DELIRIUM: ALGORITMO DECISIONALE. Rosa Napoletano. A.O.U.S.Giovanni Di Dio e Ruggi D Aragona Salerno

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1 DELIRIUM: ALGORITMO DECISIONALE A.O.U.S.Giovanni Di Dio e Ruggi D Aragona Salerno Rosa Napoletano

2 stato confusionale acuto; sindrome (reazione) organica cerebrale acuta; encefalopatia metabolica; psicosi tossica esogena; stato crepuscolare

3 De lira Fuori dal solco Il delirium o stato confusionale viene classicamente definito come un disturbo acuto, transitorio, globale, organico delle funzioni nervose superiori che comporta perdita dell attenzione e alterazione dello stato di coscienza.(1) (1)Brown TM, Boyle MF Delirium BMJ 2002; 325:644-7

4 The natural history of delirium in older hospitalized patients: a syndrome of heterogeneity M A. RUDBERG, Age and Ageing 1997; 26:

5 Delirium nell anziano In ospedale Dipartimenti medici % Ictus % Dipartimenti chirurgici 7-52 % Fratture d anca 20-30% Chirurgia coronarica % Terapie intensive (a tutte le età 40%) 70% Nelle residenze Sanitarie per Anziani 70%

6 Delirio Prevalente: entro le prime 24 ore dal ricovero o periodo preoperatorio Delirio Incidente: Lo sviluppo di delirio dopo le prime 24 ore dal ricovero o 24 ore dopo l'intervento chirurgico con valutazioni quotidiane fino alla dimissione.

7 Delirium /non Delirium nei pazienti ospedalizzati mortalità ( 8% vs 1%), durata di degenza (12 gg vs 7 gg ), ricorso all istituzionalizzazione (16% vs 3% ). Kakuma R, du Fort GG, Arsenault L, Perrault A, Platt RW, Monette J, Moride Y, Wolfson C Delirium in older emergency department patients discharged home: effect on survival. J Am Geriatr Soc,2003 Apr;51(4): Pompei P, Foreman M, Rudberg MA, Inouye SK, Braund V, Cassel CK Delirium in hospitalized older persons: outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc,1994 Aug;42(8): LG NICE 2010

8 McCusker J,Cole M.Abrahamowicz M.Prineau F.Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med,2002 Feb 25;162(4): patients had Prevalent or Incident Delirium 118 controls had no delirium Delirium is an independent marker for increased mortality among older medical inpatients during the 12 months after hospital admission

9 Patient Characteristics Age Sex Dementia Sensory impairment Severity of illness Depression Multiorgan failure Polypharmacy (having more than one drug) Dehydration Electrolyte disturbance Continence Constipation Hypoxia Immobility/ bedridden Infection Malnutrition Sleep deprivation Procedural Type of anaesthesia Cardiac surgery Hip fractures Insertion of urinary catheter Any iatrogenic intervention Smoking cessation Physical restraint Environmental Setting Lighting Orientation Sensory overload

10 LG NICE 2010

11 Malattie neurologiche Malattie internistiche Traumi cranici Sindrome Disturbi da metabolici ipertensione e malattie endocranica Encefaliti internistiche e meningiti Malattie cerebrovascolari Encefalopatia epatica Fase ictale e post ictale dell epilessia Uremia Ipoglicemia Ipossia Ipo / ipernatriemia Ipo / ipermagnesiemia Altri disturbi elettrolitici Monossido Acidosi di carbonio Solventi Iper / organici ipoosmolarità Piombo Manganese Porfiria Mercurio Infezioni (AIDS) Disolfuro Endocrinopatie di carbonio Metalli Tiroide pesanti Paratiroideo Pituitario Carenza di vitamine Alcolismo Tiamina B12 Acido nicotinico Farmaci Sostanze Acido folico psicoattive Stati post operatori e pazienti in terapia intensiva Intossicazioni esogene

12 Farmaci e Sostanze Psicotropi Fenotiazinici Clozapina Litio Triciclici Trazodone Anticonvulsivanti Fenobarbital Fenitoina Valproato Carbamazepina Altri farmaci del SNC Farmaci antiparkinson Sedativi ipnotici Anticolinergici Antistaminici Cimetidina Disulfiram Alcaloidi della segale cornuta Metildopa Cardiovascolare agenti I beta-bloccanti Clonidina Digossina Gli agenti anti-infettivi Acyclovir Amphotericine B Cefalexina Clorochina Isoniazide Rifampicina Citotossici antineoplastici Farmaci anti-infiammatori Salicilato Steroidi Droghe Alcol Caffeina Allucinogeni Anfetamine Cocaina Meperidina, altri narcotici Sindrome da astinenza Alcol Benzodiazepine Barbiturici

