La celiachia in età pediatrica. Patrizia Alvisi Programma Gastroenterologia Pediatrica Ospedale Maggiore-Bologna

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1 La celiachia in età pediatrica Patrizia Alvisi Programma Gastroenterologia Pediatrica Ospedale Maggiore-Bologna

2 Di cosa parleremo oggi la clinica: dalla letteratura alla real life linee guida: solo un cenno aderenza alla dieta: possiamo individuare delle fasce a rischio? Perché il paziente pediatrico non aderisce alla dieta? consigli ai familiari: è possibile fornirne? conclusioni

3 Quanti sono i celiaci? Celiachia al Maggiore

4 Quante diagnosi nel secolo scorso /27 anni

5 Quanti sono i nostri bambini celiaci? Dal

6 Quante femmine, quanti maschi? 34% Femmine Maschi 66%

7 Età alla diagnosi ,8 5,6 5,7 6, , Firenze, 8-9 febbraio 2019

8 La clinica

9 La clinica

10 Malattia Celiaca Tipica (< 20%) bambini < 3 anni scarsa crescita diarrea cronica distensione addominale ipotrofia muscolare anoressia irritabilità crisi celiaca (rara)

11 Dieta senza glutine!

12 Malattia Celiaca non tipica bambini > 3 anni ipostaturalità anemia/carenza marziale pubertà ritardata ipertransaminasemia osteoporosi artriti atassia e neuropatie periferiche epilessia sterilità femminile anomalie dello smalto dentale afte ricorrenti

13 Malattia Celiaca non tipica Ritardo puberale anomalie dello smalto dentale

14 Sintomi alla diagnosi sint GI Sint extraint Screening

15 Sintomi alla diagnosi totali totali % 20% 50% 40% 45% 15% totali % 18% 48% Sint GI Sint extraint Screening

16 Sintomi extra-intestinali 10% 11% 11% 49% anemia malattie neuro dermatiti malattie endo bassa statura stomatite aftosa sindromi genetiche altri

17

18 Quali Test sierologici?

19 Sintomi ttga IgA > 10 x N EmA positivi Predisposizione genetica NO BIOPSIA Diagnosi di Malattia Celiaca Il follow-up deve dimostrare a dieta senza glutine e una negativizzazione dei test sierologici

20 Valore predittivo positivo dei nuovi criteri PPV (%) 100,00 99,50 99,00 98,50 99,76 99,13 99,95 99,95 99,99 99,75 99,56 99,56 98,61 98,4 98, ,68 98,00 97,50 97,8 TGA-IGA 10 ULN TGA 10ULN only TGA-IgA 10ULN + EMA- IgA positivity TGA 10ULN EMA- IgA Werkstetter et al, Gastroenterology 2017;153: É EMA & HLA positivity É EMA & any symptoms É EMA & malabsorption TGA 10ULN EMA- IgA HLA TGA 10ULN TGA 10ULN EMA-IgA EMA-IgA any symptoms malabsorption

21 Tissue Tranglutaminase Antibody levels and villous atrophy in a large cohort of coeliac patients. The intestinal biopsy is not always necessary Prof. Paolo Lionetti Dott. Patrizia Alvisi

22 Probability Probabilità di lesioni atrofiche in base ai valori di Ab anti ttg2 IgA in 1064 pazienti 1 0,95 Scopi dello studio Confermare in una larga coorte di bambini e adolescenti 0,9 con Malattia Celiaca la correlazione tra Ab antitg2 IgA 0,85 e grado di lesione intestinale 0,8 In 0,75 quanti pazienti è possibile non eseguire la biopsia aumentano questa 0,7 intestinale? 0,65 La presenza dei sintomi e la predisposizione genetica non Valutare il significato della predisposizione genetica e 0,6 della presenza dei sintomi: sono elementi essenziali nella 0,55 diagnosi della Malattia Celiaca in presenza di positività 0,5 EmA e alti livelli di Ab anti TG2 IgA? U/mL (1 x) (1.7 x) (3.1 x) (4.3 x) (5.6 x) (6.8 x) (8.1 x) (9.3 x) (10 x) (10.6 x) (11.2 x) (11.8 x) (12.5 x) Ab antitg2 IgA probabilità X ULN

23 Ma l istologia E ancora il gold standard? Deve essere effettuata ancora in casi in cui: aplotipo HLA predisponente assente (????) Ab antittg IgA < 10 volte la norma assenza di sintomi

24 Diagnosis of celiac disease according to ESPGHAN guidelines Results from the Prospective Celiac Disease Diagnostic Evaluation Study (ProCeDE) Gastroenterology 2017; 153:

25 Istologia sì o no % 31% 40% 34% 36% 42% 53% NO BIOPSIA Sì BIOPSIA

26 Percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA) per il paziente pediatrico affetto da celiachia AUSL BOLOGNA Il pz presenta sintomi riconducibili a celiachia (PLS /MMG /Dietologo /Neuropsichiatra infantile/ Allergologo /Gastroenterologo/Dermatologo/ Odontostomatologo) Fase 1 Accesso e diagnosi Altra diagnosi Insorgenza di problematiche o sierologia specifica nuovamente positiva Diagnosi di celiachia Fase 2 Terapia e Follow up specialistico Negativizzazione Fase 3 Follow up PLS/MMG sierologia per celiachia emocromo ast/alt glicemia, emoglobina glicata TSH reflex Compimento del 16-esimo anno di età Percorso celiachia adulti

