IBS-C IL PROBLEMA QUALE PAZIENTE E QUALE TERAPIA?

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1 IL PROBLEMA La sindrome dell'intestino irritabile è una condizione molto comune e debilitante, che interessa circa il 10% - 15% della popolazione, soprattutto di sesso femminile, con tasso di prevalenza più alto dai 20 ai 50 anni. È caratterizzata da fastidio o dolore addominale, associati all'alterazione della funzione intestinale ed accompagnati da gonfiore o distensione. La sintomatologia in genere migliora dopo l'evacuazione. L alvo può essere stitico, diarroico, oppure di tipo misto, ossia con alternanza fra stipsi e diarrea. Spesso i pazienti lamentano peggioramento della qualità della vita, e circa il 60% di essi lamenta anche debolezza ed affaticamento. L'andamento è cronico con carattere fluttuante e nel corso degli anni le riacutizzazioni dei sintomi coincidono con eventi stressanti, sia di tipo fisico (es. interventi chirurgici, infezioni virali o batteriche), che di tipo psichico (es. stress, separazioni, lutti). Le donne ne sono interessate in misura doppia rispetto agli uomini. Chi soffre di Sindrome dell'intestino Irritabile spesso presenta sintomi anche di emicrania, ansia, depressione, fibromialgia, fatica cronica, cistite e problemi nella sfera sessuale. QUALE PAZIENTE E QUALE TERAPIA? Esistono 3 tipi di pazienti 1) con alvo principalmente stitico (IBS-C) 2) con alvo diarroico (IBS-D) 3) con alvo misto (IBS-C + IBS-D) Per maggiore chiarezza espositiva ho creato un piccolo specchietto dalla revisione della letteratura e delle ultime linee guida, suddividendo la patologia in IBS-C, IBS-D ed IBS-C/IBS-D. IBS-C I LINEA: Lassativi Polietilenglicole. Forse più conosciuto come macrogol, è un farmaco ad azione osmotica che 1 / 8

2 impedisce il riassorbimento dell acqua a livello intestinale. Per questo motivo questo tipo di trattamento va assunto con contemporanea ed abbondante idratazione giornaliera. Dose: 17 g in acqua o succo di frutta come dose di partenza. Psyllium e Meticellulosa. Questi lassativi formanti massa sono composti da polisaccaridi idrofilici semisintetici che una volta nell intestino si dissolvono a formare gel emollienti che facilitano il passaggio fecale ed aumentano la peristalsi. Hanno dimostrato una azione dubbia nella regolarizzazione dell alvo. Lattulosio. Assolutamente controindicato II LINEA: Farmaci stimolanti la secrezione Linaclotide. Si tratta di un farmaco agonista della guanilato ciclasi 2C. Determina un aumento delle concentrazioni intracellulari ed extracellulari di guanosina monofosfato ciclico (cgmp). Ciò a sua volta causa un aumento della secrezione di liquido nel lume intestinale e un'accelerazione del transito per l'aumento della frequenza dei movimenti peristaltici. INDICAZIONI: Considereare la Linaclotide solo se: -La dose massima tollerata o ottimale di almeno due altri lassatavi non sono stati in grado di risolvere il quadro -Alvo stitico per almeno 12 mesi NB: follow up dopo 3 mesi di trattamento. Dose: 290 ug/die da assumere 30/60 minuti prima di colazione. IBS-D I LINEA: Antidiarroici Loperamide. Famoso oppioide sintetico non assorbibile, molto utilizzato soprattutto per il basso costo e per la sicurezza del farmaco; ha dimostrato modesta efficacia nel trattamento della diarrea cronica da IBS-D. Sebbene impatti molto sulla consistenza fecale aumentandola, non cambia in modo significativo dolore e gonfiore addominale. II LINEA O COADIUVANTI 2 / 8

