Medicina dello sport. Dr. med. Bruno Capelli. Resp. Servizio di medicina sportiva CCT. 23 novembre 2013

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1 Medicina dello sport Dr. med. Bruno Capelli Resp. Servizio di medicina sportiva CCT 23 novembre 2013

2 Medicina dello sport Introduzione La morte improvvisa negli sportivi Il cuore di atleta Il paradosso dello sport Valutazione preventiva negli sportivi: visita di idoneità

3 Medicina dello sport La medicina dello sport è una branca della medicina che si occupa dello sport e delle sue patologie, soprattutto a livello preventivo Specialisti con conoscenze teoriche, scientifiche e professionali relative alla medicina delle attività fisico-motorie e sportive nelle età evolutiva, adulta ed anziana Prevalente interesse alla tutela della salute dei praticanti tali attività in condizioni fisiologiche e patologiche

4 Medicina dello sport: storia Già nell' antica Grecia i medici ponevano in primissimo piano i vantaggi dell attività fisica Valori di ordine igienico, soprattutto la ginnastica e i massaggi In Ippocrate troviamo le prime tracce della mai sopita disputa tra sostenitori e detrattori dell' attività fisica Roma antica, Rinascimento aumenta l'interesse per l'esercizio fisico e, parallelamente, per la medicina ad esso applicata Primi trattati L'educazione fisica della gioventù

5 Nascita delle federazioni medico-sportive in Europa Per sopperire a necessità scientifiche, organizzative ed assistenziali, sono nate varie società medico-sportive La prima fu quella Svizzera (1922) Seguirono: Germania (1924), Francia (1929) ed Italia (1930) La SSMS é stata fondata nel 1949, un curriculum di formazione continua riconosciuto dalla FMH dal 1999

6 Medicina dello sport: storia L'Italia è l'unico stato nel mondo ad essersi dotato di una legge molto rigorosa e di tutela della salute, legge relativa all'idoneità fisica per la pratica dell'attività sportiva agonistica (D.M ) e a quella non agonistica (D.M ) Prevede una certificazione medico-legale susseguente a controlli clinici e strumentali obbligatori (visita generale, valutazione antropometrica, spirometria, ECG basale, ECG dopo sforzo, esame delle urine), con cadenza annuale, atti a scoprire eventuali patologie che potrebbero aumentare il rischio di morte improvvisa o provocare danni fisici importanti nell'atleta

7 Medicina dello sport La medicina dello sport del Cardiocentro è una medicina soprattutto di tipo preventivo Si rivolge a tutte le persone, giovani e anziani, che già praticano o intendono iniziare un'attività sportiva l' aspetto medico-preventivo della Medicina dello Sport Riguarda la pratica sportiva sia amatoriale che agonistica fino al livello professionale È fondamentale sempre, sia in età giovanile che dopo i anni, valutare la condizione fisica di un soggetto. Giovane che inizia lo sport per fornire le indicazioni più corrette per la pratica dello stesso Se è un adulto che non ha mai fatto sport o lo riprende dopo anni di inattività, per dargli le indicazioni relative al tipo di attività a cui può sottoporsi senza rischi

8 Medicina dello sport Alle persone che desiderano praticare uno sport in tutta sicurezza e sotto controllo medico. L obbiettivo è individuare le patologie che potrebbero creare problemi durante l attività fisica Attività fisica in sicurezza Miglioramento della prestazione valutazione della soglia

9 La morte cardiaca improvvisa (SCD) negli sportivi La morte cardiaca improvvisa è un termine generico per una serie di condizioni cardiache diverse che colpiscono le persone apparentemente in forma e che, se non trattata può portare a una morte drammatica

10 La morte cardiaca improvvisa La morte cardiaca improvvisa (SCD) associata con l'attività sportiva è un evento raro ma devastante Gli atleti competitivi rappresentano un segmento particolare della popolazione generale, con uno stile di vita caratterizzato da un vigoroso e sistematico sforzo fisico notevole impatto emotivo e sociale sulla comunità laica pubblica Tuttavia alcuni atleti sono soggetti al rischio di morte improvvisa, di solito a causa di malattie cardiovascolari soggiacenti(e prevalentemente insospettabili)

