COMPETITIVITA' E FISCALITA': IL NODO DELLA SPESA SANITARIA. Intervento della Consigliere di Stato Patrizia Pesenti

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1 1 COMPETITIVITA' E FISCALITA': IL NODO DELLA SPESA SANITARIA Intervento della Consigliere di Stato Patrizia Pesenti Convegno Credit Du Lac Sa Lugano, 16 maggio 2003 Signor Consigliere Federale, Gentili signore, egregi signori, Vorrei innanzitutto ringraziarvi per avermi invitato a questa giornata di riflessione. A nome del Governo cantonale colgo l'occasione per ringraziare il Consigliere Federale Kaspar Villiger per la sua presenza in Ticino, ne siamo molto lusingati. Grazie all'opportunità che mi è data da questo convegno colgo l'occasione per proporre una riflessione che ritengo fondamentale e che concerne la relazione tra la crescita della spesa sanitaria e l'aumento della pressione fiscale. La Svizzera è finora riuscita a fiscalizzare solo in minima parte la spesa sanitaria. Nel contesto europeo la spesa pubblica elvetica per la sanità rappresenta, il 31,5 % della spesa totale. Proporzione quest'ultima persino inferiore a quella degli Stati Uniti dove 44,3% della spesa sanitaria è finanziata con soldi pubblici. Tutti gli altri stati europei evidenziano, secondo l'ocse, tassi che vanno dal 67 ad oltre il 90 %, superandoci quindi abbondantemente. L'affermazione che pongo alla vostra attenzione è la seguente: Se non sarà rallentata in modo significativo, la crescita dei costi per la sanità sarà a corto termine trasferita a carico dell'ente pubblico e quindi fiscalizzata il che influirà negativamente sulla competitività delle nostre aziende. Il trasferimento della spesa sanitaria a carico dell'ente pubblico si verificherà se non saranno adottati provvedimenti significativi per frenare la crescita reale dei costi. Purtroppo il dibattito politico da tempo ruota attorno soprattutto al tema di come finanziare la crescita della spesa sanitaria. Di fatto si discute se aumentare ulteriormente i premi delle casse ammalati oppure aumentare le partecipazioni cosiddette out of

2 2 pocket degli assicurati. Se limitiamo la discussione al trasferimento della spesa rischiamo comunque di non venire a capo degli aumenti annuali dell'ordine del 10 % dell'assicurazione contro la malattia. E il pericolo è l'esasperazione della coesione sociale. Nel caso del Cantone Ticino l'onere rappresentato dai premi delle casse ammalati supera, per una famiglia con 2 figli, l'imposizione fiscale e ciò fino ad un reddito lordo di circa 115'000 franchi annui. L'obbiettivo del mio intervento, come sarà più chiaro in seguito, è quello di trovare presso di voi un sostegno influente verso il controllo della crescita della spesa sanitaria. Una tale azione non può, come detto, che passare attraverso azioni incisive e di downsizing dal lato dell'offerta. Svilupperò questa mia riflessione ponendo dapprima una domanda centrale: quella cioè a sapere se più costi significano necessariamente una migliore speranza di vita nonché una più grande soddisfazione da parte degli utenti dei servizi sanitari. Terminerò con alcune conclusioni sul ruolo del mercato nella sanità. Ricordo che proprio nella sessione parlamentare di giugno il Consiglio nazionale tornerà a esaminare la seconda revisione della LAMal. La riforma propone, accanto ad una misura di contenimento dei costi, soprattutto trasferimenti di oneri supplementari verso i cantoni. Il Presidente dell'associazione Bancaria Ticinese scriveva alcuni giorni or sono che per la sanità "si raccoglie ogni anno una quantità enorme di risorse (45 miliardi) il che costituisce un gigantesco "cash-dispenser", un Bancomat si potrebbe dire, dal quale si servono un po tutti, medici, paramedici, ospedali, cliniche, farmacisti, case farmaceutiche, casse malati, altri assicuratori e così via". Tutto questo, aggiungeva, è finanziato da denari pubblici e dai premi in vertiginosa crescita pagati dai cittadini. La descrizione è perfetta. Essa mostra da una parte, un settore economico che in nome dell'invincibile lotta sulla morte e la promessa, impossibile, di dare a tutti uno stato di completo benessere fisico-psichico è in costante ed inflazionistica crescita. D'altra parte assistiamo ad una situazione economica generale depressa, caratterizzata dal crollo degli indici finanziari, dalla diminuzione degli indici della fiducia di consumatori e aziende, dalla conseguente stagnazione dei salari, nonché da prospettive di crescita economica non rassicuranti (sono dell'altro giorno le previsioni del KOF di Zurigo per la Svizzera e quelle per l'area dell'ocse).

