Ogni anno, negli Stati Uniti, più di pazienti

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1 Le ustioni che possono essere seguite a livello ambulatoriale: prevenzione e trattamento EMILLIA C.O. LLOYD, BLAKE C. RODGERS, MICHAEL MICHENER, MICHAEL S. WILLIAMS Saint Louis University, Medicine Residency Program, Belleville, Illinois, USA La maggior parte delle lesioni da ustioni può essere trattata a livello ambulatoriale da un medico di base. Alcune misure di tipo preventivo possono ridurre in maniera significativa l incidenza delle ustioni, soprattutto nei bambini. Le ustioni vanno trattate seguendo gli stessi principi generali di trattamento di altri traumi; ciò comprende interventi di sorveglianza primaria e di sorveglianza secondaria. Le ustioni superficiali possono essere trattate con l applicazione topica di lozioni, miele, aloe vera, creme antibiotiche. Le ustioni a spessore parziale vanno trattate con un farmaco antimicrobico topico o con un bendaggio occlusivo assorbente; gli obiettivi del trattamento sono ridurre il dolore, facilitare i processi di guarigione, prevenire la secchezza della lesione. Il trattamento standard prevede l applicazione topica di sulfadiazina argentica; alcuni nuovi tipi di bendaggio occlusivo possono consentire una guarigione più rapida e presentano un rapporto più favorevole tra costi e benefici. Il paziente con una lesione da ustioni va controllato frequentemente dal medico di base, che deve essere a conoscenza delle indicazioni riguardanti l invio del paziente ad uno specialista. (Am Fam Physician (1): Copyright 2011 American Academy of Family Physicians). Ogni anno, negli Stati Uniti, più di pazienti si presentano ad un pronto soccorso lamentando delle ustioni; di tali pazienti vengono ricoverati. 1,2 La maggior parte delle ustioni viene pertanto trattata a livello ambulatoriale, ed i medici di base rappresentano i principali attori del trattamento di migliaia di casi di ustioni ogni anno. Il presente articolo discuterà di alcuni aspetti riguardanti la prevenzione delle ustioni, di interventi volti a ridurre al minimo la morbilità da tali lesioni, dei principi che devono guidare la valutazione ed il trattamento a livello ambulatoriale delle ustioni di minore gravità, nonché dei criteri per l invio del paziente ad uno specialista o ad un reparto ospedaliero specializzato. Prevenzione delle ustioni Le lesioni da ustioni sono più frequenti tra i bambini. Le scottature sono responsabili dell 80% delle ustioni tra i bambini più piccoli, e sono spesso attribuibili al contatto con oggetti o con liquidi posti su fornelli, tavoli o mobili della cucina. 2,3 Le ustioni da contatto con il fuoco sono invece più frequenti tra i pazienti di età superiore a 6 anni. 4,5 Nei pazienti di età compresa tra 6 e 16 anni le ustioni possono essere causate dalla fiamma di accendini, dalla combustione di liquidi per accendini o di benzina, da fuochi d artificio. Gli anziani sono un altro gruppo di soggetti esposti ad un elevato rischio di ustioni. 4,6 I programmi di prevenzione delle ustioni attualmente disponibili non sono mai stati valutati dal punto di vista dei loro effetti sui tassi di mortalità; ciò nondimeno, l elevata prevalenza delle lesioni da ustioni in età pediatrica fa sì che l informazione e l educazione dei genitori su alcuni interventi di tipo preventivo debbano far parte delle visite di controllo periodico condotte sui pazienti pediatrici. 7 Nella maggior parte dei casi le lesioni da ustioni possono infatti essere prevenute; è pertanto importante che il medico di base informi i genitori del bambino circa i rischi da ustione presenti nell ambiente domestico (Tabella 1). 3,8,9 Tabella 1. Prevenzione delle ustioni nei bambini Controllare sempre la temperatura dell acqua con cui si lava il bambino 3 Controllare periodicamente il funzionamento degli allarmi per il fumo in casa 8 Utilizzare i fornelli posteriori per cucinare in presenza di bambini 3 Non lasciare bambini da soli nella vasca da bagno o nelle vicinanze di rubinetti 3 Non lasciare bambini da soli nelle vicinanze di un camino 9 Tenere fiammiferi, fuochi di artificio, benzina ed altri esplosivi fuori dalla portata dei bambini 3 Non tenere mai bambini in braccio quando si lavora utilizzando oggetti molto caldi o nelle loro vicinanze 3 Regolare i riscaldatori di acqua per uso domestico ad una temperatura non superiore a 48,9 C) 3 Controllare attentamente i bambini quando viene utilizzato un nastro trasportatore domestico 3 Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 3, 8 e giugno Minuti

