Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti. La Malattia Celiaca. F. Chiarelli

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1 PROGETTO e-learning IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti La Malattia Celiaca F. Chiarelli

2 Definizione La Malattia Celiaca è una condizione caratterizzata da un intolleranza permanente al glutine del frumento e alle prolamine dell orzo e della segale. La prevalenza è maggiore di quanto si ritenesse in passato. In Italia Catassi et al. Hanno dimostrato che nei bambini in età scolare si attesta al 3.28 per mille (per ogni caso sintomatico ve ne sono 5-6 silenti). Catassi et al, Lancet, 1994

3 Epidemiologia Paese Malattia sintomatica AGA/EMA Svezia 1/285-1/350 1:250 Italia 1/1000 1:305 Spagna 1/2000 Norvegia 1/ :250 Danimarca 1/ :500 USA --- 8:2000 Branski D et al. J Pediatr 1998; 133: Troncone E et al. Acta Pediatr 2000; 89:

4 HLA a rischio: Aspetti genetici HLA-B8 HLA-DR3 HLA-DQ2 (DQ: 1*0501, 1*0201) HLA-DR5-DR7 HLA-DQ8 (DQ: 1*0301, 1*0302) Studi di linkage (5q, 15q26) Studi di associazione (TcR, TNF,CTLA-4) Clot F et al, Mol Gen Metab 2000; 71: 76-80

5 HLA a rischio di malattia Sollid LM. Annu Rev Immunol 2000; 18: 53-81

6 Eziopatogenesi Intestino tenue Infiammazione cronica Progressiva scomparsa dei villi intestinali Malassorbimento intestinale

7 Patogenesi Schuppan D. Gastroenterol 2000; 119:

8 Patogenesi (2) Schuppan D. Gastroenterol 2000; 119:

9 Malattie associate Parenti di primo grado Diabete mellito di tipo 1 Altre endocrinopatie (tiroidite autoimmune, morbo di Addison) Deficit di IgA Patologie del connettivo Sindrome di Down Fibrosi cistica? Nefropatia da IgA? Branski D et al, J Pediatr 1998, 133: 181-7

10 Clinica Sintomi classici: Diarrea Steatorrea Malassorbimento Distensione addominale Perdita di peso Scarso accrescimento Dolore addominale Vomito Costipazione, dispepsia Sangue occulto Sintomi atipici: Anemia Bassa statura Ritardo puberale Alteraz. smalto dentario Interessam. neurologico Osteoporosi, osteomalacia Ipertransaminasemia Artrite, artralgie Tetania Murray JA. Am J Clin Nutr 1999; 69:

11 Markers sierologici Anticorpi anti-gliadina (AGA): di classe IgG e IgA, metodo immunoenzimatico (ELISA) buona sensibilità bassa specificità Anticorpi anti-endomisio (EMA): di classe IgA, testati in immunofluorescenza su cordone ombelicale buona sensibilità specificità assoluta Anticorpi anti-transglutaminasi (tga): di classe IgG e IgA, metodo immunoenzimatico (ELISA) elevata sensibilità buona specificità

12 Markers sierologici a confronto EMA (%) IgA-TGA (%) IgG-TGA (%) AUTORE sensibilità specificità sensibilità specificità sensibilità specificità Sugai 2000 Am J Gastroent Troncone J Pediatr Levine Isr Med Assoc J 91 (ht)** 99 (ht)** 67.6 (ht)** 96 (ht)** Sblattero (gp)* 98 (gp)* 61.5 (gp)* 98 (gp)* Am J Gastroent *Guinea pig ** human recombinant

13 Criteri diagnostici (ESPGHAN) BIOPSIE Presentazione iniziale Dopo dieta priva di glutine Dopo challenge con glutine BIOPSIA Risposta clinica alla dieta priva di glutine Negativizzazione dei markers sierologici Dopo challenge con glutine

