentrazione-dipendente: daptomicina (consenso 100%), dalbavancina (consenso 95%) tigeclicina (consenso 76%). Conseguentemente si concorda sulla non attività concentrazione-dipendente di linezolid (consenso negativo 100%), teicoplanina (consenso 6

11 Consenso raggiunto sulle caratteristiche favorevoli dei farmaci ad attività concentrazione-dipendente tabella 6 Farmacocinetica e farmacodinamica Ritengo che La velocità di risposta agli antibiotici ad azione concentrazione-dipendente sia più rapida di quelli ad attività tempo-dipendente 9% 0% 9% 27% 55% negativo 100%), vancomicina (consenso negativo 89%) e ceftarolina (consenso negativo 84%). I vantaggi dei farmaci concentrazione-dipendenti Gli esperti del panel hanno dichiarato quasi unanimamente (91%) che i farmaci a concentrazione dipendente garantiscono una risposta più rapida rispetto a quelli tempo-dipendente e che la loro attività sia massimale quando vengono somministrati in dose unica giornaliera (consenso 100%). Inoltre, per i farmaci tempo-dipendenti, il panel concorda sul fatto che debbano essere somministrati in infusione continua o in più somministrazioni giornaliere (consenso 96%), identificando unanimamente una scarsa compliance da parte dei medici e dei pazienti (consenso 100%) (tabella 6). Il ruolo della safety Gli infettivologi, infine, concordano (consenso positivo 96%) sul fatto che la tollerabilità di un farmaco sia uno dei fattori più importanti nella scelta di un antibiotico, specie nel caso di ABS- SSI per cui esistano numerose opzioni terapeutiche. Microbiologia delle ABSSSI L impatto di S. aureus Una parte importante del questionario Delphi è stata dedicata alla microbiologia delle ABSSSI. Il panel ha raggiunto un consenso positivo (96%) sul fatto che S. aureus costituisce il patogeno prevalente nelle ABSSSI. Indicazioni per il laboratorio 9% 91% I partecipanti hanno raggiunto un analogo consenso positivo (96%) anche riguardo la necessità, in caso di secrezione purulenta, di inviare il materiale in laboratorio per un esame microscopico con colorazione di gram ed esame colturale. Si ritiene fondamentale identificare precocemente, con la colorazione di gram, una categoria di patogeni per poter indirizzare la terapia antibiotica empirica ragionata e poi con la coltura effettuare una terapia mirata. Diagnosi delle lesioni aperte Gli infettivologi non hanno, invece, raggiunto un accordo (dissenso 57%, consenso 43%) sulla correttezza di eseguire un tampone in presenza I MANUALI 7 clinical PRACTICE

12 La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi tabella 7 Microbiologia delle ABSSSI Ritengo che La resistenza alla meticillina in S. aureus, in Italia, sia dell ordine del 35-40% Gli esperti riconoscono il forte impatto epidemiologico della resistenza di S.aureus in Italia 7% 0% 0% 11% 82% 7% 93% di una lesione aperta. Esistono, infatti, molti dubbi sulla effettiva capacità del tampone di identificare il vero patogeno e non piuttosto dare risultati falsamente positivi, con l isolamento di microrganismi commensali. Il panel ha invece espresso un consenso positivo (70%) nei confronti dell utilità,in queste situazioni cliniche, della biopsia. Diffusione dei ceppi MRSA in Italia Il panel concorda sul fatto che la percentuale dei ceppi MRSA sul totale degli S. aureus sia, a livello nazionale, intorno al 35-40% (consenso 93%) e che tale percentuale aumenti a valori superiori al 50% in strutture comunitarie come le RSA (consenso 100%) (tabella 7). Di conseguenza, nel caso in cui in questi contesti si verifichi una ABSSSI, la probabilità di essere causata da MRSA diventa altissima. Fortunatamente in Italia, a differenza degli USA, non vi è una diffusione di ceppi virulenti (produttori di tossina PVL) di MRSA della comunità (CaMRSA) e su questo concordano la maggior parte degli esperti (consenso 96%). tabella 8 Microbiologia delle ABSSSI Ritengo che In presenza di una MIC>1mg/L per vancomicina sia appropriato l uso di tale antibiotico in un infezione acuta di cute e struttura cutarea 45% 35% 10% 5% 5% 80% 20% In presenza di una MIC>1mg/L per teicoplainina sia appropriato l uso di tale antibiotico in un infezione acuta di cute e struttura cutarea 19% 56% 4% 4% 17% 75% 25% Gestione delle MRSA In caso di una infezione da MRSA con MIC a vancomicina > 1 mg/l, gli infettivologi concordano nell affermare che un trattamento con vancomicina non è adeguato (dissenso 80%), così come non lo è quello con teicoplanina (dis- Emerge il dissenso tra i partecipanti sull utilizzo dei glicopeptidi nelle infezioni da MRSA con MIC > 1 mg/l 8

