Consulente Scientifico AIC Centro per la Prevenzione e Diagnosi della Malattia Celiaca IRCCS Cà Granda Ospedale Policlinico - Milano

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1 QUALITA DEGLI ALIMENTI TRA ANTICHE COLTURE E NUOVE PROSPETTIVE NUTRIZIONALI Monza, 26 settembre 2015 CELIACHIA, IPERSENSIBILITA AL GLUTINE E INTOLLERANZA AI FODMAPs Maria Teresa Bardella Consulente Scientifico AIC Centro per la Prevenzione e Diagnosi della Malattia Celiaca IRCCS Cà Granda Ospedale Policlinico - Milano

2 anno 1847 il miglior alimento per bambini, ammalati e convalescenti, prodotto di regime per obesi, uricemici e diabetici

3 anno 2015 GLUTINE NO! - Gwyneth Paltrow, Victoria Beckham, Russell Crowe seguono e propagandano GFD % degli americani (40-70 milioni) ritiene la dieta priva di glutine salutistica USA Today milioni di americani seguono dieta priva di glutine ma non sarebbero celiaci Washington Post mercato del GF 3,7 miliardi di dollari 2018 mercato del GF 6,2 miliardi di dollari circa 20 brevetti e 50 nuovi prodotti GF

4 Se non sai dove stai andando, voltati indietro a guardare da dove vieni (proverbio indiano)

5 GLUTINE E CELIACHIA W.K.Dicke frumento e segale dannosi D.Weijers e J.van de Kamer dannoso non amido ma proteine Doniach e Shiner prime biopsie intestinali definizione di Celiachia sindrome da malassorbimento causata dal glutine che atrofizza i villi intestinali anticorpi AGA, EMA, TGA e avanzamento endoscopia

6 2015 CELIACHIA Malattia infiammatoria cronica del piccolo intestino, ma con manifestazioni sistemiche e a patogenesi immunologica, scatenata dall ingestione del glutine in soggetti geneticamente predisposti + Glutine HLA DQ2/DQ8

7 GLUTEN PEPTIDES INTESTINAL BARRIER TRANSGLUTAMINASE IL-21, IFN-γ, TNF-α + FIBROBLAST CD4 +T CELL ANTIBODIES Modified from D. Schuppan Modified from D. Schuppan

8 PERCHE? Fattori scatenanti? Fattori preventivi?

9 PREVENZIONE PRIMARIA Ivarsson A et al Epidemic of coeliac disease in Swedish Children Acta Paediatr (2000) Ivarsson A et al Breast-feeding protects against celiac disease Am J Clin Nutr (2002) Norris JM et al Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease JAMA (2005) - Introduzione glutine non prima dei 4 mesi e non dopo i 6 mesi - Allattamento materno protettivo

10 PREVENZIONE PRIMARIA S.L. Vriezinga et al Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease NEJMed (2014) - Multicenter, randomised, double blind placebo controlled study children HLA DQ2/DQ8+ con parente/i di I grado celiaci - at weeks of age 475 children received gluten (100mg/die) and 469 children placebo (2 g lactose) - TGA and AGA periodically controlled, at age 3 yrs biopsy CONCLUSIONS Introduction of gluten at 16 to 24 weeks of age did not reduce the risk of celiac disease by 3 years of age in highrisk children. Breast-feeding, during gluten introduction, did not significantly influence the development of celiac disease or the effect of the intervention.

11 PREVENZIONE PRIMARIA Lionetti E et al Introduction of Gluten, HLA Status and the Risk of Celiac Disease in Children NEJMed (2014) - Prospective randomised study newborn with a first-degree celiac relative group A dietary gluten at 6 months group B dietary gluten at 12 months - At 15, 24, 36 months and at 5, 8, 10 yrs TGA and AGA + HLA CONCLUSIONS Neither the delayed introduction of gluten nor breast-feeding modified the risk of celiac disease among at-risk infants, although the later introduction of gluten was associated with a delayed onset of disease. A high-risk HLA genotype was an important predictor of disease.

12 CELIACHIA E GENETICA -1% nella popolazione generale % nei parenti di 1 grado -85% nei gemelli monozigoti Malattia Multifattoriale o Complessa >90% dei celiaci HLA DQ2 HLA alto valore > 8% dei celiaci HLA DQ8 predittivo negativo % della popolazione presenza HLA generale DQ2/DQ8 positivo necessaria ma - solo 2-5% diventa celiaco non sufficiente -Profili di rischio genetico allo sviluppo della malattia (60% HLA e 40% non-hla) -Correlazione genotipo-fenotipo -Individuazione di pathways molecolari utili per la patogenesi (e quindi per eventuale terapia)

13 GLUTINE MAPPAGGIO DEI MOTIFS DELL a-gliadina CHE ESERCITANO EFFETTO CITOTOSSICO (ROSSO), ATTIVITA IMMUNOMODULATORIA (GIALLO SCURO), RILASCIO DI ZONULINA ED AUMENTO PERMEABILITA INTESTNALE (BLUE) E RILASCIO DELL IL8 MEDIATO DA CXCR3 IN PAZIENTI CON MC (VERDE).