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14 Le vittime sono solitamente giovani e apparentemente sani, ma molti hanno una cardiopatia di base che non viene diagnosticata fino a dopo l'evento I tentativi di capire le cause di tali eventi hanno creato un notevole interesse nel differenziare il cuore dell'atleta dalla strutturale malattia cardiovascolare, nonché nello sviluppo di strategie di screening di pre partecipazione al fine di prevenire la morte improvvisa in giovani atleti

15 Primo grande studio nazionale sulla morte improvvisa di giovani atleti USA (8 to 39 anni) su un periodo di 27 anni

16 Incidenza 2-3/ persona/anno ( Italia 0.5/ persone/anno) varia a seconda dello sport L arresto cardiaco si é verificato più frequentemente durante o subito dopo uno sforzo fisico, mentre l'atleta era impegnato in sessioni di prove libere o nella competizione (80%) 20% l arresto avviene in circostanze non associato con lo sport, durante le attività quotidiane o attività sedentaria o dormendo

17 Figure 1. Number of cardiovascular (CV), trauma-related, and other sudden death events in 1866 young competitive athletes, tabulated by year. Incidenza è in chiaro aumento Maron B J et al. Circulation 2009;119: Copyright American Heart Association

18 USA GIOVANI ATLETI <35 ANNI Cause cardiache: Cardiomiopatia ipertrofica 25 % Origine anomala dell'arteria coronaria 15 % Cardiomiopatia aritmogena del Vdx 6 % Miocardite 4 % Prolasso della valvola mitrale 4 % Stenosi aortica 3 % Arteria coronaria Tunneled 3 % Aterosclerosi coronarica 3 % Disturbi canali ionici 3 % Cardiomiopatia dilatativa idiopatica 2 % Rottura di aneurisma aortico 2 % Altre malattie cardiache congenite 2 %

19 le stime precedenti per morti improvvise nei giovani impegnati in competizioni sportive aveva sottovalutato la vera dimensione di questo problema di salute pubblica Il numero delle morti improvvise è relativamente basso ma non dimentichiamoci che tante morti in sport ricreazionali non vengono riprese dai media a da vari registri quindi vanno persi per cui il vero numero assoluto di morti improvvise può essere più alto

20 Il trend della mortalità è in aumento Una strategia nazionale obbligatoria di screening con ECG di routine preparticipation è stata promossa con forza dalla Società Europea di Cardiologia, Comitato Olimpico Internazionale e da molti ricercatori

21 CAUSA DI MORTE IMPROVVISA IN ITALIA SPORTIVI < 35 ANNI Cardiomiopatia aritmogena Vdx 23 % Aterosclerosi coronarica 18 % Origine anomala dell'arteria coronaria 12 % Prolasso della valvola mitrale 10 % Miocardite 6 % Cardiomiopatia ipertrofica 2 %

22 USA ITALIA

23 La differenza tra Italia e USA può essere dovuta ad una particolare predisposizione genetica nella popolazione italiana o un diretto risultato dell unico programma nazionale di screening di tutti i giovani atleti prima di poter partecipare ad uno sport organizzato con l'identificazione e la squalifica dalla competizione di atleti con malattie cardiache facilmente identificabili

24 Italia Nel 1982 lanciato un programma nazionale di pre-screening di partecipazione con ECG a 12 derivazioni Dopo 25 anni l'analisi dei dati indica che lo screening ECG ha fornito un'adeguata sensibilità e la specificità per il rilevamento di cardiomiopatia o aritmie potenzialmente letali e ha portato ad una sostanziale riduzione della mortalità di giovani atleti di circa il 90%