3 3 Ecco che invece, in totale controtendenza, gli indici della spesa sanitaria sono da sempre in crescita e l'occupazione ed i salari in questo settore crescono. Si potrebbe pensare che nei periodi di crisi economica la morbilità e la mortalità aumentano, in parte è vero, tuttavia l'inflazione della spesa sanitaria ha ben altre e più profonde origini e ragioni. Nel confronto europeo la Svizzera ha la più elevata spesa sanitaria per abitante (3222 dollari pro capite) la cui crescita, costantemente più veloce di quella del PIL, è stata dagli anni '90 al 2000, del 75%. Ma quali sono i fattori che fanno sì che il nostro sistema sanitario sia così costoso nel confronto europeo? (Tra l'altro questi dati sulla spesa nazionale sono stati corretti sulla base dei poteri d'acquisto nazionali rispetto al dollaro). Prendo a confronto la Svezia, nazione che spendeva nel 2000 per la sanità circa 1400 dollari per abitante in meno del nostro paese. Certo, la disponibilità di letti ospedalieri acuti da noi è superiore del 70%, in Svizzera un paziente rimane in media 9,3 giorni in ospedale acuto cioè l'86% in più che in Svezia (5 giorni) e la nostra densità di medici è del 20% superiore. Altro fattore che spiega la nostra spesa sono i prezzi, di tutto riguardo, pagati per le prestazioni dei medici. E infine ricordo che i medici da noi sono remunerati all'atto, cioè con il sistema sicuramente più inflazionistico. Un esempio a dimostrazione. La Francia paga come noi i medici sulla base delle prestazioni effettuate ed ha la medesima densità di professionisti. Tuttavia un confronto tra i redditi ci mostra come il medico svizzero abbia in media un reddito annuo doppio rispetto al suo collega francese. Il medico svizzero guadagna in media 140 mila franchi annui, il suo collega francese 70 mila. Questa differenza di reddito la si spiega innanzitutto con il fatto che i prezzi delle prestazioni in svizzera sono ben più elevati. Ma indubbiamente la domanda centrale per tutti noi è: la salute, misurata in quantità di vita, è diversa? Cioè chi spende di più, ha dei risultati sanitari migliori? Per valutare la performance dei sistemi sanitari possiamo prendere il tasso di mortalità evitabile grazie agli interventi medici. Un indicatore che raggruppa quelle patologie che possono condurre al decesso e sulle quali la medicina può avere un influsso.

4 4 Da un paragone effettuato tra Svizzera, Svezia e Francia dobbiamo concludere che non esiste una correlazione significativa tra la spesa ed i risultati sanitari. E nemmeno esiste tra la spesa e la soddisfazione dei cittadini verso i rispettivi servizi sanitari. Questa conclusione è valida per tutti i paesi europei che garantiscono un'equità di accesso ai servizi sanitari. Nessuna correlazione tra la spesa per la medicina ambulatoriale e gli indicatori citati è percettibile all'interno della Svizzera tra la regione con la più alta densità medica e quella con la più bassa. Ad una disponibilità tre volte superiore di medici ogni 10'000 abitanti nei cantoni Ginevra e Basilea rispetto ad alcuni cantoni della Svizzera centrale e orientale corrisponde una spesa di oltre due volte superiore senza tuttavia nessun influsso sulla mortalità e la soddisfazione. Una prima conclusione sembra a questo punto ovvia: una spesa inferiore non influisce sul benessere e la soddisfazione della popolazione. Influisce invece sull'accesso al cash dispenser da parte dei produttori di servizi sanitari, cash dispenser finanziato socialmente con la fiscalità e premi assicurativi obbligatoriamente pagati dai cittadini. Che fare dunque? L'obbiettivo è chiaro: inibire la crescita dei costi. Come? - riducendo i fornitori di prestazioni ospedaliere acute; - tramite il congelamento ed una diversa gestione dell'offerta ambulatoriale; - rivedendo prezzi e tariffe nonché i meccanismi di remunerazione dell'attività sanitaria che creano inflazione; - superando il federalismo che spinge all'autarchia cantonale dell'offerta e quindi alle sovracapacità ed ai "doppioni"; - promuovendo la concorrenza tra casse malati nell'offerta di "managed care"; - introducendo incentivi per promuovere la scelta di queste ultime forme di assicurazioni che hanno dimostrato di costare fino al 40 % di meno delle forme tradizionali. Quello che constato è invece una preoccupazione politica più indirizzata verso il come finanziare una spesa in costante ed esuberante crescita che sul come controllarla.

