corredati di istruzioni per l uso e rispettarle scrupolosamente.

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1 PREVENZIONE 305 stra esperienza le persone a volte non leggono quello che il tecnico scrive in occasione della verifica dell impianto. Si riportano al proposito alcune indicazioni utili a questo scopo: far installare gli impianti termici da personale tecnico esperto in grado di rilasciare le certificazioni di conformità alle norme di sicurezza; sottoporre gli impianti termici a controlli periodici; evitare il fai da te e soluzioni artigianali improvvisate; verificare al momento dell acquisto che gli apparecchi siano corredati di istruzioni per l uso e rispettarle scrupolosamente. È altrettanto evidente, tuttavia, la necessità che la conoscenza del rischio sanitario da CO si diffonda in tutta la popolazione, presso le categorie di tecnici ed il personale sanitario che in occasioni diverse può venire in contatto con situazioni a rischio. Particolare importanza riveste al proposito il ruolo del medico di medicina generale che ha l opportunità di entrare nelle case dei suoi assistiti e individuare per primo i sintomi iniziali di patologie anche sfumate correlabili ad esposizione da CO e di intervenire prevenendo conseguenze sanitarie gravi. Nei casi in cui si sospetta che la causa di morte sia legata alla presenza di CO può rivestire molta importanza approfondire la diagnosi con la ricerca della HbCO. Il sospetto diagnostico perciò deve coinvolgere non solo i medici curante o il personale sanitario di pronto intervento ma anche tutti i sanitari addetti agli accertamenti necroscopici o medico-legali. Questi sanitari devono tenere presente non solo le modalità classiche delle intossicazioni ma anche quelle insolite alle quali si è accennato nel corso dell articolo. BIBLIOGRAFIA 1. Sir Kenneth Calman. Carbon Monoxide: the forgotten killer. Department of healt - Chief Medical Officer and Chief Nursing Officer PL/CMO/98/5,PL/CNO/ 98/8. 2. Oliva M: Intossicazione da monossido di carbonio. Un pericolo sempre attuale? Emergency Oggi, 1997; (3) Locatelli C, Casagranda I, Coen D, Dematté P, Demicheli V, Perraro F, Pesenti Compagnoni M, Porro F, Re G. Gestione e trattamento del paziente con intossicazione acuta da monossido di carbonio: linee guida SIMEU Società Italiana di Medicina d Emergenza-Urgenza - Il giornale italiano online di anestesia 2001, Vol. 6 n Perraro F, Grassi L, Compagnon R, Intossicazione acuta da CO: quadro clinico e terapia. Professione Sanità Pubblica e medicina Pratica Anno III n.7/8: Malaria: misure di prevenzione G. NAPOLETANO Dirigente Medico del Dipartimento di Prevenzione, ULSS 20 di Verona NGUYEN THI MY DUNG Medico con attività di libero professionista, ULSS 20 di Verona Introduzione La malaria è una parassitosi molto antica ed è oggi considerata una delle malattie emergenti più diffuse nel mondo. L OMS stima che l incidenza globale della malattia sia di milioni di casi per anno. È endemica nelle aree tropicali e subtropicali dove rappresenta una delle maggiori cause di morbosità e mortalità. Modificazioni climatiche, tuttavia, potrebbero creare, anche nelle regioni a clima temperato dell Europa e del Nord-America, le condizioni adatte alla sopravvivenza e allo sviluppo dei vettori. Attualmente in queste zone il problema è rappresentato soprattutto dalla malaria importata. Dati epidemiologici L OMS distingue le aree endemiche per malaria in: zona A dove il rischio è basso e stagionale. Prevale il ceppo P. vivax mentre P. falciparum è assente o sensibile alla Clorochina. zona B dove il rischio malarico è ancora basso nella maggior parte delle aree. Prevale il ceppo P. vivax, ma è presente anche P. falciparum clorochino-resistente. zona C dove il rischio malarico è elevato, per la notevole presenza di ceppi P. falciparum clorochino-resistenti. I casi di malaria notificati in Europa riguardano immigrati provenienti da aree endemiche o persone che si recano in tali aree per turismo o lavoro (malaria d importazione ). In Italia l ultimo caso di malaria autoctona è stato registrato nel 1964 e nel 1970 il nostro Paese è stato dichiarato dall OMS libero da malaria. Tutti i casi notificati successivamente sono stati da importazione con un continuo e costante incremento, a partire dal 1976, dovuto all aumento di viaggi in zone endemiche per turismo o lavoro e ai flussi migratori provenienti dall Africa e dall Asia (tabella 1). Anche nella Regione Veneto si è osservato un continuo incremento dei casi di malaria, soprattutto in persone provenienti da zone ad alta endemia: tra il 1993 ed il 2000 sono stati notificati in totale casi. È stato isolato Pl. Falciparum nel 77%