14 GLUTINE Koning F Celiac disease: quantity matters Semin Immunopathol (2012) - Glutine contiene molti peptidi immunogenici diversi - Contenuto di glutine (e di peptidi immunotossici) nel frumento varia da varietà a varietà e da coltivazione a coltivazione -Più alta è esposizione a peptidi tossici, maggiore probabilità di malattia - Non tutti i celiaci rispondono agli stessi peptidi tossici Risk phenotypes High risk: HLA-DQ2.5 Large peptide repertoire Largely resistant to degradation Low risk: HLA-DQ8 Small peptide repertoire Less resistant to degradation Very low risk: HLA-DQ2.2 Very small peptide repertoire Low resistance to degradation

15 SENSIBILITA AL GLUTINE NON CELIACA O GLUTEN SENSITIVITY Sindrome caratterizzata da un insieme di sintomi vari, sia intestinali che extraintestinali, non attribuibili né a celiachia né ad allergia al grano che scompaiono o migliorano rapidamente con l eliminazione del glutine e altrettanto rapidamente (ore/giorni) ricompaiono alla sua reintroduzione Londra 2011 Monaco 2012 Salerno 2015 CD NCGS IBS

16 NON ESISTE PROPRIO! EVVIVA GLUTEN SENSITIVITY!

17 Gluten Causes Gastrointestinal Symptoms in Subjects Without Celiac Disease: A Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Trial Bieskierski J et al - Reintroduzione del glutine in doppio cieco con placebo in 34 soggetti non celiaci con diagnosi di colon irritabile e a dieta senza glutine da >6 settimane (2 fette di pane e 1 muffin, con e senza glutine) - Nel 68% dei casi ricompaiono i sintomi dopo assunzione di glutine (19 soggetti) contro 40% di quelli che assumono placebo (15 soggetti) Am J Gastroenterol (2011) - Verdu EF Can Gluten Contribute to Irritable Bowel Syndrome? Am J Gastroenterol (2011)

18 - Biesiekierski JR et al No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates (FODMPs). Gastroenterology (2013) - consecutive double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover rechallenge studies - no evidence of specific or dose-dependent effects of gluten in patients with NCGS placed on a low FODMAP diet - NCGS, as currently defined, might not be a discrete entity or that this entity might be confounded by FODMAP restriction

19 - Di Sabatino A et al Small Amounts of Gluten in Subjects With Suspected Nonceliac Gluten Sensitivity: A Randomized, Double-Blind, Placebo- Controlled, Cross-Over Trial. Clin Gastroenterol Hepatol (2015) - Elli L et al Effectively identifying non-celiac gluten sensitivity : a randomized double-blind placebo-controlled gluten challenge with cross-over Submitted???

20 Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts' Criteria. Nutrients 2015; 7: Escludere celiachia e allergia al glutine - Valutare la risposta alla GFD - Misurare la risposta ad un challenge con glutine Gastrointestinal Symptom Rate Scale modificata per sintomi extraintestinali Identificazione di 1-3 sintomi principali valuatati con Scala Numerica da 1 a 10 Doppio cieco glutine-placebo con 8g/die glutine (1 settimana glutine + 1 settimana GFD + 1 settimana cross over) (veicolo del glutine FODMAPs free) Test positivo se variazione di almeno 30% in 1-3 sintomi principali

21 CELIACHIA - Anticorpi specifici - Istologia duodenale - Genetica - Risposta alla dieta ALLERGIA AL FRUMENTO - Prick test - Patch test - IgE specifiche - Challenge in doppio cieco - Risposta alla dieta GLUTEN SENSITIVITY - Risposta alla dieta - Challenge in doppio cieco

22 GLUTINE : IL FUTURO CELIACHIA CLASSICA CON ATROFIA DEI VILLI E SINTOMI INTESTINALI COMPLICANZE MALATTIE ASSOCIATE ATROFIA DEI VILLI E SINTOMI EXTRA- INTESTINALI GENETICA CELIACHIA POTENZIALE SENSIBILITA AL GLUTINE NON CELIACA? CELIACHIA SILENTE IBS???

23 GRAZIE!