13 Conferme per l azione battericida di dalbavancina nei confronti di tutti i ceppi di S. aureus, MRSA e MSSA tabella 9 Microbiologia delle ABSSSI Ritengo che L attività di dalbavancina sia equivalente sugli MRSA rispetto agli MSSA 5% 0% 10% 30% 55% 5% 95% senso 75%). In questi casi, infatti, i glicopeptidi non sarebbero più battericidi nei confronti di MRSA, tant è che la maggior parte degli studi clinici associano un fallimento terapeutico per le infezioni trattate con glicopeptidi, se la MIC di MRSA per vancomicina è > 1 mg/l (tabella 8). Indicazioni per emocoltura e biopsia Il panel ritiene che in caso di ABSSSI sia indicato ottenere emocolture, aspirati cutanei e biopsie, sia nel paziente immunodepresso (consenso 87%), sia nel paziente immuno-competente (consenso 82%). Tale indicazione è più ampia di quella riportata in letteratura dove le emocolture e le biopsie non sempre sono indicate nelle ABS- SSI, in modo particolare nel paziente immunocompetente. Infatti, nelle cellulite la probabilità pre-test di avere una emocoltura positiva è la più bassa delle infezioni d organo che si complicano con la batteriemia (2% contro, ad esempio, il 20% della pielonefrite). Nel paziente immunodepresso, questi esami colturali possono avere una maggiore giustificazione clinica. Oltre a S. aureus, anche altri patogeni possono essere causa di ABSSSI e gli infettivologi del panel ritengono che spesso possono essere polimicrobiche (consenso 91%). Attività di dalbavancina Per quanto riguarda dalbavancina, gli esperti ritengono che sia attiva allo stesso modo sia contro MRSA sia contro MSSA (consenso 95%): in effetti, l azione battericida di dalbavancina si esplica contro tutti i ceppi di S. aureus (tabella 9). Gestione del malato Strategie e problematiche aperte Rispetto alla gestione del malato, gli infettivologi ritengono che i farmaci al momento più utilizzati nelle infezioni di cute e struttura cutanea siano, anche considerando i dati dello studio REACH, le beta-lattamine protette (consenso positivo 90%). Questo potrebbe costituire un problema in Paesi come l Italia e per forme nosocomiali dove la prevalenza di MRSA è del 35-40%. Uno dei segni più frequenti in corso di ABSSSI è la leucocitosi (> leucociti/mmc) (consenso 72%). Il profilo di sostenibilità delle terapie Il panel ha raggiunto un accordo (consenso 91%) anche sul fatto che in un paziente ricoverato per infezione di cute e struttura cutanea è necessario tenere conto anche dei costi asso- I MANUALI 9 clinical PRACTICE

