Corso BASE SIAARTI Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore. Modulo 2. il ruolo delle tecniche di anestesia/analgesia locoregionale

Transcript

1 Modulo 2 il ruolo delle tecniche di anestesia/analgesia locoregionale ecoguidate Ch. Ambulatoriale Ch. Laparoscopica Ch. Mammaria Ch. Ortopedica Trauma Massimo Allegri - Andrea Ambrosoli - Astrid Behr - Gianluca Cappelleri - Giorgio Danelli - Andrea Fanelli - Pierfrancesco Fusco - Giuseppe Gazzerro - Daniela Ghisi - Alberto Manassero - Gianluca Russo - Vito Torrano - Renato Vellucci 1

2 Enhanced Recovery After Surgery percorsi clinici perioperatori multidisciplinari ripresa funzionale chirurgia maggiore la prima sfida non è scoprire qualcosa di nuovo, ma integrare quello che già conosciamo nella pratica clinica quotidiana Reducing variation in surgical care: Requires innovative methods for getting evidence into surgical practice David R Urbach, Nancy N Baxter BMJ June 18; 330(7505):

3 risposta endocrina perfusione coronarica attività diaframmata perfusione tissutale blocco delle afferente neurali mobilità intestinale resistenza insulina analgesia risposta infiammatoria Evidence Basis for Regional Anesthesia in Multidisciplinary Fast-Track Surgical Care Pathways. Carli F. et al.reg Anesth Pain Med 2011;36: 63-72) the Procedure-Specific pain management (PROSPECT) collaboration, 3

4 Anestesia Loco-regionale cea cpnbs opioid sparing effect opioids PCA 4

5

6 % 44% 22% cea-cpnb-pca infusione continua al bisogno POPSI-I Minerva Anestesiol

7 % 44% 22% cea-cpnb-pca infusione continua al bisogno nessun cambiamento POPSI-I Minerva Anestesiol POPSI-II Eur Rev Med Pharmacol Sci

8 O ut c o m e Anestesia Loco-regionale 8

9 Mortalità Morbilità Cardiovascolare O ut TVP & EP Perdite Ematiche c o Durata della Chirurgia Eventi Avversi Analgesia Post-operatoria DCPO m e Degenza Ospedaliera Riabilitazione Power Bias Old Publications Heterogeneity 9

10 metodologia analgesia anestesia moderna opioid sparing ERAS Regional or general anesthesia for fast-track hip and knee replacement - what is theevidence? Kehlet H and Aasvang EK F1000Research 2015, 4(F1000 Faculty Rev):

11 Preparazione Intestinale Valutazione Preoperatoria Digiuno Preoperatorio Tecnica Chirurgica Analgesia outcome Fluidi Tecnica Anestetica Gestione Drenaggi Profilassi TVP Profilassi Antibiotica 11

12 una percentuale significativa di pazienti lamenta un dolore moderato-severo durante la degenza ospedaliera Il trattamento del dolore acuto postoperatorio rappresenta un diritto del paziente ed un passaggio fondamentale per la sua corretta gestione perioperatoria Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol Aug;76(8):

13 recupero funzionale rallentato tromboembolismo venoso ritenzione urinaria ileo paralitico infezioni polmonari complicanze cardiovascolari 13

14 1990 dolore persistente Chirurgia Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. Anesthesiology 2000; 93: Macrae WA, Davies HTO. Chronic postsurgical pain. In: Crombie IK, ed. Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press, 1999:

15 La gestione del dolore acuto post-operatorio puo essere ottimizzata attraverso l analisi di outcomes specifici per la procedura chirurgica considerata singole EBM procedure chirurgiche 15

16 La gestione del dolore acuto post-operatorio puo essere ottimizzata attraverso l analisi di outcomes specifici per la procedura chirurgica considerata Isterectomia TC resezione del colon VLC Emorroidectomia Ernioplastica inguinale chirurgia mammaria prostatectomia Toracotomia PTA PTG 16

17 Analgesia Epidurale L analgesia epidurale nel dolore post-operatorio ha una efficacia analgesica superiore in modo statisticamente significativo rispetto all analgesia sistemica con oppioidi (Livello A) complicanze respiratorie ileo paralitico catabolismo proteico complicanze cardiovascolari ritenzione urinaria, ipotensione, blocco motorio Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol Aug;76(8):

18 Corso BASE SIAARTI Analgesia Epidurale Nonostante i noti vantaggi è sempre importante, prima di decidere di posizionare un catetere peridurale, valutare il rapporto costi/benefici per ogni singolo paziente in quanto l analgesia epidurale non è scevra di rischi. Tra le complicanze più importanti si ha: ematoma epidurale (1:10.300), sindrome della cauda equina, paralisi, lesioni midollari, per una incidenza complessiva di tutte le complicanze di 1:3600 (1:1800-1:25000) (Livello A) Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol Aug;76(8):

19 Analgesia Epidurale Nonostante i noti vantaggi è sempre importante, prima di decidere di posizionare un catetere peridurale, valutare il rapporto costi/benefici per ogni singolo paziente in quanto l analgesia epidurale non è scevra di rischi. Tra le complicanze più importanti si ha: ematoma epidurale (1:10.300), sindrome della cauda equina, paralisi, lesioni midollari, per una incidenza complessiva di tutte le complicanze di 1:3600 (1:1800-1:25000) (Livello A) L analgesia epidurale richiede un monitoraggio neurologico e dei parametri vitali più stretto rispetto al blocco spinale single shot o periferico continuo (Livello E) Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol Aug;76(8):