3 Antispastici. Discretamente utili nel ridurre dolore addominale in particolare se associati ad altri farmaci. Anticolinergici ad attività antimuscarinica (diciclomina cloridrato, scopolamina, atropina). Sono risultati molto utili in soggetti con disturbi post prandiali. Alcuni pazienti affetti da IBS hanno un riflesso gastrocolitco, colinergicamente mediato, particolarmente accentuato. Questi farmaci sono quindi particolarmente adeguati per questo tipo di pazienti. Trimebutina. Derivato della papaverina, agonista dei recettori encefalinergici dell'apparato gastrointestinale. Agisce mediante una azione di tipo encefalinosimile, ovvero determina una riduzione del dolore e dello spasmo simulando l'azione delle encefaline, sostanze endogene dal profilo simile a quello delle endorfine. Antagonisti canali del calcio (Olio di menta piperita, Pinaverio Bromuro). Hanno proprietà in grado di bloccare i canali del calcio. NB***Un ultima revisione sistematica della Cochrane ha dimostrato come molti antispastici tra cui Pinaverio,Olio di menta piperita, Trimebutina e Diciclomina siano in grado di migliorare tutti i sintomi da IBS superando grandemente i risultati ottenuti con i farmaci Placebo. Rifaximina. E un antibiotico non riassorbibile del gruppo delle rifamicine. Ha dimostrato moderata efficacia in particolare modo intervenendo su gonfiore e dolore addominale. Potrebbe avere un ruolo importante nel controllo dell eccesiva crescita batterica intestinale, considerata una concausa dell aggravamento della patologia. Dose: 550 mg TID per 14 giorni IBS-C/IBS-D Psicofarmaci. L uso di antidepressivi triciclici (Imipramina ed Amitriptilina) a dose subterapeutica per la depressione, si è dimostrata moderatamente efficace in soggetti con evidente componente ansioso-depressiva riducendo mucorrea, numero di evacuazioni, dolore addominale ed aumentando il tempo di transito fecale. Dose: iniziare ad una dose di 5-10 mg di amitriptilina o equivalente di altra TCAs e procedere con dose escalation ove necessario senza superare i 30 mg die. Considerare i SSRI solo in caso di fallimento con antidepressivi triciclici oppure in pazienti con IBS-C (visti gli effetti procinetici). Considerare la terapia con antidepressivi come II linea di terapia da usare solo nel caso lassativi, antispastici e loperamide non abbiano avuto effetto. NB: L uso di antidepressivi triciclici nella sindrome dell intestino irritabile è Off Label. 3 / 8

4 Dieta -eliminare o ridurre caffeina, tè, alcol, bevande gassate, lattosio e legumi -Bere circa 8 bicchieri di acqua al giorno -Effettuare pasti regolari 3 volte al giorno ad orari predefiniti -Limitare l uso di fibre nella dieta -Non assumere più di 3 porzioni di frutta al giorno -Evitare cibi contenenti sorbitolo (anche le gomme da masticare ed alcuni dolcificanti per diabetici) -Utile dieta povera in FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) la quale ha dimostrato particolare efficacia soprattutto nella riduzione dei sintomi Probiotici Vista l altissima variabilità delle preparazioni, è risultato molto difficile indagare l efficacia dei probiotici. Attualmente servono altri studi al fine di valutarne le potenzialità ed i criteri di utilizzo. CURIOSITA Di seguito si riportano due tabelle (review di JAMA del 3 marzo 2015): 1)la prima riassuntiva dei farmaci con principali effetti avversi e qualità di evidenza (TAB1) 2)la seconda include farmaci che possono peggiorare la sintomatologia e quindi da evitare (tra questi sono presenti per ovvi motivi anche alcuni farmaci utilizzati come terapia dell IBS, che, se usati in modo inadeguato possono esacerbare il quadro sintomatologico). TAB 1 NB: alcuni di questi non sono stati presi in considerazioni nell articolo perché non disponibili in Italia 4 / 8

5 TAB 2 AUTORE Daniele Angioni EDITING Daniele Angioni BIBLIOGRAFIA AGA SECTION American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome David S. Weinberg,1 Walter Smalley,2 Joel J. Heidelbaugh,3 and Shahnaz Sultan4,5 Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE guidelines (CG61) February 2015 Irritable Bowel Syndrome: a clinical review. March 3, 2015, JAMA. William D. Chey, MD1; Jacob Kurlander, MD1; Shanti Eswaran, MD1 Spiegel BM, Farid M, Esrailian E, Talley J, Chang L. Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion?: a survey of primary care providers, gastroenterologists, and IBS experts. Am J Gastroenterol. Apr 2010;105(4): [Medline]. Bercik P, Verdu EF, Collins SM. Is irritable bowel syndrome a low-grade inflammatory bowel 5 / 8