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28 Il Cuore d Atleta

29 Il Cuore d Atleta I meccanismi che provocano modificazioni della morfologia cardiaca negli atleti sono molteplici, ma il tipo di sport ha una particolare importanza: gli sport di endurance, quali il ciclismo, la maratona, lo sci di fondo, il canottaggio e la canoa hanno il maggiore impatto nell ingrandire la cavità ed aumentare lo spessore delle pareti del ventricolo sinistro Gli atleti praticanti queste discipline (spec. d élite) presentano dimensioni delle pareti e/o delle cavità ventricolari al di sopra dei limiti normali, tanto da simulare una condizione patologica, quale la cardiomiopatia ipertrofica (spessore delle pareti 13 mm) o la cardiomiopatia dilatativa (cavità ventricolare sinistra è 60 mm)

30 Meccanismi fisiologici/patologici di adattamento

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32 Il meccanismo causale di un così importante rimodellamento cardiaco è rappresentato dall aumento della portata cardiaca (che durante sforzo supera i 30 l/min) e della pressione arteriosa sistolica (che durante sforzo supera i 200 mmhg) Gli atleti praticanti sport di squadra, quali il calcio, presentano variazioni della morfologia cardiaca usualmente più modeste, a ragione del carico emodinamico più modesto.

33 Il Cuore d Atleta Importante la differenza tra Cuore d Atleta, situazione clinica assolutamente benigna ed una patologia cardiaca come la cardiomiopatia ipertrofica potenziale causa di morte improvvisa Tale differenziazione ha importanti risvolti medici, etici e professionali, poiché la diagnosi precoce di una cardiopatia permette di adottare le strategie idonee a prevenire la morte improvvisa (compreso la cessazione dell attività sportiva)

34 Cardiomiopatia ipertrofica Caratterizzata da un ipertrofia asimmetrica del ventricolo sinistro, malattia cardiaca genetica relativamente comune (incidenza di 1 su 500 persone nella popolazione generale) La morte improvvisa è probabilmente la conseguenza di un substrato miocardico elettricamente instabile e imprevedibile con tachiaritmie ventricolari da rientro Istopatologia con una disorganizzata architettura del miocardio con cicatrici

35 Diagnosi HCM Importante differenziare dal normale cuore d atleta ECG - Questo può essere anormale nel cuore d'atleta, ma, importanti onde Q profonde o inversione dell'onda T suggeriscono HCM L'ecocardiografia con Doppler tissutale permette la differenziazione della cardiomiopatia ipertrofica da ipertrofia ventricolare sinistra test da sforzo funzionale MRI cardiaca

36 Raccomandazioni Conference Bethesda: gli atleti con una diagnosi probabile o inequivocabile clinica di HCM non dovrebbero partecipare alla maggior parte degli sport agonistici con la possibile eccezione di quelli che sono a bassa intensità

37 Assenza di malattia cardiaca strutturale SCD durante lo sport si verifica anche in assenza di malattia cardiaca strutturale (ca il 2% delle morti improvvise) Un certo numero di sindromi aritmiche ereditarie predispongono gli individui a SCD, e il cuore di solito è strutturalmente normale in questi pazienti Gli esempi includono: sindrome del QT lungo sindrome di Brugada VT catecolaminergica polimorfa Queste sindromi ereditarie possono essere rilevate dai test di screening

38 Altre cause non cardiache Un piccolo numero di morti improvvise tra gli atleti dovute non a cause cardiache ma a fattori quali calore estremo, portando ad ipertermia e disfunzione del sistema nervoso centrale (colpo di calore), traumi della testa e della colonna vertebrale (di solito tra i giocatori di calcio) asma bronchiale; rottura aneurisma arteria cerebrale aneurisma

39 Doping Casi di morte improvvisa, di ictus non fatale e di infarto miocardico acuto in atleti allenati sono stati attribuiti all'abuso di cocaina, a steroidi anabolizzanti e integratori alimentari e nutrizionali Gli integratori alimentari sono spesso assunti per migliorare le prestazioni atletiche a base di erbe di efedrina, quindi stimolante cardiaco, potenzialmente aritmogena

