Infezione da HIV: novità in campo epidemiologico e terapeutico

Transcript

1 Infezione da HIV: novità in campo epidemiologico e terapeutico Ilaria Caramma AO della Provincia di Lecco SC Malattie Infettive

2 Adults and children estimated to be living with HIV 2013 North America and Western and Central Europe 2.3 million [2.0 million 3.0 million] Eastern Europe & Central Asia 1.1 million [ million] Caribbean [ ] Latin America 1.6 million [1.4 million 2.1 million] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 24.7 million [23.5 million 26.1 million] Asia and the Pacific 4.8 million [4.1 million 5.5 million] Total: 35.0 million [33.2 million 37.2 million]

3 3608

4 6

5

6

7

8 39.4% 44.5%

9 24%

10

11

12

13

14

15

16

17 Riassumendo Stabile il numero delle nuove diagnosi di HIV Aumenta l età delle nuove diagnosi di HIV Più frequenti le diagnosi in MSM tra gli Italiani e in eterosessuali femmine tra gli stranieri Più della metà delle nuove diagnosi di HIV avviene in fase avanzata (bassi CD4 o presenza di sintomi) Stabile il numero di casi di AIDS Diminuiscono i decessi in persone con AIDS

18 Quando iniziare?

19

20

21 Quando partire con la terapia. Un pendolo oscillante > 200 > 500 > 350

22 Quando partire con la terapia. Un pendolo oscillante April February February , 2001 Table 6. Indications for the Initiation of Antiretroviral Therapy in the Chronically HIV-1 Infected Patient Clinical Category CD4 + T Cell Count Plasma HIV RNA Recommendation Symptomatic (AIDS, severe symptoms) Any value Any value Treat Asymptomatic, AIDS CD4 + T cells <200/mm³ Any value Treat Asymptomatic CD4 + T cells >200/mm³ but <350/mm³ Any value Treatment should generally be offered, though controversy exists. * Asymptomatic CD4 + T cells >350/mm 3 >30,000 (bdna) or >55,000 (RT-PCR) Some experts would recommend initiating therapy, recognizing that the 3-year risk of developing AIDS in untreated patients is >30%. In the absence of very high levels of plasma HIV RNA, some would defer therapy and monitor the CD4 + T cell count and level of plasma HIV RNA more frequently. Clinical outcomes data after initiating therapy are lacking. Asymptomatic CD4 + T cells >350/mm 3 <30,000 (bdna) or <55,000 (RT-PCR) Many experts would defer therapy and observe, recognizing that the 3-year risk of developing AIDS in untreated patients is <15%. DHHS Guidelines * Clinical benefit has been demonstrated in controlled trials only for patients with CD4 + T cells <200/mm³. However, most experts would offer therapy at a CD4 + T cell threshold <350/mm³. All decisions to initiate therapy should be based on prognosis for disease-free survival in the absence of treatment, as determined by the CD4 + T cell count and level of plasma HIV RNA shown in Table 5, the potential benefits and risks of therapy shown in Table 4, and the willingness of the patient to accept therapy. For further information, see Considerations for Initiating Therapy in the Patient with Asymptomatic HIV Infection, p. 6.