2 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di evidenza Referenze bibliografiche In occasione delle visite di controllo periodiche condotte nei bambini, i genitori devono ricevere C 3, 7-9 informazioni sulle misure per la prevenzione delle ustioni in età pediatrica I pazienti con ustioni a spessore parziale o a tutto spessore devono ricevere, quando necessario, C 17 una profilassi antitetanica Ustioni minori da cause termiche devono essere immediatamente trattate mediante irrigazione C 16, con acqua fredda (non ghiacciata) Ustioni superficiali possono essere trattate con la somministrazione topica di lozioni, miele, B aloe vera, creme antibiotiche I pazienti devono essere indirizzati a un centro specializzato quando soddisfano i criteri proposti C 52 dalla American Burn Association A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito Anatomia e funzioni della cute I tre strati anatomici della cute (epidermide, derma e tessuto sottocutaneo) presentano delle funzioni che possono andare perdute in seguito a lesioni da ustioni. L epidermide rappresenta una barriera nei confronti dei batteri e della perdita di liquidi. Una lesione da ustione necessita pertanto di un trattamento locale della ferita e di un adeguato trattamento dell equilibrio idrico. Il derma fornisce invece elasticità e protezione nei confronti dei traumi meccanici, e contiene i vasi sanguigni che irrorano tutti gli strati della cute. Quando la cute viene danneggiata, le cellule epidermiche rigenerano a partire dalle cellule più profonde del derma; per questo motivo lesioni dermiche profonde che interessano gli annessi cutanei possono causare significative cicatrici ed un danno cutaneo permanente. 10,11 Classificazione delle ustioni La profondità e le dimensioni della lesione da ustione rappresentano i principali fattori per la classificazione della lesione come minore o grave ; tali fattori assumono inoltre un importanza cruciale nella definizione dei primi passi che devono essere intrapresi nella valutazione e nel trattamento 2 (Tabella 2 1,2,6,12 ). Le ustioni superficiali possono essere spesso trattate a livello ambulatoriale, mentre le ustioni a tutto spessore devono essere valutate da uno specialista, che può intervenire con escissioni e trapianti. La valutazione della profondità della lesione può essere resa complessa dall evoluzione dell ustione, durante i primi giorni, verso una categoria di maggiore gravità. Tale evoluzione si verifica in seguito alla diffusione del danneggiamento cutaneo, che può essere non completamente presente all insorgenza della lesione; tutte le categorie di ustioni devono pertanto essere frequentemente rivalutate. 13 Le dimensioni dell ustione vengono valutate determinando la percentuale della superficie cutanea totale dell organismo che risulta interessata da lesioni a spessore parziale e a tutto spessore. 14 Le aree cutanee con ustioni di primo grado non vengono comprese in questo calcolo. Sia in pazienti adulti sia in pazienti di età pediatrica, per una valutazione iniziale delle dimensioni dell area ustionata può essere utilizzata la classificazione di Lund-Browder. Il metodo basato sulla cosiddetta regola del nove è utile per una rapida determinazione delle dimensioni dell area ustionata, ma è meno accurato della classificazione di Lund-Browder, soprattutto Tabella 2. Criteri di classificazione delle ustioni minori Non interessano la cute posta al di sopra di grosse articolazioni Non sono circonferenziali Lesioni isolate Non interessano la cute di volto, mani, aree genitali, perineo, piedi In pazienti di età inferiore a 10 anni o superiore a 50 anni: lesioni a spessore parziale riguardanti meno del 5% della superficie corporea totale In pazienti di età compresa tra 10 e 50 anni: lesioni a spessore parziale riguardanti meno del 10% della superficie corporea Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 2, 6 e giugno Minuti