13 Ofloxacin-induced delirium. Fennig S, Mauas L. - J Clin Psychiatry Apr;53(4): Levofloxacin-induced delirium with psychotic features. Kiangkitiwan B, Doppalapudi A, Fonder M, Solberg K, Bohner B. Gen Hosp Psychiatry Jul-Aug;30(4): Occurrence of mirtazapine-induced delirium in organic brain disorder. Bailer U, Fischer P, Küfferle B, Stastny J, Kasper S Int Clin Psychopharmacol Jul 2000; 15(4) : Delirium in the elderly resulting from azithromycin therapy. Cone LA, Padilla L, Potts BE - Surg Neurol Jun 2003; 59(6) : Acute delirium induced by metoprolol. Fisher AA, Davis M, Jeffery I - Cardiovasc Drugs Ther Mar 2002; 16(2) :161-5

14 Il delirium è il risultato della sovrapposizione di più fattori causali concomitanti nella maggioranza dei casi Inouye et al 2007

15 La diagnosi è clinica

16 Criteri diagnostici Delirium Stato confusionale DSM IV Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l attenzione Forme cliniche Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo -spaziale, disturbi del linguaggio) o disturbi percettivi non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata. Evidenza dalla storia, dall esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza

17 Criteri diagnostici Delirium Stato confusionale Forme cliniche

18 Delirium Stato confusionale Forme cliniche Lieve : Il disturbo può passare inosservato e solo occasionali osservazioni non coerenti e l incapacità di rievocare gli avvenimenti delle ore precedenti ne tradiscono la presenza; orientamento spazio/temporale relativamente conservato Moderato: Capacità di conversare per brevi attimi, ma pensiero lento e incoerente; Incapacità di persistere sullo stesso argomento e di fornire risposte appropriate; Disorientamento spazio-temporale; Facile distraibilità; Incapacità di rievocare ciò che è successo nelle ore precedenti; Possibile alternanza di irritabilità/agitazione e ipoattività /sonnolenza Grave: Incapacità di fare di più che eseguire i comandi più semplici; Scarsa coscienza di ciò che accade, spesso incapacità di riconoscere persone e oggetti; Processi ideativi: pochi o del tutto mancanti; Linguaggio: poche parole, senza un filo logico; Deficit attenzionale spesso oscurato dal quadro delirante-allucinatorio

19 CAM : Confusion Assessment Method Strumento con maggiori evidenze scientifiche Ann Intern Med 2011; 154(2)

20 CAM: Confusion Assessment Method Inouye SK et al. in Ann Intern Med 1990; 113:

21 CAM-ICU (Confusion Assessment Method-Intnsive Care Unit) La prima fase consiste nel valutare il livello di coscienza attraverso una scala validata: la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

22 I osservazione : THINK DELIRIUM IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO ANAMNESI : Recenti alterazioni o fluttuazioni del comportamento abituale che interessano: FUNZIONI COGNITIVE (difficoltà di concentrazione,risposte lente, Confusione) DISTURBI PERCETTIVI : allucinazioni visive ed uditive ATTIVITÀ MOTORIA: ridotta mobilità, irrequietezza, agitazione, COMPORTAMENTO SOCIALE: mancanza di cooperazione a richieste dei familiari,tendenza ad appartarsi o alterazioni della comunicazione, dell umore e o dell atteggiamento ALTERAZIONI DELL APPETITO,DISTURBI DEL SONNO Terapie farmacologiche ESAME CLINICO GENERALE (funzione cardiaca e polmonare) e NEUROLOGICO (segni focali)

23 Criteri diagnostici Delirium Stato confusionale Forme cliniche Somministra CAM CAM NEGATIVO Paziente con fattori di rischio PROTOCOLLO DI INTERVENTO PREVENTIVO MONITORAGGIO QUTIDIANO

