ARTROLISI ARTROSCOPICA

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1 ARTROLISI ARTROSCOPICA Ettore Sabetta Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia S.C. Ortopedia e Traumatologia Direttore Dott. E. Sabetta

2 RIGIDITA TIBIO-TARSICA Esiti fratture articolari ben ridotte Esiti fratture articolari viziosamente consolidate Esiti traumi distorsivi o microtraumi ripetuti (sportivi) Degenerazione primitiva

4 A volte il buon risultato radiografico postoperatorio di una osteosintesi della tibio-tarsica non è accompagnato da un risultato clinico altrettanto buono. Segue un progressivo peggioramento clinico-radiografico. 2 mesi post-op 25 mesi anni post-op

5 LESIONI ASSOCIATE I risultati del trattamento delle fratture della tibio-tarsica sono significativamente correlati con la natura, le dimensioni e la sede delle lesioni cartilaginee e legamentose associate. DIFFICOLTA NELLA DIAGNOSI Lantz et al. (1991) Taga et al. (1993) van Dijk et al. (1996) Storm et al.(1996) Meyer et al. (1999) Lorez-Hintermann (1999) Sorrento-Mlodzienski (2001)

6 L artrofibrosi post-traumatica è causata da residui di legamenti rotti e da fibrosi della membrana sinoviale Umans H, 2002 Conflitto fibroso doloroso dopo fratture della tibio-tarsica Lee et al., 2004 Gulish et al., 2005 Utsugi et al. 2007

7 Arthroscopy pazienti operati per fratture della TT; artroscopia eseguita dopo un anno in occasione della rimozione degli impianti Tessuto fibroso intra-articolare nel 73% Stretta correlazione tra artrofibrosi e sintomi clinici Netto miglioramento dopo artrolisi artroscopica, anche in presenza di lesioni condrali La formazione di tessuto fibroso è la principale causa di risultati clinici non soddisfacenti negli esiti di fratture della tibio-tarsica correttamente ridotte

8 Arthroscopy pazienti affetti da capsulite adesiva in esiti fratture articolari Diagnosi artrografica (ridotto volume articolare, recessi obliterati, elevata flusso retrogrado) Esclusi casi di rigidità extra-articolare (aderenze tendinee, contratture muscolari) 1 tempo posteriore: tenolisi flessore lungo alluce, resezionecapsulare, liberazione recessi mediale e laterale, ev. lisi della porzione posteriore del legamento deltoideo e del leg. peroneo-astragalico post. ripristino della dorsiflessione

9 Arthroscopy tempo anteriore: liberazione recessi mediale e laterale, lisi capsulare all inserzione tibiale Evitare la pulizia eccessiva del collo astragalico e l escissione completa della capsula ant. (a. tibiale anteriore, n. peroneo prof.) Mobilizzazione post-op immediata Flessione dorsale da 1 (0-5 ) a 19 (15-25 ) Flessione plantare da 16 (10-20 ) a 39 (30-45 )

10 COMPLICANZE LOCALI IMMEDIATE Pseudoaneurisma dell arteria tibiale anteriore - sinovialectomia anteriore aggressiva - accesso antero-centrale - trazione eccessiva (cutanea) - varianti anatomiche Morgan 1987 Salgano et al.1988 Ferkel 1996 O Farrell et al Mariani et al P.P. Mariani et al. Arthroscopy, vol 17, 2001, pp

12 26 anni

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14 1 anno dal trauma

15 Dopo artrolisi artroscopica

16 36 anni, politrauma, coma, fratt. calcagno controlaterale

17 15 mesi post-op La presenza di un danno cartilagineo influenza negativamente la funzione Lantz et al., 1991 Tol et al., 2001 Utsugi et al. 2007

18 48 anni

20 40-60% di disturbi residui dopo distorsioni della caviglia Smith RW, Reischl 1986 Gerber JP et al Lohrer H, Arentz S 2004 Conflitto antero-laterale da lesione meniscoide in esiti traumi distorsivi in inversione Wolin et al. 1950

21 Conflitto astragalico da ipertrofia porzione inferiore del legamento tibio-peroneale anteriore Basset et al % osteofiti nella caviglia degli atleti 16% nei non atleti 27.5% osteofiti tibiali + astragalici negli atleti 3% nei non atleti O Donoghue 1957

22 CONFLITTO OSSEO 1943 Morris: osteofita anteriore astragalo ATHLETE S ANKLE 1950 McMurray: osteofita tibiale anteriore 1957 O Donoghue: IMPINGEMENT EXOSTOSES OF THE TALUS AND TIBIA nei calciatori. L esostosi tibiale prolunga la linea articolare, non è una calcificazione capsulare Scranton-McDermott: classificazione basata sulle dimensioni degli osteofiti e sulla degenerazione articolare Tipo I: osteofita tibiale 3 mm. (conflitto sinoviale) Tipo II: osteofita tibiale > 3 mm. Tipo III: osteofita tibia + astragalo Tipo IV: artrosi diffusa No Osteofita Astragalo