3 MINUTI Giugno 2013 _Layout 1 29/05/ Pagina 40 Figura 1. Ustione di primo grado della cute del braccio. Figura 2. Ustione a spessore parziale (ustione di secondo grado superficiale) della cute dell addome e dell inguine. Figura 3. Ustione a spessore parziale (ustione di secondo grado superficiale) della cute del ginocchio in un bambino. analgesici narcotici. Un adeguata analgesia va ottenuta prima di procedere alla pulizia della lesione o all applicazione di bendaggi.16 Dopo aver ottenuto il controllo del dolore occorre procedere alla pulizia della lesione. La detersione della lesione con soluzioni di povidone iodio, clorexidina o con altri farmaci non è consigliata.16 Per la rimozione dei detriti è in genere sufficiente la pulizia della lesione con acqua sterile. Il trattamento delle vescicole nei pazienti con lesioni a spessore parziale rappresenta un argomento controverso; esistono chiare indicazioni se40 - giugno Minuti condo le quali le vescicole di piccole dimensioni (diametro inferiore a 6 mm) devono essere lasciate intatte.18 Vescicole di grosse dimensioni con pareti sottili vanno invece eliminate; tali lesioni, infatti, presentano un elevato rischio di rottura spontanea, ed anche dal punto di vista del rischio di infezioni è preferibile che il bendaggio venga eseguito direttamente sul letto di lesione. Vanno eliminate anche le vescicole che impediscono i normali movimenti articolari o che presentano un elevata probabilità di rottura.18 Il trattamento topico più indicato delle ustioni è stato oggetto di molti studi e discussioni. Le lesioni da ustioni guariscono al meglio in ambienti umidi, ma non francamente bagnati, che favoriscono la riepitelizzazione e prevengono la disidratazione cellulare. Un ambiente umido è ottenibile al meglio con l applicazione di un agente topico oppure con un bendaggio occlusivo, volti a ridurre la perdita di liquidi a livello della lesione1 (Tabella 31,6,10,12,24-31,33-36). I farmaci topici ottengono il controllo del dolore, favoriscono la guarigione, e prevengono le infezioni e la secchezza delle lesioni.12 Ustioni superficiali possono essere trattate con successo con l applicazione topica di lozioni, miele, aloe vera, o di una crema antibiotica.37 La componente lipidica di questi trattamenti accelera i processi di riparazione della cute danneggiata e riduce la secchezza della lesione.38,39 Anche se i pazienti con ustioni superficiali non necessitano di farmaci, evidenze dimostrano che la somministrazione topica di farmaci anti-infiammatori nonsteroidei e di aloe vera è in grado di ridurre il dolore.1,39 La somministrazione topica di corticosteroidi non è in grado di ridurre la reazione infiammatoria; questi farmaci non vanno pertanto utilizzati nel trattamento di ustioni superficiali da calore o di scottature solari.40 Ustioni a spessore parziale vanno trattate con la somministrazione topica di farmaci antimicrobici o con un bendaggio occlusivo assorbente, volti a ridurre il dolore, facilitare la guarigione della ferita, prevenire la secchezza della ferita. Il trattamento antimicrobico standard delle ustioni a spessore parziale è rappresentato dalla somministrazione topica di sulfadiazina argentica; il farmaco è parzialmente controindicato nei pazienti con allergie ai sulfamidici, nelle donne in gravidanza o che allattano, nei neonati.20,25,26 Numerosi studi di piccole dimensioni hanno messo a confronto alcuni nuovi bendaggi occlusivi con la sulfadiazina argentica.28-30,32,41,42 Una review dell organizzazione Cochrane sull argomento, pubblicata nel 2008, è stata tuttavia in grado di fornire scarse indicazioni al medico, a causa dei problemi metodologici degli studi presi in considerazione.43 I nuovi bendaggi occlusivi andrebbero presi in considerazione, in alternativa alla sulfadiazina argentica, in quanto associati a guarigioni più rapide, diminuzione più marcata del do-