5 5 Il 75 % della popolazione svizzera ritiene che la quota mensilmente pagata per l'assicurazione malattia sia economicamente insopportabile o difficilmente sopportabile. Politicamente credo che non ci sia ulteriore spazio per chiedere di più al cittadino. Per questo affermavo che allora la crescita dei costi non potrà che essere trasferita verso la fiscalità. Ed è quello che sta succedendo: in giugno il Consiglio nazionale tornerà ad esaminare la seconda revisione della LAMal. La riforma, ad eccezione della misura che introduce una limitazione del numero dei medici, non farà che trasferire nuovi oneri verso l'ente pubblico, in particolare i cantoni, e quindi verso la fiscalità. Per il Cantone Ticino la revisione in discussione a livello federale che impone il finanziamento pubblico anche delle cliniche private costerà circa milioni supplementari all'anno. A questa cifra vanno aggiunti circa 170 milioni, sempre all'anno, previsti da questa revisione per alleggerire l'onere del premio assicurativo a carico dei cittadini. Tutto questo quando il piano finanziario del Cantone prevede per il 2004, ca. 320 milioni di disavanzo e ca. 360 per il Ma la pressione dell'opinione pubblica nel caso della spesa sanitaria è notevole. I cittadini moto difficilmente appoggiano misure di contenimento della spesa sanitaria. Persino Tony Blair posto di fronte al dilemma se tagliare prestazioni sanitarie o aumentare le tasse per far fronte alle necessità del sistema sanitario nazionale, ha considerato meno rischioso politicamente aumentare le tasse, il che è tutto dire. L'interesse della politica per un effettivo controllo della spesa medicosanitaria sembra da noi in perenne conflitto con le lobbies dei produttori di beni e servizi che sanno di avere sempre avuto in questo settore un finanziamento garantito indipendentemente dall'andamento del ciclo economico. La mano invisibile delle leggi imparziali del mercato non è purtroppo in grado, in questo anomalo settore, di garantire un'allocazione efficiente delle risorse. L'efficienza allocativa è qui inibita dall'asimmetria dell'informazione tra domanda e offerta, dall'equità d'accesso ai servizi che è un fondamento dei sistemi sanitari europei. Inoltre la qualità delle prestazioni risulta essere difficilmente o per nulla misurabile, infatti troppo grande è l'incertezza nell'arte medica. La mancanza di linee guida sulle pratiche mediche rende impossibile una scelta informata da parte del paziente.

6 6 Di fatto ad ogni crescita dell'offerta fa seguito una corrispondente crescita della domanda e dei costi. Si potrebbe dire che ogni nuova prestazione sanitaria offerta trova prima o poi la propria domanda. Fateci caso: il settore sanitario non conosce praticamente fallimenti, ristrutturazioni. Nel settore sanitario non ci deve battere e razionalizzare per poter rimanere sul mercato. Il motore trainante del sistema, al contrario degli altri mercati, non si situa dal lato della domanda bensì da quello dell'offerta. Ecco perché solo tramite un'azione di contenimento dell'offerta ed una modifica delle condizioni quadro ed organizzative in cui essa è chiamata a operare si potrà influire direttamente sul cuore pulsante del sistema. Un compito urgente, prima che le risorse pubbliche destinate alla sanità causino un aumento del prelievo fiscale che influirà negativamente sulla competitività di tutte le aziende. Intendo di tutte quelle che non sono nel settore sanitario. Patrizia Pesenti Consigliere di Stato