27 Aderenza alla dieta senza glutine (DSG) Alcuni dati dalla letteratura: Il 60% della popolazione adulta non aderisce completamente alla DSG Il 45-95% della popolazione pediatrica aderisce alla dieta senza glutine Fattori di rischio sono: età del paziente, educazione culturale dei genitori, sesso maschile Bambini seguiti presso centri specialistici hanno una miglior aderenza alla dieta senza glutine

28 Aderenza alla dieta senza glutine (DSG) Alcuni dati dalla letteratura: 50% pazienti che trasgrediscono hanno ab anti ttg IgA negativi utili per valutare la non adesione abituale poco utili per l introduzione di piccole quantità di glutine oppure occasionali trasgressioni Il colloquio è il miglior mezzo per valutare le trasgressioni Prontuario AIC Aliment Pharmacol Ther 28, , 2008 DLD 42, , 2010

29 L aderenza alla dieta senza glutine: come valutarla? Il «Questionario di Pavia» o «score di Biagi» (SB) score 0 Nessuna aderenza alla DSG score 1-2 Scarsa aderenza alla DSG score 3-4 Ottima aderenza alla DSG

30 Risultati: 401 pazienti SCORE DI BIAGI Score 0 0,2% Score 1-2 9,2% Score ,5% 37 (10% circa) pazienti non aderenti alla dieta GF valutati con questionario di Pavia

31 Risultati: 401 pazienti SESSO ESAME ISTOLOGICO 34% 26% 66% 74% M F SI NO DIAGNOSI variabili P value; p<0.05 sesso p value NS 26% 41% Sintomi alla diagnosi p value NS 8% Sintomi intestinali Sintomi extra-intestinali Familiarità 21% Familiari affetti da MC Esame bioptico p value NS p value NS Screening

32 100% 90% 80% Score Pavia IN CORRELAZIONE CON ETA ALLA DIAGNOSI p= % 90% Score Pavia IN CORRELAZIONE CON ETA AL FOLLOW-UP p= p= % 80% 60% 70% 50% 60% 40% 50% 30% 20% 10% p= % 30% 20% p= p= % score 1-2 score 3-4 <8 anni 8 anni 10% 0% score 1-2 score anni 7-11 anni >12 anni età alla diagnosi score 1-2 score 3-4 <8 anni 6% 94% >8 anni 16% 84% Età Follow-up score 1-2 score anni 5,6% 94,4% 7-11 anni 3,2% 96,8% >12 anni(154 paz) 17,5% 82,5%

33 Score Pavia correlato agli Ab anti-ttg IgA Score Pavia correlato ai DPG-AGA IgG 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 40% 30% p= % 40% 30% p= % 20% 10% 10% 0% IgA anti- ttg<7 U/ml IgA anti- ttg>7 U/ml 0% IgG DPG-AGA<10 U/ml IgG DPG-AGA>10 U/ml score 1-2 score 3-4 score 1-2 score 3-4 Anti-tTG IgA< 7 U/ml Anti-tTG IgA> 7 U/ml DGP-AGA< 10 U/ml DGP-AGA> 10 U/ml Score Pavia 1-2 Score Pavia /37 (78,4%) 318/364 (88,1%) 8/37 (21,6%) 43/364 (11,9%) 29/37 (78,4%) 328/364 (90,4%) 8/37 (21,6%) 35/364 (9,6%)

34 Tirando le somme questionario L aderenza di Pavia alla DSG nel nostro anticorpi campione anti è transglutaminasi IgA (Biagi risultata Score) superiore a quella riportata in letteratura. Particolare attenzione deve essere riservata ai pazienti in età adolescenziale, quando il controllo 51 (12 %) pazienti con 37 (10% del circa) caregiver pazienti è con minore sierologia positiva punteggio L aver 1-2 ricevuto una diagnosi istologica non favorisce una migliore aderenza alla dieta solo 8 pazienti hanno sia uno sicurezza dell utilizzo delle LG ESPGHAN 2012 l uso score esclusivo negativo del colloquio che la o sierologia della sierologia potrebbe individuare positiva dei «falsi aderenti» importanza dei due In metodi totale: integrati 80 pazienti (circa 19%) non aderiscono alla dieta priva di glutine

35 Quali sono i problemi della dieta gluten free?

36 Quali consigli possiamo fornire al familiare di celiaco? Cosa ci dicono gli studi? L età di introduzione del glutine sostanzialmente NON protegge dall insorgenza della celiachia! Linee guida ESPGHAN consigliano introduzione del glutine tra 4-12 mese a tutti i bambini.

37 Cosa abbiamo imparato dagli studi prospettici? L allattamento al seno non protegge dalla celiachia La valutazione della sierologia per celiachia eseguirla dopo 12 mesi dall introduzione del glutine, non prima di 18 mesi a meno che non ci siano sintomi suggestivi Ps attenzione alla curva di crescita ponderale

38 Rischio maggiore nella classe 1 dell HLA (omozigoti DQ2): 14.9% a 3 anni e 26.9% a 5 anni

39 Conclusioni Linee guida in età pediatrica sono affidabili e consentono una diagnosi di certezza anche senza l ausilio istologico In futuro non sarà più richiesto l esecuzione della HLA per celiachia Le diagnosi devono ancora essere appannaggio di centri specialistici Al momento non esiste una prevenzione per l insorgenza della celiachia Il reale problema è l aderenza alla dieta priva di glutine