4 MINUTI Giugno 2013 _Layout 1 29/05/ Pagina 41 lore, minore frequenza dei cambi di bendaggio, miglioramenti del livello di soddisfazione del paziente nei confronti del trattamento. Alcuni dei nuovi bendaggi occlusivi presentano in effetti un rapporto rischi/benefici più favorevole rispetto alla sulfadiazina argentica.41 Il paziente va addestrato a come cambiare il bendaggio a casa propria. Secondo una review sistematica la somministrazione profilattica di antibiotici sistemici, condotta a livello intraospedaliero, non migliora i tassi di mortalità44; questo trattamento non è pertanto indicato nei pazienti con ustioni. Trattamento a lungo termine ed invio allo specialista Anche se non è frequentemente associata alle ustioni, la cellulite può causare grave eritema, essudazione, dolore ed edema. La diagnosi di cellulite può essere difficoltosa, in quanto durante la fase di guarigione le lesioni da ustioni appaiono in genere eritematose, dolenti ed edematose. Le infezioni possono presentare una rapida progressione; alcuni patogeni frequentemente identificati in lesioni da ustioni comprendono Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, specie di Klebsiella e di Acinetobacter.12,45 Il trattamento antibiotico dipende dalla resistenza locale ai farmaci, e dovrebbe riguardare un ampio spettro di batteri grampositivi e gram-negativi. Frequenti complicanze post-ustioni sono il prurito ed il dolore neuropatico. Farmaci anti-h1 come la cetirizina rappresentano il trattamento farmacologico più sicuro del prurito post-ustioni.46 La doxepina topica, antidepressivo triciclico con potente attività anti-istaminica, è in grado di ridurre il prurito e l eritema postustione.47,48 Alcuni studi di piccole dimensioni hanno dimostrato che il trattamento con laser pulsato è efficace nel trattamento del prurito post-ustione46,49; a tale proposito sono tuttavia necessari ulteriori studi. Secondo una recente review retrospettiva la pregabalina è in grado di ridurre il prurito post-ustione nel 69% dei pazienti trattati.50 La American Burn Association ha formulato dei criteri per aiutare il medico di base nella decisione se indirizzare o meno il paziente con ustioni ad un centro specializzato51,52 (Tabella 451). Circa la metà dei pazienti che non vengono seguiti presso un centro specializzato soddisferebbero in realtà i criteri per il trasferimento in un centro del genere; una percentuale ancora più elevata dei pazienti che non vengono trattati presso un centro specializzato viene poi ricoverata in una casa di cura, con conseguente aggravio dei costi dell assistenza. I pazienti con ustioni localizzate al di sopra di un articolazione, e nei quali si ipotizza una possibile perdita Figura 4. Ustione profonda a spessore parziale (ustione di secondo grado profonda) della cute dell addome e del braccio in un bambino. Figura 5. Ustione profonda a spessore parziale (ustione di secondo grado profonda) della cute della gamba. Figura 6. Ustione profonda a spessore parziale (ustione di secondo grado profonda) della cute del collo e del volto. In considerazione del rischio di edema delle vie respiratorie superiori il paziente è stato immediatamente intubato. funzionale o una limitazione dell ampiezza dei movimenti articolari, devono ricevere, durante la fase di guarigione della lesione, una terapia occupazionale ed una fisioterapia. Il dolore associato alle ustioni determina spesso una limitazione delle attività abituali del paziente, con conseguente rigidità delle articolazioni 41 - giugno Minuti