6 disease?.gastroenterol Clin North Am. Jun 2005;34(2):235-45, vi-vii. [Medline]. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders.gastroenterology. Apr 2006;130(5): [Medline]. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. Jan 2009;104 Suppl 1:S1-35. [Medline]. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Aug ;CD [Medline]. Miller V, Hopkins L, Whorwell PJ. Suicidal ideation in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. Dec 2004;2(12): [Medline]. Spiller R, Garsed K. Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology. May 2009;136(6): [Medline]. Tornblom H, Lindberg G, Nyberg B, Veress B. Full-thickness biopsy of the jejunum reveals inflammation and enteric neuropathy in irritable bowel syndrome. Gastroenterology. Dec 2002;123(6): [Medline]. Kassinen A, Krogius-Kurikka L, Makivuokko H, et al. The fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects. Gastroenterology. Jul 2007;133(1):24-33.[Medline]. Camilleri M. Functional Gastrointestinal Disorders: Novel Insights and Treatments. Medscape General Medicine Medscape. Available at Accessed September 20, Wensaas KA, Langeland N, Hanevik K, et al. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue 3 years after acute giardiasis: historic cohort study. Gut. Sep ;[Medline]. Lacy BE. The science, evidence, and practice of dietary interventions in irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. Mar ;[Medline]. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome. a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol. Feb 2003;98(2): [Medline]. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. Jul 2008;6(7): [Medline]. Khashan AS, Quigley EM, McNamee R, McCarthy FP, Shanahan F, Kenny LC. Increased Risk 6 / 8

7 of Miscarriage and Ectopic Pregnancy Among Women With Irritable Bowel Syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. Feb ;[Medline]. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J. Sep ;2(6138): [Medline]. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. Mar 2011;106(3): [Medline]. Gibson PR, Varney J, Malakar S, Muir JG. Food components and irritable bowel syndrome.gastroenterology. May 2015;148(6): e4. [Medline]. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. Jan 2014;146(1):67-75.e5. [Medline]. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut. Mar 2010;59(3): [Medline]. Shanahan F, Quigley EM. Manipulation of the microbiota for treatment of IBS and IBD-challenges and controversies. Gastroenterology. May 2014;146(6): [Medline]. Brenner DM, Moeller MJ, Chey WD, Schoenfeld PS. The utility of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Am J Gastroenterol. Apr 2009;104(4): ; quiz [Medline]. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. Oct 2014;109(10): ; quiz 1546, [Medline]. [Best Evidence] Zijdenbos IL, de Wit NJ, van der Heijden GJ, Rubin G, Quartero AO. Psychological treatments for the management of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jan ;CD [Medline]. [Best Evidence] Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EM, Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut. Mar 2009;58(3): [Medline]. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, Chey WD. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. Jan 2012;107(1):28-35.[Medline]. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med. Jan ;364(1): [Medline]. Chang L, Tong K, Ameen V. Ischemic colitis and complications of constipation associated with 7 / 8

8 the use of alosetron under a risk management plan: clinical characteristics, outcomes, and incidences. Am J Gastroenterol. Apr 2010;105(4): [Medline]. US Food and Drug Administration. FDA approves Linzess to treat certain cases of irritable bowel syndrome and constipation. August 30, Available athttp:// Accessed May 12, Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol. Nov 2012;107(11): ; quiz p [Medline]. [Full Text].Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol. Nov 2012;107(11): [Medline]. Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, et al. Psychosocial Alarm Questionnaire for the Functional GI disorders. Am J Gastro. 2010;105(4): Appendix A. [Full Text]. Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Smyrk T, Murray JA, Marietta E, O'Neill J, et al. A Controlled Trial of Gluten-Free Diet in Patients with Irritable Bowel Syndrome-Diarrhea: Effects on Bowel Frequency and Intestinal Function. Gastroenterology. Jan ;[Medline]. 8 / 8