24 Riduce Facilitare del 40% l orientamento l incidenza di delirium :un orologio in pazienti e un calendario anziani ospedalizzati dovrebbe essere facilmente visibili,fornire i nomi e i ruoli delle figure professionali che assistono il paziente Interrogare frequentemente il paziente su dove si trova e perché Garantire l uso degli ausili acustici e di occhiali Controllo della idratazione Controllo dell ossigenazione Controllo del dolore Ricerca e trattamento infezioni Mobilizzazione precoce Adeguata nutrizione Igiene del sonno Politerapie = ridure il numero di farmaci Funzioni sfinteriche Evitare cateterizzazione

25 The intervention consisted of standardized protocols for the management of six risk factors for delirium: cognitive impairment, sleep deprivation, immobility, visual impairment, hearing impairment, and dehydration.

26 Criteri diagnostici Delirium Stato confusionale Forme cliniche Somministra CAM CAM Negativo Paziente con fattori di rischio PROTOCOLLO DI INTERVENTO PREVENTIVO MONITORAGGIO QUOTIDIANO CAM POSITIVO Considera: Ictus acuto Encefalite Manifestazione epilettica Disturbo psichiatrico Demenze rapidamente progressive

27 Esordio iperacuto Escludi: Segni neurologici focali Ictus acuto Segni di irritazione meningea Encefalite Trauma cranico recente Manifestazione epilettica Disturbo psichiatrico Demenze progressive Ipertermia e Segni di irritazione meningea Anamnesi di epilessia Associati fenomeni motori ES non convulsivo,. Anamnesi psichiatrica Situazioni emozionali / stress Anamnesi di disturbo cognitivo EEG of a 53-year-old man with one day history of acute confusion and slowness of motor responses, shoalmost continuous generalized spike wave activity.

28 Depressione 41% delle forme di delirium può essere erroneamente diagnosticato come depressione Demenza Malattia di Alzheimer Malattia a Corpi di Lewy Demenza vascolare SE È DIFFICILE DISTINGUERE TRA DELIRIO, DEMENZA, DELIRIO CON DEMENZA,TRATTARE PRIMA IL DELIRIUM (LG NICE 2010) (

29 Mnemotecniche Vascular Infections Nutrition Drugs Injury Cardiac Autoimmune Tumors Endocrine Drugs Eyes/earsears Low Oxygen Ischemia Retention Infections Underhydratation Metabolic disorders Sleep deprivation Subdural

30 glicemia, uremia, equilibrio idro-elettrolitico, funzionalità epatica,pcr,es.urine,osmolalità plasmatica Dosaggi ormonali,dosaggio farmaci,es. colturali etc alterazione dell equilibrio acido-base Infarto-aritmia-etc normale fase del tutto iniziale o di quadro psicogeno, anormalità focali, epilettiche, attività lenta diffusa (patologia tossico-dismetabolica), onde trifasiche lesioni focali (acute o in esiti) vascolari, infiammatorie, traumatiche patologie diffuse cellularità, sangue e pigmenti ematici etc

31 Primo intervento Tratta e/o rimuovi potenziali fattori causali o concausali Sospendi/modifica l uso di farmaci potenzialmente dannosi - ricorri a prodotti piu maneggevoli - riduci le dosi - proponi approcci non farmacologici Terapia di supporto e prevenzione complicanze - Sostieni parametri vitali - Protezione vie aeree - Supporto nutrizionale - Prevenzione trombosi venosa profonda Condizioni cliniche e Farmaci potenzialmente implicati

32 TUTTI I PAZIENTI Strategie non farmacologiche Riorienta il paziente Coinvolgi i familiari Evita mezzi di contenzione Incoraggia uso di occhiali, di protesi Favorisci mobilizzazione precoce Cerca di ristabilire il corretto ritmo acustiche nictemerale (no sonnellini diurni) Durante la notte, fai in modo che il paziente riposi in una stanza quieta e non completamente buia

33 TUTTI I PAZIENTI PAZIENTI CON GRAVE AGITAZIONE Strategie non farmacologiche Riorienta il paziente Coinvolgi i familiari Evita mezzi di contenzione Incoraggia uso di occhiali, di protesi acustiche Favorisci mobilizzazione precoce Cerca di ristabilire il corretto ritmo nictemerale (no sonnellini diurni) Durante la notte, fai in modo che il paziente riposi in una stanza quieta e non completamente buia Strategie farmacologiche Riserva questo trattamento a pazienti con grave agitazione, o potenzialmente pericolosi per se o altri Utilizza le minime dosi efficaci Mantienile per 2 3 giorni Neurolettici di prima scelta, tranne che nello stato confusionale da astinenza alcoolica (in questo caso, benzodiazepine)