5 Tabella 3. Farmaci topici e bendaggi frequentemente utilizzati nel trattamento delle ustioni Nome Tipo di terapia Caratteristiche Bacitracina Topica Copertura antibiotica ristretta; non dolorosa; poco costosa; richiede frequenti cambi di bendaggio; può essere applicata sulla cute del volto o sulle membrane mucose 1 Acetato di mafenide Topica Copertura antibiotica ad ambio spettro; penetra le escare; può ritardare la guarigione o causare acidosi metabolica; utilizzata per ustioni profonde 1,12 Mupirocina Topica Buona copertura antibiotica verso i gram-positivi; costosa; non dolorosa; richiede frequenti cambi di bendaggio; può essere utilizzata sulla cute del volto 1 Sulfadiazina argentica Aquacel Ag Biobrane Idrocolloidi Garze impregnate non-aderenti Silicone Bendaggi impregnati di argento Topica assorbente biocomposito assorbente non-assorbente non-assorbente non-assorbente Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 6, 10, 12, 24-31, Copertura antibiotica ad ampio spettro; non dolorosa; richiede frequenti cambi di bendaggio; ritarda la guarigione; macchia gli indumenti; utilizzata nelle lesioni a spessore parziale più profonde; relativamente controindicata in donne in gravidanza, bambini, madri che allettano e pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi o allergici ai sulfamidici 1,6,12,24-26 Impregnato con argento; copertura antibiotica ad ampio spettro; riduce le necessità di cambio del bendaggio; riduce il dolore; riduce la necessità di farmaci analgesici; più rapida chiusura delle ferite rispetto alle terapie standard 12,27 ; costo totale minore rispetto alla sulfadiazina argentica 33 Minore dolore e tempo più breve di guarigione rispetto alla sulfadiazina argentica; costoso, ma costo economico complessivo inferiore alla sulfadiazina argentica ; uno studio ha dimostrato l efficacia nelle ustioni superficiali, ma tassi elevati di insuccesso con le ustioni più profonde 34 Minore dolore e tempo più breve di guarigione rispetto alla sulfadiazina argentica; efficace nelle lesioni essudanti; maleodorante; opacità 1,31,35 Nessuna attività antimicrobica; può macchiare indumenti; fornisce una barriera non-aderente al di sopra dell ustione, per bendaggi assorbenti; utilizzata per ustioni superficiali 1 Costoso; non doloroso; consente il passaggio degli essudati al bendaggio secondario 1 Rilascia argento a basse concentrazioni; copertura antimicrobica ad ampio spettro; non-aderente; riduce il dolore; costosi 1,10,12,36 poste in prossimità all ustione. 3 Devono essere indirizzati ad uno specialista i pazienti con ustioni a tutto spessore; i pazienti con ustioni alle mani, piedi, perineo, aree genitali (in conseguenza delle particolarità anatomiche e funzionali di tali aree) ; i pazienti con ustioni circonferenziali (per il rischio di sindrome da compartimentazione). Devono essere indirizzati ad uno specialista anche i pazienti con ustioni alla regione del volto, in quanto tali ustioni possono avere significative conseguenze a livello psicologico e causare problemi di identità. L intervento di un chirurgo o di uno specialista è indicato nei pazienti con lesioni che si aggravano nel corso delle prime 72 ore, oppure che iniziano a causare significative cicatrici o contratture di qualsiasi grado. 10 Uno specialista andrebbe consultato in tutti i casi in cui il medico di base ha dei dubbi circa il trattamento ottimale del paziente. Fonti dei dati: Le banche dati PubMed, Ovid, database Cochrane, sito web dei Centers for Disease Control and Prevention, Essential Evidence Plus sono state oggetto di ricerca utilizzando le parole chiave outpatient burns, partial thickness treatments, burn management, burn prevention, topical burn treatments, sunburn management. Periodi in cui sono state condotte le ricerche: Aprile e Giugno 2010, Ottobre Le opinioni e le affermazioni contenute nell articolo sono personali degli autori, e non possono essere considerate posizioni ufficiali di U.S. Air Force Medical Department o di U.S. Air Force in generale. Gli autori I Dr. Emillia C.O Lloyd e Blake C. Rodgers sono Assistant Clinical Professor presso il Saint Louis University Family Medicine Residency Program, di Belleville, Il giugno Minuti