2 306 PREVENZIONE n. 6 Novembre-Dicembre 2002 Tabella 1 - Casi di malaria notificati in Italia al Ministero della Sanità negli anni Anno N di casi in Italia N decessi Tasso di letalità % % % % % % % dei casi, Pl. Vivax nell 11%, Pl. Malariae e Pl. Ovale in meno del 5%. Malaria nei viaggiatori Trasmissione della malattia e periodo di incubazione L uomo rappresenta il solo importante serbatoio di malaria umana. La trasmissione della malattia avviene con la puntura di una zanzara femmina infetta. La maggior parte delle specie si nutre al tramonto o durante le prime ore della notte; vi sono alcuni vettori che hanno picchi di puntura verso mezzanotte o nelle prime ore del mattino. Il periodo che intercorre tra la puntura della zanzara infetta e la comparsa dei sintomi clinici varia a seconda della specie (P.falciparum: 7-14 giorni; P. vivax e P. ovale: 8-14 giorni; P. malariae: 7-30 giorni). In uno studio effettuato dal laboratorio di parassitologia dell ISS in viaggiatori italiani in zone endemiche tra il 1993 ed il 1997, è emerso che l incidenza media di infezione per chi ha viaggiato in Africa è dell 1.4 per 1000, valore volte più elevato rispetto a chi si è recato in Asia e volte più alto rispetto a chi si è recato in America Centrale e Meridionale. Il maggior rischio di acquisire l infezione in Africa Sub-sahariana è dovuto ai livelli di endemia molto elevati e alla stagione di trasmissione generalmente molto lunga o, addirittura, continua per tutto l anno. Il rischio di contrarre una forma di malaria grave è inoltre legato al fatto che la specie più diffusa, soprattutto nell Africa orientale è P. falciparum, ceppo molto resistente anche a più farmaci. Al contrario, il rischio è più basso in Asia e in Sud America, dove prevale P. vivax, e la trasmissione è spesso limitata a una stagionalità più o meno breve. In generale è possibile definire come condizioni a bassissimo rischio i soggiorni in zone al di sopra di mt, in aree urbane, in periodi con clima secco, non piovoso, a temperature inferiori a 20 C. Agenti eziologici Gli agenti eziologici sono protozoi appartenenti al genere Plasmodium, dei quali solo 4 (P. Falciparum, P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae) delle oltre 100 specie esistenti sono patogene per l uomo. Questi completano il loro ciclo vitale tra un ospite vertebrato ed uno invertebrato, la zanzara del genere Anopheles, che funge da vettore (box 1). Quando sospettarla? Box 1 - Caratteristiche dei plasmodi responsabili della malaria nell uomo Il primo sintomo della malaria è la febbre, spesso molto alta, con brividi, sudorazione, tosse, diarrea, difficoltà respiratoria e cefalea. Se non si instaura un trattamento precoce possono insorgere complicazioni irreversibili quali insufficienza epatica e renale, edema polmonare e cerebrale e progressione verso il coma e la morte. Il tasso di letalità è del 10-40% e oltre. I soggetti parzialmente immuni o che hanno effettuato la chemioprofilassi possono presentare un quadro clinico più lieve e notevoli variazioni del periodo di incubazione. Specie di plasmodi Caratteristiche P. falciparum Agente eziologico della terzana maligna, la forma più grave, con alto tasso di letalità per l eccezionale capacità moltiplicativa del parassita. In Italia è l agente maggiormente isolato nelle infezioni malariche. P. vivax Agente eziologico della terzana benigna, responsabile di circa il 40% dei casi di malaria nel mondo. Le infezioni sono caratterizzate da frequenti ricadute, ma la malattia è raramente letale. P. malariae Agente eziologico della quartana, responsabile di circa il 5% dei casi di malaria nel mondo. La malattia presenta un andamento generalmente benigno, ma alcune infezioni si riattivano periodicamente per più di 40 anni. P. ovale È responsabile di una bassa percentuale di casi di malaria nel mondo. Gli accessi febbrili si ripetono ogni 48 ore, con andamento più benigno rispetto alle forme da P. vivax.