20 ERAS GESTIONE PERIOPERATORIA MIGLIORAMENTO DELLE TECNICHE CHIRURGICHE E ANESTESIOLOGICHE complicanze respiratorie ileo paralitico catabolismo proteico complicanze cardiovascolari ritenzione urinaria, ipotensione, blocco motorio Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol Aug;76(8):

21 rapporto costi/benefici per ogni singolo paziente effetto opioid sparing contesto 21

22 quanto e per quanto? con che finalita? 22

23 Componente Infiammatoria 23

24 glucocorticoidi DOLORE AFFATICAMENTO INFIAMMAZIONE singola dose di METILPREDNISOLONE (125 mg e.v) 24

25 desametasone 8mg PONV metilprednisolone 125 mg e.v 25mg 25

26 26

27 miglior controllo antalgico e minor consumo di analgesici rapida ripresa della funzione intestinale ridotta degenza ospedaliera Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Vigneault L, Turgeon AF, Cote D, et al. Can J Anaesth. 2011;58: Preoperative systemic lidocaine for postoperative analgesia and recovery after abdominal surgery: a metaanalysis of randomized controlled trials. Sun Y, Li T, Wang N, Yun Y, Gan TJ.. Dis Colon Rectum. 2012;55: Metaanalysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Bonnet F. Marret E, Rolin M, Beaussier M, Br J Surg. 2008;95:

28 protocolli evidence based procedura specifici 28

29 29

30 Analgesia Epidurale alternative Blocchi Nervosi Periferici procedure minimamente invasive Patient-Controlled Analgesia analgesia multimodale Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol Aug;76(8):

31 Analgesia Epidurale alternative Blocchi Nervosi Periferici Negli ultimi anni i blocchi continui periferici sono stati usati con successo nel trattamento del dolore acuto postoperatorio (Livello A) Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol Aug;76(8):

32 Corso BASE SIAARTI Transversus Abdominis Plane BLOCK 32 G J l l e n n M o cd

33 33

34 ...Eason and Wyatt tpv BLOCK since

35 Blocco sensitivo riproducibile Risposta corticale abolita Inibizione della risposta allo stress chirurgico Stabilita emodinamica Riduzione del consumo di oppioidi Bassa incidenza di eventi avversi tecnica analgesica perfetta 35

36 catetere paravertebrale riproducibilita' 36

37 37

38 38

39 PVB TAP 39

40 PACU: NRS>3 5mg morfina Gruppo ALR: 12/60 hanno necessitata di morfina in PACU 40

41 41

42 42

43 Il blocco del plesso lombare e piu' efficace in termini di blocco sensitivo e motorio dei bervi femorocutaneo laterale e otturatorio 43

44 Il blocco del plesso lombare non e comunemente eseguito a causa dei potenziali effetti collaterali Blocchi periferici profondi e blocchi neurassiali Raccomandazioni Simili 44

45 45

46 sedersi sul letto... spostarsi dal letto alla sedia... dolore camminare con e senza supporto PNB LIA PNB+LIA

47 Anestesia Loco-regionale debolezza muscolare piu blocchi? Infusione continua? competenze esecuzione e gestione 47

48 Local Infiltration Analgesia 1. assenza blocco motorio 2.3. economica facile Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop 2008; 79:

49 a moving needle high volume low concentration infiltrazione dei tessuti periprotesici Anestetico Locale Epinefrina ketorolac Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop 2008; 79:

50 12h morfina PACU 20mg 4h: 8mg 8h:19mg 24h: 35mg 32h: 48mg 48h: 58mg 50

51 1 2 h pre-op gabapentin 600 mg - paracetamolo SR 2 g - celecoxib 400 mg anestesia spinale 10 mg bupivacaina iperbarica Local infiltration analgesia sufentanil - oxycontin celecoxib 200 mg e paracetamolo 2 g BID - gabapentin 300 mg e 600 mg da POD 0 a POD 7 51

52 Recupero Funzionale 52

53 2h preop 8h postop 16h postop 100 mg idrocortisone 100 mg idrocoortisone 100 mg idrocortisone 53

54 54

55 blocco femorale adductor canal block LIA 55

56 placebo 0.125% levobupivacaina 8 ml/h 56

57 dolore funzione motoria 57

58 Gold Standard PTG adductor canal block definizione anatomica del canale degli adduttori 58

59 Chirurgia Ortopedica minore 59

60 60

61 Corso BASE SIAARTI Anestesia Loco-regionale & Chirurgia Ambulatoriale 61

62 Chirurgia Ambulatoriale della Spalla months postoperative pain 62

63 dolore non controllato 2 % 93 % soddisfatti 63

64 postoperative pain 64

65 3.6 % fallimento secondario 24 h ne vale la pena? limiti organizzativi 65

66 Enhanced Recovery After Surgery perfusione tissutale perfusione coronarica attività diaframmata resistenza insulina ALR mobilità intestinale analgesia risposta endocrina risposta infiammatoria paziente intervento chirurgico finalita' 66

67 Enhanced Recovery After Surgery finalita' trattamento del dolore recupero funzionale 67

68 Enhanced Recovery After Surgery invasivita della manovra dal centro alla periferia 68