23 HIV-associated Lipodystrophy Lipoatrophy Lipohypertrophy

24

25 Quando partire con la terapia. Un pendolo oscillante December March DHHS Guidelines

26 perseguire in tutte le persone con HIV, indipendentemente dalla conta del linfociti T CD4+ [AIII]. inee Guida Italiane sull utilizzo dei farmaci antiretrovirali estione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 Infine, per quanto riguarda l infezione primaria, Su mandato la terapia del MinistrodellaSaluteal: antiretrovirale è raccomandata nel paziente con infezione acuta o recente (recente: da intendersi entro i sei mesi dal possibile episodio a rischio o sindrome retrovirale acuta), in quanto tale fase di malattia appare non soltanto un opportunità unica d intervento nel corso della storia clinica della malattia da HIV [12], ma anche in quanto sono i soggetti in questa Linee fase clinica Guida a trasmettere Italiane maggiormente sull utilizzo l infezione. dei Il farmaci grado di raccomandazione antiretrovirali è [BII] in caso di infezione acuta o recente asintomatica, e [AII] in caso di infezione sintomatica. Di seguito le indicazioni (con forza di raccomandazione e livello di evidenza) in merito al trattamento secondo specifica condizione clinica, nel paziente sia in infezione acuta (Tabella 1) sia in infezione cronica (Tabella 2), nonché la bibliografia di riferimento. Tabella 1 Inizio della terapia antiretrovirale nel paziente 18 con Dicembre infezione 2014 acuta o recente. CONDIZIONE CLINICA Paziente asintomatico con infezione acuta o recente. Paziente sintomatico con infezione acuta o recente. CONTA DEI LINFOCITI T INDICAZIONE AL RACCOMANDAZIONE CD4+ TRATTAMENTO (FORZA/EVIDENZA) Qualsiasi valore. Sempre. [BII] Qualsiasi valore. Sempre. [AII] Tabella 2 Inizio della terapia antiretrovirale nel paziente con infezione cronica. CONDIZIONE CLINICA e sulla 18 Dicembre gestione 2014 diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 Su mandato del MinistrodellaSaluteal: In collaborazione con: CONTA DEI LINFOCITI T CD4+ In collaborazione con: Su mandato del MinistrodellaSaluteal: MinisterodellaSalute Commissione Nazionale per la lotta contro l AIDS Consulta delle Associazioni per la lotta contro l AIDS INDICAZIONE carta da lettere simit :25 Pagina 1 AL TRATTAMENTO e RACCOMANDAZIONE (FORZA/EVIDENZA) RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI [1-14] RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI T CD4+ < 350 [1-6] Sempre. [AI] Asintomatico. cellule/µl. T CD4+: [1,2,22-33] MinisterodellaSalute Sempre. [AI] cellule/µl. T CD4+ > 500 Sempre. [BIII] [30-34] Commissione Nazionale cellule/µl. per la lotta contro l AIDS In collaborazione con: Consulta delle Associazioni per la lotta contro l AIDS In particolare, se in presenza di: Riconoscimento carta da lettere simit :25 Pagina 1 Decremento di T CD4+ > 100 cellule/µl PersonalitàGiuridica ogni anno; iscrizionen. 195/2003 e [AII] del 29/05/03 HIV-RNA nel registrodellepersonegiuridiche, > copie/ml. [AII] AIDS. Qualsiasi valore. U.T.G. di Roma Sempre. [AI] [1-6] Gravidanza. Qualsiasi valore. Provider E.C.M. presso Sempre. [AI] [7-8] MinisterodellaSaluteN 2338 Nefropatia HIV Qualsiasi valore. Sempre. [AII] [9-12] associata (HIV AN). Presidente Neoplasie non-aids. Qualsiasi valore. Sempre. [AII] M. Toti

27 Farmaci sempre più efficaci

28 Registrational studies HIV RNA <50 c/ml at week 48 GS-103 QUAD (n=353) 12 GS-102 QUAD (n=348) 11 GS-103 ATV+RTV (n=355) 12 STARTMRK RAL (n=281) 8 GS-102 Atripla (n=352) 11 ARTEMIS DRV+RTV (n=343) 7 ECHO/THRIVE RPV (n=550) 10 ECHO/THRIVE EFV (n=546) 10 STARTMRK EFV (n=282) 8 GS 934 EFV (n=244) 4 ARTEMIS LPV/r (n=346) 7 CASTLE ATV+RTV (n=440) 6 ABT 730 LPV/r qd (n=333) 5 CASTLE LPV/r (n=443) 6 ABT 730 LPV/r bid (n=331) 5 GS-903 EFV (n=299) 9 KLEAN FPV/r (n=434) 14 KLEAN LPV/r (n=444) 14 GS 934 EFV (n=243) 4 CNA EFV (n=324) 13 CNA EFV (n=325) 13 SOLO FPV/r (n=322) 2 MERIT ES MVC (n=311) 3 MERIT ES EFV (n=303) 3 SOLO NFV (n=327) 2 CNA EFV (n=386) 1 CNA EFV (n=384) % of patients with HIV-1 RNA <50 copies/ml at week 48

29 Meno tossicità

30 The SiMOne Study (2005) The HIV-Hy Study (2011) Bonfanti P et al, 2007 Schillaci G et al, 2013

31 Decreasing cardiovascular risk in HIV infection between 2005 and ,5 p< ,9 43,5 p< P= ,9 29,8 P= ,4 21,5 30, P= ,6 6,9 0 current smoker % diabetes % hypertension % met syn % lipodytrophy % De Socio G et al, AIDS 2014 De Socio G et al, ICAR 2013

32 ACTG 5142 Incidence of lipoatrophy at week 96 by subgroup patients 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 51% EFV + 2 NRTIs 40% LPV/r + 2 NRTIs 33% 16% 12% 6% d4t ZDV TDF n= Haubrich R et al, AIDS 2009