3 PREVENZIONE 307 L insorgenza di febbre o malessere generale senza una causa evidente in un soggetto che ha viaggiato o vissuto negli ultimi 12 mesi in un area endemica deve sempre far sospettare un infezione malarica, anche nel caso in cui sia stata effettuata la chemioprofilassi. Diagnosi La diagnosi clinica va confermata con tests di laboratorio. L identificazione del parassita viene effettuata su preparati microscopici di sangue periferico: la goccia spessa e lo striscio sottile. La tecnica della goccia spessa permette la ricerca dei parassiti e la determinazione della parassitemia: consente una rapida diagnosi. L esame dello striscio sottile permette di identificare la specie di plasmodio. Il prelievo di sangue va eseguito dal polpastrello (nel bambino di età inferiore a 6 mesi, dal tallone) prima che il paziente inizi il trattamento terapeutico. Misure di prevenzione La chemioprofilassi è solo una delle misure di prevenzione della malaria, e deve essere indicata esclusivamente dopo avere spiegato in dettaglio le altre misure di protezione. La valutazione dell opportunità o meno della chemioprofilassi e la scelta del farmaco più appropriato richiedono una preparazione scientifica specifica. L utillizzo della chemioprofilassi deve essere valutato per ogni singolo caso tenendo presente da una parte l entità del rischio di malaria e dall altra la possibilità di insorgenza di effetti collaterali, talora gravi, dei farmaci utilizzati. È quindi molto importante che i viaggiatori vengano indirizzati, per la consulenza, verso i centri specializati di Medicina del Turismo. In particolare la scelta di uno schema profilattico appropriato va fatta valutando: Entità del rischio malarico: in un area endemica per malaria il rischio può variare all interno dello stesso Paese, con notevoli differenze tra zone urbane e rurali, aree pianeggianti e montane, periodo secco e piovoso. Nella maggior parte delle grandi città, anche in aree endemiche dell Africa, il rischio è molto basso e, in quelle dell Asia, è addirittura assente così come in molti circuiti turistici lungamente sperimentati. L entità del rischio è, inoltre, associata anche alla durata del soggiorno. Il rischio di malaria attualmente è più elevato negli immigrati che hanno perso l immunità nei confronti della malattia e ritornano nei paesi di origine per visitare le famiglie, in particolare i loro bambini nati in Italia. Questi ultimi non hanno acquisito alcuna resistenza nei confronti dei Plasmodi, per cui la malaria può manifestarsi in maniera molto grave e talora mortale. Il rischio di ammalarsi in questi casi è più elevato sia per il tipo di soggiorno, in condizioni igieniche più sfavorevoli, che per la durata della permanenza, spesso superiore al mese. Un altro gruppo ad alto rischio è rappresentato da coloro che soggiornano in aree estranee ai normali percorsi turistici, o per viaggi avventurosi (i cosiddetti saccopelisti ) o per motivi di lavoro, volontariato o missione, molti dei quali sono nati in Italia e non hanno acquisito alcuna resistenza nei confronti dei Plasmodi, per cui la malaria può manifestarsi in maniera più grave. Scelta del farmaco: il farmaco antimalarico deve essere appropriato per la zona in cui il viaggiatore si reca: ceppi di P. falciparum resistenti a vari farmaci sono segnalati in molte zone endemiche. Non esiste ancora un vaccino efficace nei confronti di questa malattia. La prevenzione individuale consiste, pertanto, nell adozione di idonee misure comportamentali che riducono o evitano il contatto vettore-uomo e nell assunzione di farmaci per la profilassi. La più efficace protezione dalla malaria è costituita dalle misure di difesa verso le punture di zanzara che sono sintetizzate nel box 2. Chemioprofilassi Box 2 - Protezione contro le punture di zanzare Evitare di uscire tra il tramonto e l alba quando le zanzare anofele solitamente pungono; Pernottare in locali con impianto di condizionamento o con finestre dotate di zanzariere; All aperto, dopo il tramonto, indossare abiti sufficientemente spessi e che coprano tutto il corpo (maniche e pantaloni lunghi); Non indossare abiti dai colori scuri, non usare profumi e dopobarba perché attirano le zanzare; Ricorrere all applicazione ripetuta di lozioni repellenti (sono efficaci per circa 2-3 ore, sono eliminate dal bagno, dallo strofinamento, dalla pioggia) o impregnare gli indumenti con insetticidi. Si consiglia di usare prodotti sicuramente efficaci come ad esempio la dietiltoluamide (Autan ). Non vi sono dati ufficiali sull efficacia di sostanze naturali; Prima di coricarsi, nebulizzare nell ambiente un insetticida spray (piretroidi); Utilizzare, durante la notte, soprattutto per i bambini, la zanzariera, eventualmente impregnata di un insetticida (permetrina). Assicurarsi che non abbia buchi, sia ben fissata sotto il materasso e che nessuna zanzara sia rimasta intrappolata all interno; Utilizzare, durante la notte, gli appositi diffusori elettrici o bruciare le serpentine antizanzara; queste ultime durano solo 6-8 ore; Sottoporsi a una corretta chemioprofilassi antimalarica; Ricordare che, attualmente, non esistono farmaci che possano prevenire completamente la malaria.