34 HALOPERIDOL Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev,2007 There is no evidence that haloperidol in low dosage has different efficacy in comparison with the atypical antipsychotics olanzapine and risperidone in the management of delirium or has a greater frequency of adverse drug effects than these drugs. Low dose haloperidol may be effective in decreasing the degree and duration of delirium in post-operative patients, compared with placebo. La dose minore possibile, es mg BID, e graduale riduzione quando la sintomatologia recede 0.5mg, ripetuti ogni 30 minuti fino a controllo della sintomatologia DROPERIDOLO può essere usato EV per un più rapido effetto

35 Siddgi Nstockdale R,Britton AM,Holmes J Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007 HALOPERIDOL Prophylactic low dose haloperidol may reduce severity and duration of delirium episodes and shorten length of hospital admission in hip surgery.

36 Gli Antipsicotici Atipici riducono la gravità del delirium negli anziani e/o nel post operatorio Alao & Moskowitz, 2006; Straker, Shapiro, & Muskin, Evidence Grade = C1..Olanzapina : m. di Parkinson con allucinazioni/delirium Dose iniziale: 2.5mg per os singola dose o BID meno effetti collaterali extrapiramidali rispetto a quelli trattati con haloperidolo. Skrobik et al. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004;30:444 9 Quetiapina 25 mg due volte al giorno più rapida risoluzione, minore gravità e maggior numero di pazienti al domicilio rispetto al placebo Devlin, et al. Crit Care Med 2010;38: Risperidone utilizzabile in pazienti con effetti collaterali da haloperidolo o controindicazioni Dose iniziale: 0.5mg singola dose o BID 36

37 Lonergan E,Luxenberg J,Areosa Sastre A Benzodiazepines for delirium. Cochrane Database Syst Rev BENZODIAZEPINES Mancano trials controllati Effetto più rapido rispetto ai neurolettici, picco breve ed effetti di sedazione più frequenti, possono aggravare paradossalmente il delirium Utili sindromi da astinenza etilica delirium associato ad alte dosi di sostanze stupefacenti e a mioclono Lorazepam 0,5-1 mg IV o PO eventuali dosi addizionali ogni 4 ore

38 LA DIAGNOSI È CLINICA Utilizzare sistematicamente nei pazienti a rischio di delirium uno strumento di valutazione clinica validato che faciliti il riconoscimento Effettuare con urgenza gli esami che possono confermare o escludere le cause Utilizzare un protocollo terapeutico algoritmico con semplici personalizzazioni Promuovere un programma educativo per personale ospedaliero e caregivers Importante riconoscere,diagnosticare e trattare i pazienti con Delirium considerando l elevata frequenza della patologia e gli elevati costi sia in termini di salute che economici

39 THINK DELIRIUM

40 Delirium: algoritmo diagnostico A.O.U.S.Giovanni Di Dio e Ruggi D Aragona Salerno Rosa Napoletano

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42 Paziente a rischio : 65 anni o più vecchi. Deterioramento cognitivo Ospedale (passato o presente) o Lungodegenza e / o dementia. Frattura dell'anca Malattia grave (una condizione clinica che si sta deteriorando o è a rischio di peggioramento ) Confusion Assessment Method [long version] (CAM); CAM-ICU and RASS Terapie Intensive

43 Delirium nei pazienti con ictus Minore incidenza nei pazienti ricoverati in Stroke Unit rispetto a quelli ricoverati in reparti generalisti (1) Rischio aumentato se: Demenza presistente(0r 18,1) Emianopsia (0R 12,3) Aprassia (0R 11,0) Età avanzata (0R 5,5) Infezioni vie urinarie o polmonari (0R 4,9)

44 Mnemotecniche per i fattori di rischio Vascular Infections Nutrition Drugs Injury Cardiac Autoimmune Tumors Endocrine Drugs Eyes/earsears Low Oxygen Ischemia Retention Infections Underhydratation Metabolic disorders Sleep deprivation Subdural Flaherty and Morley, 2004

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