14 La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi ciati ai diversi percorsi terapeutici. In effetti, per farmaci a somministrazione endovenosa bisogna considerare i costi associati alla somministrazione quotidiana e alle dosi giornaliere etc. mentre per i farmaci orali si devono prendere in considerazione gli eventuali effetti collaterali e la mancata compliance (consenso 91%). In sostanza, il panel concorda sul fatto che i costi del farmaco costituiscano solo una parte dei costi sostenuti dalla struttura sanitaria (consenso positivo 95%). Impatto positivo sulle risorse sanitarie Dato che la degenza in reparto ordinario viene quantificata intorno ai 500 euro/die (cifra da aumentare nel caso in cui il ricovero venga effettuato in reparti con più alta intensità di cura), è evidente che un farmaco che permetta di dimettere prima i pazienti sia in grado di generare un impatto positivo sui costi di ricovero, garantendo la sostenibilità della terapia e l ottimizzazione delle risorse sanitarie (consenso positivo 88%). Conclusioni Nelle infezioni di cute e struttura cutanea, lo S. aureus è il patogeno principale; in Italia la percentuale di MRSA, specie nei pazienti con fattori di rischio o ricoverati in ospedale o RSA è elevata, intorno al 35-40% (consenso 84%). Le colture delle infezioni da ABSSSI dovrebbero essere effettuate in tutti i pazienti nei quali si hanno secrezioni purulente (consenso 96%). La terapia empirica, nei pazienti con fattori di rischio, dovrebbe tener conto dell attività anti-mrsa (consenso 80%). In caso di isolamento di MRSA, bisogna determinare in modo preciso la MIC di vancomicina allo scopo di individuare i ceppi etero-resistenti (consenso 82%), in questi casi non dovrebbero essere somministrati i glicopeptidi (dissenso 80% per vancomicina, 75% per teicoplanina). Un trattamento antibiotico per le infezioni di cute e struttura cutanea dovrebbe prevedere un farmaco che raggiunga elevate concentrazioni nella cute e tessuti molli (consenso 90%), che sia concentrazione-dipendente (consenso 91%), che abbia una somministrazione agevole e permetta, quindi una rapida dimissione del paziente (consenso 88%). Dalbavancina ha le caratteristiche per essere scelta nella terapia delle infezioni di cute e struttura cutanea: è attiva contro MSSA ed MRSA, inclusi i ceppi etero-resistenti; ha azione battericida; è concentrazionedipendente e può essere somministrata ogni 7 giorni per via endovenosa, permettendo, quindi, una rapida dimissione ospedaliera. Un farmaco come dalbavancina, che ottiene una dimissione più rapida del paziente, è in grado di impattare positivamente sulla sostenibilità della terapia 10

15 Bibliografia Boucher HW, Wilcox M, Talbot GH, et al. Once-weekly dalbavancin versus daily conventional therapy for skin infection. N Engl J Med 2014;370: Eron LJ, Passos S. Early discharge of infected patients through appropriate antibiotic use. Arch Intern Med. 2001;161: Esposito S, Bassetti M, Borre S et al. Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI): a literature review and consensus statement on behalf of the Italian Society of Infectious Diseases and International Society of Chemotherapy. J Chemother 2011;23: Fink A et al. Consensus Methods: characteristics and guideline for use. Am J Public Health 1984;74: Gene R et al. Delphi: A revaluation of research and theory. Technological Forecasting and Social Change. 1991;39. Liu C, Talan DA, Cosgrove SE, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2014;59:e Moore CL, Lu M, Cheema F, et al. Prediction of failure in vancomycin-treated methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection: a clinically useful risk stratification tool. Antimicrob Agents Chemother 2011;55: Ostermann H, Blasi F, Medina J, et al., REACH study group. Resource use in patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections in Europe and analysis of vulnerable groups: the REACH study. J Med Econ. 2014;17: Pollack CV Jr, Amin A, Ford WT Jr, et al. Acute bacterial skin and skin structure infections (ABSSSI): practice guidelines for management and care transitions in the emergency department and hospital. J Emerg Med. 2015;48: Seltzer E, Dorr MB, Goldstein BP et al. Dalbavancin Skin and Soft-Tissue Infection Study Group. Once-weekly dalbavancin versus standard-of-care antimicrobial regimens for treatment of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2003;37: I MANUALI 11 clinical PRACTICE

16 Con il supporto incondizionato di