Celiachia e NCGS: che c è di nuovo. Carolina Ciacci

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1 Celiachia e NCGS: che c è di nuovo Carolina Ciacci 1

2 Sensibilità al grano Celiachia Allergia NCGS ( gluten?) 2

3 Celiachia, novità 3

4 4

5 70% pz riferiscono sintomi per assunzione glutine 342 pz a GFD da 1 anno 12 settimane a GFD e Larazotide 0, mg vs placebo Riduzione o scomparsa sintomi 50% da baseline Aumento giorni senza sintomi 14% Dr. Joseph A. Murray 5

6 Allergia al grano 6

7 Prevalenza di allergia al grano autodiagnosi % Skin prick test % Food challenge % Metanalisi bambini Metanalisi adulti 2% sensibilità 0.4% sintomi 2% sensibilità 7 Boyce et Al Guidelines for dx and management of food allergy in USA J Allergy clin Imm 2010

8 Non Celiac Gluten Sensitivity People Who Do Not Tolerate Wheat People Intolerant to Wheat & other stuff 8

9 2013 9

10 sintomi dei sensitive Diarrea/stipsi, meteorismo, dolori addominali confusione o annebbiamento mentale, astenia Dolori muscolari, articolari ( tipo fibromialgia) Dermatiti, gonfiore alle dita Depressione Anemia sideropenica 10

11 Criteri diagnostici proposti Negatività per markers della celiachia (EMA e anti-ttg) Negatività per markers dell allergia al grano Ig A Normali Assenza di danno intestinale (?) Scomparsa dei sintomi a GFD Sapone et al. BMC Medicine

12 Quanti sono i sensitive? In un ambulatorio superspecializzato il 6% (Fasano) Nella popolazione generale 0,55% (Digiacomo, NANHES) In un centro commerciale 12% (Aziz)di cui 3.7 GFD In ibs 28% (Bieserkiesky), 33 % (Carroccio) 12

13 Sensibilità al glutine/celiachia HLA o altri geni (0,2 % negativi in CD) Anticorpi (0,5-2% negativi in CD) Sintomi (5-10 % negativi in CD) Effetto della dieta (5-10 % negativo in CD) Danno intestinale (5-25% assente/modesto in CD) 13

14 14

15 IgG AGA presenti nel 50% dei NCGS IgA AGA in un sottogruppo di pazienti Volta U. J Clin Gastr 2012 HLA-DQ non necessario (57% DQ2/8) Sapone et al. BMC Medicine 2011 Attivazione componente innata, ma non adattativa, del sistema immunitario mucosale Sapone et al. BMC Medicine

16 celiachia La gliadina induce attivazione di cell T producenti IL-17 e l espressione di IL-17 nella mucosa correla con il glutine 16

17 Differential mucosal IL-17 expression in two gliadin-induced disorders: Gluten sensitivity and the autoimmune enteropathy celiac disease. Sapone, A.; Lammers, K.M.; Mazzarella, G.; Mikhailenko, I.; Cartenì, M.; Casolaro, V.; Fasano, A. Int. Arch. Allergy Immunol risultati: a. permeabilità intestinale e IL-17A aumentata in 50% of CD ma non in GS b. Claudina 4 aumentata in GS c. TLR4 aumentata in GS d. FoxP3 ridotta in GS Questi dati supportano anomalie della componente innata della risposta immunologica 17

18 Gentile concessione del dr. Vincenzo Villanacci 18

19 69 Ce 16 sensitive 35 controlli P Gliadin mix MEDIUM CULTURE DISH 19

20 HLA DR Celiaco gliadin Sensitive Medium ICAM 1 20

21 CTRL GS - gliadins - wheat globulins 21

22 inibitori α-amilasi/ tripsina CM3 e 0,19 ATIs conferiscono resistenza ai pesticidi che si attivano in cellule monocitiche, macrofagi e cell dendridiche e iniziano a immunità innata Topi knock-out per TRL4 sono protetti da questo meccanismo infiammatorio Nel grano gli ATIs si accoppiano alla ω-gliadina e sono responsabili dell innesco della attività Schuppan J Exp Med

23 STUDI CLINICI 23

24 Am J Gastro 2009 Nel colon irritabile abbiamo sintomi ma non sappiamo perchè In una percentuale di IBS potrebbero trovarsi dei celiaci ma anche dei gluten sensitive In questa review si propone di fare il challenge con glutine in cieco 24