33 Meno co-morbidità

34 Short-term side effects GI effects Nephrotoxicity Rash CNS symptoms Hepatotoxicity Cardiovascular disorders Long-term toxicities Neurocognitive impairment Metabolic disorders Vitamin D deficiency Renal disease Bone diseases Hepatotoxicity

35 Non-Communicable Diseases Non-communicable diseases are conditions that are non-infectious and nontransmissible between people Cardiovascular Disease Cancer Diabetes Chronic respiratory diseases Renal, neurologic diseases, mental health and gastrointestinal disease

36 SMART Trial L eterogenesi dei fini SMART Study Group, NEJM 2006

37 Il nadir dei CD4 predice la presenza di deficit neurocognitivi Ellis RJ, et al. AIDS, 2011 Across the range of values observed in the cohort, higher CD4 nadirs were associated with lower risk of neuropsychological impairment such that for every 5-unit increase in square-root CD4 nadir, the odds of neuropsychological impairment was reduced by 10%. This was true for all individuals (solid curve) as well as for HAND-eligible patients (those without major confounding neurocognitive comorbidities; dashed curve).

38 I dati degli studi osservazionali

39 ART-CC: Prognosis based on CD4 count at initiation of ART ART Cohort Collaboration: 18 cohorts from Europe and US (N = ) HR for AIDS or death Comparison HR* (95% CI) vs ( ) vs ( ) vs ( ) vs ( ) vs ( ) *Adjusted for lead-time and unobserved events. When To Start Consortium, Lancet 2009

40 Dati dagli studi clinici

41 START Study The primary composite endpoint is the development of a serious AIDS event ( AIDS ), a serious non-aids event ( non-aids ), or death from any cause ART-naïve with CD4+ count > 500 cells/mm 3 Early ART Group Initiate ART immediately N=2,300 Deferred ART Group Defer ART until the CD4+ count declines to < 350 cells/mm 3 N=2,300

42 May 27, 2015

43 START: Numero di eventi per ogni gruppo di studio NIH, press release - May 27, 2015

44 Il trattamento come prevenzione

45 HPTN 052 Study Design Stable, healthy, serodiscordant couples, sexually active CD4 count: 350 to 550 cells/mm 3 Randomization Immediate ART CD Delayed ART CD4 <250 Primary Transmission Endpoint Virologically-linked transmission events Primary Clinical Endpoint WHO stage 4 clinical events, pulmonary tuberculosis, severe bacterial infection and/or death

46 Potenziali benefici della terapia precoce (CD4 count >500 cells/µl) Riduzione del rischio di comparsa di alcune patologie: Nefropatia HIV-correlata Progressione di epatopatia cronica HCV- HBV correlata Malattie cardiovascolari Tumori HIV e non-hiv correlati Patologie neurocognitive Persistente attivazione dei linfociti T

47 Potenziali benefici della terapia precoce (CD4 count >500 cells/µl) Prevenzione della trasmissione sessuale di HIV Prevenzione della tramissione materno-fetale di HIV

48 Come iniziare?

49 HAART emtricitabina/tenofovir/elvitegravir/cobicistat emtricitabina/tenofovir/efavirenz stavudina zalcitabina didanosina efavirenz abacavir/lamivudina/zidovudina lamivudina lamivudina/zidovudina emtricitabina/tenofovir nevirapina tenofovir maraviroc delavirdina rilpivirina zidovudina abacavir emtricitabina etravirina saquinavir atazanavir darunavir NRTI NNRTI PI FI INI anti-ccr5 ritonavir indinavir nelfinavir enfuvirtide lopinavir/r tipranavir raltegravir amprenavir fosamprenavir emtricitabina/tenofovir/rilpivirina Modificata da: Corrections Curriculum Development, NY/NJ AETC elvitegravir dolutegravir

50 DHHS Guidelines 2015

51

52 Il problema dei costi

53

54 Possibili conseguenze della diagnosi tardiva di HIV

55 Grazie per l attenzione!!!!!!

56

57

58

59

60

61 PrEP: Ready for Implementation? WARNING! La PrEP per os aumenta il rischio di gravidanza nelle pazienti che utilizzano contraccettivi ormonali (per una riduzione della [c] ormonale) Il beneficio della PrEP può venir meno a causa di una riduzione della percezione del rischio che comporta un aumento del numero di partner sessuali del 4,1% La PrEP non riduce il rischio di trasmissione di altre STI Aumento del rischio di trasmissione di virus resistenti Tossicità

62

63