23 Osteofiti! La sindrome del bordo: ipertrofia ossea globale del margine antero-inferiore della tibia (non sempre è dolorosa). Osteofiti: intra-articolari, intra-capsulari, extra-articolari, riducono l angolo di 60 dell escursione articolare tra il margine tibiale e il collo astragalico 60 < 60 Chauveaux D., Costes S. Les syndromes d interposition et de conflit de l articulation talocrurale. Annales de la Societe Francaise d Arthroscopie, 1998, No8:

24 Diagnosi! La proiezione Laterale Standard è insufficiente per evidenziare tutti gli osteofiti anteriori! La proiezione Laterale è utile per evidenziare gli osteofiti antero-laterali! La proiezione Obliqua è utile per evidenziare gli osteofiti antero-mediali 30 ER 45 OBLIQUA Johannes L.; Ronald A.W.; Rover Krips; Mario Maas; Ronald Wesswl; Marcel G.W.; Niek van Dijk. The Anterior Ankle Imingement Syndome: Diagnostic Value of Oblique Radiographs. Foot & Ankle Int./Vol.25, No. 2/Feb. 2004

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27 CONFLITTO OSSEO RISULTATI Miglioramento del dolore in quasi tutti i casi Aumento dorsi-flessione in pochi (5-9 ) Miglioramento non significativo della flessione plantare Donley - Leyes 2001 La prognosi dipende più dalla gravità dell artrosi che dalla sede e dalle dimensioni degli osteofiti Migliori risultati se l intervento viene eseguito entro due anni dalla comparsa dei sintomi Migliore prognosi per gli osteofiti antero-mediali rispetto agli antero-laterali Van Dijk et al. 1997

28 32 anni, ex-calciatore

29 Scand J Med Sci Sports 2002 Studio prospettico su 105 casi seguiti fino a 2 anni post-op Il miglioramento dopo artrolisi è stabilizzato dopo 2 mesi dall intervento e non procede ulteriormente fino a 2 anni di F-U. Conflitto osseo quasi sempre associato a conflitto fibroso Conflitto anteriore (RX pos.), conflitto antero-lat (RX neg) Nessuna correlazione tra diagnosi RX e risultati Approccio posteriore nel 7% dei casi Buoni risultati nel 75% Infezioni 4% (0.1-10% in letteratura) profilassi antibiotica

30 CONFLITTO OSSEO 25 pazienti; follow-up 5 anni dopo asportazione osteofiti 89% risultati eccellenti-buoni (AOFAS score) in assenza di segni rx di artrosi al momento dell intervento 44% risultati eccellenti-buoni in presenza di segni degenerativi La flessione dorsale migliora più della flessione plantare Baker CL, Montgomery SM, 2003

31 D.D. DOLORE POSTERIORE Postero-mediale: tendinite flessore lungo alluce Postero-laterale: conflitto tibio-astragalico Achilleo: 1- Tendinite/Tendinosi vera 2- Tendinopatia inserzionale (Haglund, borsite retrocalcaneare o sottocutanea) Hamilton GH, 1995

32 Tubercolo postero-laterale astragalo Grandi dimensioni: processo di STIEDA (1869) Fratturato: frattura di SHEPHERD (1882) Separato: OS TRIGONUM (Rosenmüller, 1804) - presente nel 7-11% - bilaterale nel 50%

33 Postero-laterale: conflitto tibio-astragalico Dolore posteriore In genere correlato all attività Aumenta nella flessione plantare (D.D. tendinite flessore lungo alluce) Migliora con il riposo Postero-mediale: tendinite F.L.A. Dolore postero-mediale Correlato all attività Aumenta nella flessione dorsale (D.D. conflitto postero-laterale) Evocato dai movimenti dell alluce

34 38 anni

35 Buoni risultati nel 75% dei casi dopo trattamento chirurgico del conflitto posteriore Peggiori risultati in presenza di os trigonum isolato rispetto a tubercolo ipertrofico o fratturato Attenzione ad associare la presenza di os trigonum con i disturbi presenti

37 Eziologia! Artrosi Post-Traumatica! Distorsioni (Lassità Legamentosa)! Fratture! Microtraumi (Sport)! Artrite Reumatoide! Osteocondrite Dissecante! Osteoartrite Infettiva! Deformità Congenite! Artropatie emofiliche! Piede Neuropatico! Artrosi primitiva

38 Classificazione CLassificazione di VAN DIJK dell artrosi della caviglia Grado Caratteristiche 0 I II III Articolazione normale o sclerosi subcondrale Osteofiti senza restringimento della rima articolare Restringimento della rima con o senza osteofiti Scomparsa o deformazione totale o subtotale della rima articolare Van Dijk, CN; Verhagen RA; Tol, JL: Arthroscopy for problems after ankle fracture. J. Bone Joint Surg. 79.B: , 1997

39 Grado I: osteofiti senza restringimento della rima articolare Grado II: restringimento della rima con o senza osteofiti Grado III: scomparsa o deformazione totale o sub-totale della rima

40 CONCLUSIONI Importanza dell artroscopia nella diagnosi e nel trattamento della patologia degenerativa della tibio-tarsica Ruolo algogeno della membrana sinoviale e della artrofibrosi Attenzione a non sopravvalutare la presenza e il ruolo dell os trigonum GRAZIE