40 Assenza di malattia cardiaca strutturale In individui con cuori strutturalmente normali, eventi aritmici possono essere scatenati da traumi quali: commotio cordis, in cui SCD risulta causata da un ottuso colpo non penetrante al petto, oggetto tipo «proiettile» come una palla da baseball, hockey puck, o pugno, che induce aritmia ventricolare in un cuore normale Commotio cordis è più comune nei bambini e negli adolescenti (età media,13 anni), poiché a questa età la parete toracica non è resistente e probabilmente è facilitata la trasmissione dell energia del colpo dalla parete toracica al miocardio Puck di hockey può viaggiare fino a 170 km/h

41 È rischioso praticare sport? Il rischio di morte cardiaca improvvisa associata ad attività sportiva genera delle domande: Come possono essere valutati gli atleti prima di iniziare l'attività sportiva?

42 Lo scopo è di raggiungere i benefici dell esercizio fisico regolare evitandone allo stesso tempo gli effetti negativi

43 Pericoloso o benefico?

44 Vi è un associazione tra malattia cardiovascolare asintomatica e morte improvvisa in giovani atleti In presenza di alcune malattie cardiovascolari, vigorosi sforzi fisici rappresentano un trigger per aritmie letali e morte improvvisa sul campo sportivo

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47 Lo sport come farmaco È importante sottolineare che lo sport fa bene al cuore. Alcuni anni fa l attività fisica ha ottenuto un importante riconoscimento da parte dell Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) Ha definito l attività fisica come una possibile terapia e di conseguenza ha evidenziato la necessità, come per qualsiasi terapia, di una sua corretta prescrizione, in termini di quantità e di tempo di assunzione.

48 A questo proposito pare importante sottolineare come l esercizio fisico abbia tra le sue caratteristiche quella di poter agire contemporaneamente su tutti i fattori di rischio cardiovascolare modificabili, e, particolare non indifferente, a costo praticamente zero 1) L alcoolismo 2) Il tabagismo 3) L ipertensione arteriosa 4) Le dislipidemie 5) Il diabete mellito (di tipo I e di tipo II) 6) L obesità 7) La sindrome metabolica 8) La (Dis)Funzione endoteliale.

49 Giovani sportivi comunque stressano il loro cuore di più e se hanno un sottostante anormalità cardiaca sono più a rischio Lo Sport di per sé non porta ad arresto cardiaco, ma può innescare una morte improvvisa aggravando un inosservata un'anomalia. La Società Europea di Cardiologia (ESC) e Comitato Olimpico Internazionale (CIO) ha raccomandato lo screening cardiaco per ogni giovane che partecipano a competizioni sportive

50 Esami medici preventivi Test di screening Uno degli obiettivi delle valutazioni mediche nei giovani sportivi prima delle competizioni è quello di individuare le anomalie cardiovascolari silenziose che possono progredire o causare morte improvvisa

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52 Pre-partecipation screening >35 anni Pre-partecipation screening < 35 anni Storia personale e famigliare (situare il profilo di rischio) Livello e frequenza dell attività fisica falsi negativi 3-5% Esame fisico ECG 12 derivate + eventualmente Ecocardiografia Se >35 anni + cicloergometria

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54 Pre-partecipation screening

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59 Ragazzo A. N. 1997: sincope durante sforzo ECO TT e MRI cardiaca: cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva con presenza di fibrosi miocardica nei segmenti ipertrofici

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63 Conclusione Lo screening cardiovascolare con visita completa ed ECG negli atleti giovani può rilevare accuratamente le anomalie cardiovascolari a rischio L identificazione precoce e il trattamento di atleti asintomatici modifica favorevolmente l evoluzione della malattia soggiacente portando quindi ad una prevenzione della mortalità in campo

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65 Importante tutelare la propria salute

66 La vita è il bene più prezioso e in alcune situazioni la prevenzione e l adozione di misure di soccorso relativamente semplici la posso salvare

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68 GRAZIE per l attenzione