14 Aspetti endoscopici Aspetto a mosaico della mucosa Mucosa nodulare Incisura sulle pliche duodenali scalloping Scomparsa delle pliche di Kercking Dickey W. Am J Gastroenterol 1999; 94:

15 Reperti istologici Atrofia totale o parziale dei villi Iperplasia delle cripte Aumentato indice mitotico nelle cripte Aumento dei linfociti intraepiteliali (IELS) Infiltrazione della lamina propria da parte di plasmacellule, linfociti, mastcellule, eosinofili e basofili Perdita di polarità del nucleo delle cellule epiteliali con pseudostratificazione Assenza dell orletto a spazzola ed alterazioni delle cellule epiteliali che divengono cuboidali

16 Stadi di Marsh Dieta aglutinata Normale glutine TIPO 4 (IPOPLASICA) TIPO 1 (INFILTRATIVA) TIPO 3 (DISTRUTTIVA) TIPO 2 (IPERPLASICA) Marsh MN. Gastroenterol 1992; 102:

17 Classificazione di Marsh TIPO O (PREINFILTRATIVA) Alterazioni minime nella mucose e depositi di IgA nel derma papillare TIPO 1 (INFILTRATIVA) Cripte e villi sono normali ma l epitelio dei villi è infiltrato da linfociti piccoli e non mitotici Marsh MN. Gastroenterol 1992; 102:

18 Stadio II di Marsh TIPO 2 (IPERPLASICA) Villi normali e cripte iperplasiche, contenenti linfociti piccoli e non mitotici Marsh MN. Gastroenterol 1992; 102:

19 Stadio III di Marsh TIPO 3 (DISTRUTTIVA) Villi atrofici e cripte ipertrofiche, contenenti linfociti grandi e mitotici (blasti). Marsh MN. Gastroenterol 1992; 102:

20 Stadio IV di Marsh TIPO 4 (IPOPLASICA) L architettura dell intestino è completamente persa. Marsh MN. Gastroenterol 1992; 102:

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22 Correlazione TGA/stadi di Marsh Hoffenberg. J Pediatr 2000; 137:

23 Nuove acquisizioni I LIVELLO: ISTOLOGIA CONVENZIONALE SU MATERIALE DI ROUTINE Atrofia dei villi Iperplasia delle cripte Infilatrato di cellule mononucleate nella lamina propria Infiltrato intraepiteliale di linfociti II LIVELLO: ANALISI MORFOMETRICA SU MATERIALE DI ROUTINE Rapporto altezza villi/profondità cripte<3 Numero di linfociti intraepiteliali > 30 per 100 enterociti III LIVELLO: ANALISI IMMUNOMORFOLOGICA SU MATERIALE CONGELATO Elevato numero di CMPL ICAM+ (>media + 2SD della popolazione normale) Elevato numero di CMPL CD25+ (>media + 2SD della popolazione normale) Aumentato numero di cellule CD3+ intraepiteliali (>30100 enterociti) Espressione HLA-DR negli enterociti delle cripte Maiuri L. Aggiornamenti in Fisiop. e Ter. 1998; 8: 53-63

24 Rischi correlati all esposizione al glutine Rischio neoplastico: - Linfomi - Carcinomi del tratto oro-faringeo Complicanze non neoplastiche Rischio di sviluppare malattie autoimmuni

25 Complicanze non neoplastiche Digiuno-ileite ulcerativa Iposplenismo Sprue collagenasica Epatite cronica autoimmune Cirrosi biliare primitiva Colangite sclerosante Calcolosi della colecisti Aftosi recidivante Deficit selettivo di IgA T1DM, Tiroiditi Alopecia Eczema atopico Vitiligine Fibrosi polmonare Osteoporosi Ritardo puberale Infertilità Abortività o IUGR

26 Malattie autoimmuni e glutine Recentemente è stato dimostrato che il rischio di malattie autoimmuni si correla con la durata dell esposizione impropria al glutine <2aa 2-4aa 4-12aa 12-20aa >20aa Ventura A et al. Gastroenterol. 1999; 117: 299

27 Iceberg celiaco