4 308 PREVENZIONE n. 6 Novembre-Dicembre 2002 Box 3 - Farmaci per la chemioprofilassi antimalarica CLOROCHINA Clorochina (BAYER) 250 mg 30 cpr - classe A Adulti: 2 compresse (300 mg di base) alla settimana. Bambini: 5 mg base/kg alla settimana. Dosaggio: va assunta da una settimana prima dell arrivo in zona a rischio fino a 4 settimane dopo averla lasciata. È raccomandato per le aree dove prevale P. vivax e dove P. falciparum è ancora sensibile (zona A). : Assolute: ipersensibilità al farmaco o a sostanze chimicamente correlate (aminochinoline); epilessia in atto; retinopatie; psoriasi; gravi nefropatie ed epatopatie. Relative: altre malattie del SNC, neuropatie periferiche, favismo. La gravidanza non è una controindicazione. PROGUANIL Paludrine (ASTRAZENECA) 100 mg 100 cpr - classe C Adulti: 2 compresse (200 mg) al giorno Bambini: 3 mg/kg al giorno. Dosaggio: va assunto da 24 ore prima dell arrivo in zona a rischio a 4 settimane dopo averla lasciata. È raccomandato in associazione alla clorochina in zona B. Il farmaco non è indicato da solo in alcuna area. Assolute: ipersensibilità al farmaco, insufficienza epatica grave. Relative: insufficienza renale, ulcera gastroduodenale. CLOROCHINA + PROGUANIL Lo stesso dei singoli farmaci È raccomandata in aree dove sono riportati bassi livelli di resistenza di Pl. falciparum a clorochina (zona B). Può essere assunta anche in altre aree se il viaggiatore non tollera meflochina o dossiciclina o se è controindicata la meflochina (es. primo trimestre di gravidanza). Può essere somministrata anche ai neonati, ai bambini piccoli e alle donne in gravidanza. Le stesse dei singoli farmaci. MEFLOCHINA Lariam (ROCHE) 250 mg 8 cpr - classe A Adulti: 1 compressa alla settimana Bambini: 5 mg/kg alla settimana Dosaggio: va assunta da una settimana prima dell arrivo in zona endemica, proseguita durante il soggiorno e per 4 settimane dopo l ultima esposizione. Può essere somministrata ai bambini di peso superiore ai 5 kg. È raccomandato in aree dove vi è resistenza di P. falciparum alla clorochina (zona C). Assolute: ipersensibilità al farmaco o a composti correlati (chinino,chinidina); epilessia, gravi disordini psichiatrici; insufficienza epatica; attività che richiedono fine coordinamento dei movimenti e discriminazione spaziale (es. piloti). Relative: gravidanza (I trimestre), bambini di peso inferiore a 5 Kg o età inferiore a 3 mesi, trattamento con meflochina o sostanze analoghe nelle 4 settimane precedenti. In tutti i soggetti la comparsa di disturbi neurologici o psichici richiede l immediata sospensione della chemioprofilassi. DOXICICLINA Bassado (PHARMACIA&UPJOHN) Miraclin (LAB FARM MILANESE) 100 mg 10 cps - classe A Adulti: 1 compressa al giorno con abbondante liquido. Bambini (età > 8 anni): 1,5 mg/kg al giorno. Dosaggio: va assunta da 24 ore prima dell arrivo in zona a rischio a 4 settimane dopo averla lasciata. È di prima scelta nelle aree dove è segnalata multiresistenza ai farmaci (zona C, nord della Thailandia, aree di confine con Myanmar e Cambogia). : Assolute: età inferiore a 8 anni, gravidanza, ipersensibilità al farmaco, insufficienza epatica. Relative: allattamento, età inferiore a 12 anni anni. ATOVAQUONE-PROGUANIL Malarone Adulti: 1 compressa al giorno. Bambini: in base al peso corporeo. Compresse adulti: 250 mg di atovaquone e 100 mg di proguanil idrocloruro; compresse bambini: 62,5 mg/25 mg. Non è ancora in commercio in Italia. Dosaggio: va assunto tutti i giorni da 24 ore prima dell arrivo in zona a rischio, durante il periodo di permanenza e fino a 7 giorni dopo averla lasciata. È considerato di prima scelta nelle aree ad alta diffusione di P.falciparum multiresistente (zona C). Bisogna consigliarlo con cautela per l ancora limitata esperienza. Il farmaco è registrato per un uso di durata non superiore ai 28 giorni. : Assolute: gravidanza, ipersensibilità al farmaco, insufficienza epatica e renale grave. Relative: allattamento. Durata della profilassi: i farmaci antimalarici devono essere assunti almeno una settimana prima del viaggio (per consentire il raggiungimento di un idonea concentrazione plasmatica) e continuati con regolarità durante tutto il soggiorno e per quattro settimane dopo aver lasciato la zona a rischio. La profilassi con farmaci da assumere giornalmente (proguanil, dossiciclina) va iniziata il giorno prima della partenza. Alle donne in gravidanza e ai bambini vanno prescritti farmaci specifici. Possibili effetti collaterali e controindicazioni: nessun farmaco è esente da effetti collaterali, per cui la chemioprofilassi va prescritta solo se è strettamente necessario. Il consumo di alcolici, l uso contemporaneo di altri farmaci e la presenza di malattie concomitanti possono interferire con l efficacia dei farmaci antimalarici. Gravidanza: nei soggiorni in zone ad alto rischio deve sempre essere consigliata la profilassi farmacologica usando l associazione Clorochina e il Proguanil nel primo trimestre di gravidanza e la Meflochi-

5 PREVENZIONE 309 na dal secondo trimestre; non va mai usata la dossiciclina. Le donne in età fertile possono effettuare la chemioprofilassi antimalarica sia con Meflochina che con Dossiciclina, avendo cura di evitare la gravidanza per almeno tre mesi dal completamento del ciclo con Meflochina e per una settimana dall uso di Dossiciclina. In caso di gravidanza non prevista, la chemioprofilassi antimalarica non va considerata un indicazione per l interruzione della gravidanza. Infine è indispensabile sottolineare che nessuno schema profilattico è efficace al 100% e che qualsiasi febbre compatibile con l incubazione della malaria deve essere considerata come un urgenza sia dal paziente che dal medico. I fattori più importanti che determinano la sopravvivenza dei paziennti colpiti da malaria P. falciparum sono la pronta diagnosi e l inizio rapido di un trattamento efficace (entro 24 ore dall insorgenza della malattia). I farmaci attualmente raccomandati dall OMS per la profilassi antimalarica sono riportati nel box 3. Farmaci per l autotrattamento Nel 90% dei viaggiatori che contraggono la malaria in area endemica la malattia si manifesta solo dopo il rientro. In alcuni casi i sintomi si possono presentare mentre il viaggiatore si trova ancora all estero, nell impossibilità di trovare rapidamente cure appropriate. È, pertanto, opportuno consigliare di portare un farmaco per l autotrattamento in attesa dell intervento del medico. A seconda del paese visitato sarà consigliato: meflochina, chinina + doxiciclina o l associazione pirimetamina-sulfametopirazina (Metakelfin ). La profilassi antimalarica va continuata 7 giorni dopo l assunzione della prima dose del farmaco per l autotrattamento. BIBLIOGRAFIA - Clinical Evidence, ed.italiana a cura della Direzione Generale per la valutazione dei Medicinali e della Farmacovigilanza, Ministero della Salute, Numero 1, anno R. Romi, D. Boccolini, G. Majori Prevenzione e Controllo della malaria d importazione in Italia, Rapporti ISTISAN, 01/29. - U.S. Department of Health and Human Services, Atlanta; Health Information for International Travel James Chin, MD,MPH; manuale per il controllo della malattie trasmissibili; 17 edizione Romi R., Sabatinelli G. and Majori G Malaria epidemiological situation in Italy and evaluation of malaria incidence in Italian travellers. J. Travel Med., 8 (1): Romi R., Boccolini D., Majori G La malaria in Italia nel biennio : aggiornamento della casistica nazionale. Giorn. Ital. Mal. Inf. 7 (3): Come rinnovare l abbonamento a Dialogo sui farmaci? Cognome Nome Indirizzo Telefono Contattare e spedire a: Evidentia Medica s.a.s. via Ferri, Grottaferrata (Roma) - tel. 06/ fax 06/ maria@evidentia.it