25 Rome Foundation Am. J. Gastro

26 gluten vs 19 placebo 26

27 A Controlled Trial of Gluten-Free Diet in Patients With Irritable Bowel Syndrome-Diarrhea: Effects on Bowel Frequency and Intestinal Function MARIA I. VAZQUEZ ROQUE Gastroenterology pz 4 settimane 27

28 No Effects of Gluten in Patients with Self-Reported Non-Celiac Gluten Sensitivity Following Dietary Reduction of Low-Fermentable, Poorly-Absorbed, Short-Chain Carbohydrates Jessica R. Biesiekierski, Gastroenterology 2013 Randomizzati 22 28

29 Nel periodo run-in tutti i pazienti sono stati a dieta senza FODMAPS 29

30 FODMAPS Fruttani : inulina e similari = oligofruttosio grano Galatto-oligogalattosaccaridi monomeri di galattosio con un glucosio all estremità, digeriti da α-galattosidasi Di- e monosaccaridi: lattosio Polioli: zuccheri alcolemici tipo sorbitolo, mannitolo Polisaccaridi: psyllium e amidi di piante 30

31 Fructose Fructans Lactose Galactans Polyols Osmotic gradient GALT interaction Microbiota fermentation Water load Luminal Distension Gas production Hypersensitivity Abdominal bloating Abdominal pain Other GI symptoms Low-FODMAP for dietary-therapy intervention for IBS? 31

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33 33

34 The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study R. H. de Roest I.J. Clin. Practice pz con IBS a dieta a bassi FODMAPs 34

35 920 IBS e gluten sensitive 4 settimane di dieta di eliminazione e DBPC con grano 276 inclusi Gruppo 1 solo sensibili al grano (70) Gruppo 2 sensibili al grano, latte e cibi diversi (206) Gruppo controllo 50 ibs e 100 celiaci 35

36 Sens grano 36

37 Carroccio, AJG

38 The American Journal of GASTROENTEROLOGY

39 39

40 276 sensibili al grano 30% celiaci occulti? Ema in cultura, IELs elevati 66% allergici? Eosinofili in mucosa, basofili 4% non spiegabili? 40

41 What Non Celiac Gluten Sensitive patients do not eat (beside gluten) Ciacci C, Bucci C, Zingone F, Fortunato A, Napoli M, Morra I, Iovino P 41

42 Perché gli studi non portano allo stesso risultato? Sono popolazioni diverse, protocolli diversi Carroccio include tutti i paz sensibili: allergici, celiaci, ibs, veri sensitive Biesiekierski esclude celiaci, esclude IELs, esclude allergici, include ibs Ciacci include solo sensitive Vaquez-Roche solo ibs con diarrea 42

43 Conclusioni 1. Patogenesi Abbiamo diverse malattie sotto un unica definizione Psiche. Fino a quando la celiachia non si conosceva non c era neanche la GS Glutine: l aumento del glutine nella dieta causa differenti patologie Aumento di patologie autoimmuni Non il glutine ma altre proteine: ATIs Non il glutine ma i carboidrati: FODMAPs Non il grano ma i batteri: microbioma 43

44 Conclusioni 2 La sensitivity è un dato di fatto Non sappiamo se tutti sono sensitive (alcuni psiche) Non sappiamo se è il glutine/grano/fodmaps Non sappiamo se è per sempre Non sappiamo quanto stretta deve essere la dieta Non sappiamo se ci sono complicanze a distanza 44

45 Tutto quanto detto potrebbe cambiare in un anno o due 1. fare BENE la dx di celiachia Anticorpi a dieta libera Biopsia a dieta libera HLA 2. Tentare di fare la dx di allergia al grano 3. tentare una dieta a basso contenuto FODMAPs 45

46 Nijerboer P, JGILD

47 J Am Coll Nutr Feb;33(1):39-54 Non-celiac gluten sensitivity: literature review. Mansueto P, Seidita A, D'Alcamo A, Carroccio A. Key teaching points: Miglioramento dei sintomi in GFD Escludere allergia al grano Considerare i sensitive come un gruppo etereogeneo Anamnesi accurata! allergie in infanzia atopia AGA basofili e istologia accurata Necessità di ricerca nel campo 47