6 Tabella 4. Criteri proposti dalla American Burn Association per l invio del paziente ad uno specialista Qualsiasi paziente con ustioni e traumi associati (es. fratture) in cui l ustione espone al rischio più elevato di morbilità e mortalità Ustioni in bambini ricoverati in ospedali che difettano di personale qualificato e di strumenti per l assistenza ai pazienti di età pediatrica Ustioni in pazienti che necessitano di interventi speciali a livello sociale, psicologico o riabilitativo Ustioni in pazienti con patologie mediche preesistenti che potrebbero complicare il trattamento, prolungare il recupero, o influire sui tassi di mortalità Ustioni che interessano la cute di volto, mani, piedi, genitali, perineo, grosse articolazioni Ustioni chimiche Ustioni da elettricità, compresi i fulmini Lesioni da inalazione Lesioni a spessore parziale su una superficie cutanea superiore al 10% della superficie corporea totale Ustioni di terzo grado (a tutto spessore) in qualsiasi gruppo di età Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 51 linois (Stati Uniti), affiliato alla Scott Air Force Base. Il Dr. Michael Michener è specializzando in dermatologia presso il Wilford Hall Medical Center, Lackland Air Force Base, di San Antonio, Texas. Il Dr. Michael S. Williams è specializzando in chirurgia presso Saint Louis University General Surgery Residency Program. Note bibliografiche 1. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med. 2008;359(10): Pauldine R, Gibson BR, Gerold KB, Milner SM. Considerations in burn critical care. Contemp Crit Care. 2008;6(3): O Brien SP, Billmire DA. Prevention and management of outpatient pediatric burns. J Craniofac Surg. 2008;19(4): Hettiaratchy S, Dziewulski P. ABC of burns. Introduction. BMJ. 2004; 328(7452): American Burn Association. Burn incidence and treatment in the United States: 2011 fact sheet. php. Accessed February 10, Federal Emergency Management Agency. Campaign guide: a fire safety campaign for people 50-plus. pdf/publications/fa-288-press.pdf. Accessed April Turner C, Spinks A, McClure R, Nixon J. Communitybased interventions for the prevention of burns and scalds in children. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD DiGuiseppi C, Higgins JP. Interventions for smoke alarm ownership and function. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD Silverstein P. Burn prevention. J Burn Care Rehabil. 2004;25(6): Grunwald TB, Garner WL. Acute burns. Plast Reconstr Surg. 2008; 121(5):311e-319e. 11. Habif TP. Clinical Dermatology. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Mosby; Sheridan R. Outpatient burn care in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2005;21(7): Singh V, Devgan L, Bhat S, Milner SM. The pathogenesis of burn wound conversion. Ann Plast Surg. 2007;59(1): Artz CP, Moncrief JA. General immediate care. In: Artz CP, Moncrief JA, eds. The Treatment of Burns. 2nd ed. Philadelphia, Pa.: W.B. Saunders; 1969: U.S. Department of Health and Human Services. Burn triage and treatment: thermal injuries. nlm.gov/burns.htm. Accessed February 10, Roberts JR. Minor burns: initial therapy. Emerg Med News. 2003;25(3): Kretsinger K, Srivastava P. Chapter 16: tetanus. In: Roush SW, McIntyre L, Baldy LM, eds. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. 4th ed. Atlanta, Ga.: Centers for Disease Control and Prevention; html. Accessed June Sargent RL. Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review. J Burn Care Res. 2006;27(1): Bartlett N, Yuan J, Holland AJ, et al. Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine model. J Burn Care Res. 2008;29(5): Rajan V, Bartlett N, Harvey JG, et al. Delayed cooling of an acute scald contact burn injury in a porcine model: is it worthwhile? J Burn Care Res. 2009;30(4): Raine TJ, Heggers JP, Robson MC, London MD, Johns L. Cooling the burn wound to maintain microcirculation. J Trauma. 1981;21(5): Cuttle L, Pearn J, McMillan JR, Kimble RM. A review of first aid treatments for burn injuries. Burns. 2009;35(6): Cuttle L, Kempf M, Kravchuk O, et al. The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. Wound Repair Regen. 2008;16(5): Pushkar NS, Sandorminsky BP. Cold treatment of burns. Burns Incl Therm Inj. 1982;9(2): Fuller FW. The side effects of silver sulfadiazine. J Burn Care Res. 2009; 30(3): Silver sulfadiazine (Silvadene) [package insert]. Bri giugno Minuti

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