Ingestione di sostanze caustiche

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1 Ingestione di sostanze caustiche Caratteristiche generali delle sostanze caustiche...2 Approccio diagnostico e terapeutico...4 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso può scrivere a nursingnazionale@saepe.it Quesiti Clinico-Assistenziali anno 3, n.7, settembre 2012 Editore Zadig via Ampére 59, Milano Direttore: Pietro Dri segreteria@zadig.it Redazione: Maria Rosa Valetto, Nicoletta Scarpa tel.: fax: Autore dossier: Giuseppe Bacis, Maria Luisa Farina

2 1. Caratteristiche generali delle sostanze caustiche Punti chiave Epidemiologia Definizione e classificazione Meccanismo d'azione In sintesi L'ampia diffusione delle sostanze caustiche rende ragione dell'elevata frequenza di casi di intossicazione accidentale o volontaria, probabilmente sottostimata nei dati ufficiali. Mentre la maggior parte dei ricoveri si riscontra in età pediatrica, nell'adulto si verifica la quota più elevata di decessi. I caustici sono presenti in moltissimi prodotti di uso domestico e industriale ed esplicano il loro danno prevalentemente tramite un'azione locale. La gravità dipende dalle caratteristiche chimico-fisiche della sostanza, dal tempo di contatto con i tessuti, dalla quantità e dalla modalità dell'ingestione e dalla replezione gastrica. Epidemiologia I caustici sono prodotti di ampia diffusione e consumo, presenti in ogni ambiente domestico, la cui pericolosità è purtroppo sottostimata da larghi strati di popolazione. Anche se le conseguenze immediate dell ingestione di sostanze caustiche non sono sempre mortali, le sequele sono spesso gravi e disabilitanti, comportando elevati costi socio-sanitari e umani. Le lesioni conseguenti all ingestione di sostanze caustiche pongono notevoli problemi diagnostici e terapeutici sia in fase acuta sia in fase post acuta. Si stima che ogni anno, nel mondo, si verifichino oltre casi di ingestione volontaria o accidentale di sostanze caustiche. Dati statunitensi (report dei Centri antiveleni americani - AAPCC) riportano nell anno 2006 un totale di pazienti esposti a sostanze tossiche, rappresentate nel 6,7% da sostanze caustiche. 1 Non sono disponibili dati armonizzati recenti relativi ai Centri antiveleni europei né italiani, mentre per quanto riguarda l Italia i dati di ricovero (dedotti dalle diagnosi di dimissione) indicano nel 2003 un totale di ricoveri per avvelenamento acuto, dovuto nel 5,35% dei casi a sostanze caustiche. Questo dato epidemiologico è sottostimato in quanto non tiene conto dei pazienti che non vengono ricoverati ma vengono seguiti in Pronto soccorso e dimessi entro le 24 ore. Contrariamente a quanto avviene per i ricoveri, che avvengono per lo più in età pediatrica, in particolare nella fascia 1-4 anni, la mortalità conseguente a lesioni da ingestione di sostanze caustiche (1,5% circa) è esclusi - vamente a carico dell età adulta. Ciò conferma il fatto che il maggior numero di intossicazioni acute avviene in età pediatrica, in cui l evento è sempre accidentale presentando quindi una gravità e di conseguenza una mortalità inferiori rispetto all età adulta. In età adulta invece l ingestione di sostanze tossiche, e quindi an - che caustiche, è in almeno la metà dei casi volontaria: la volontarietà implica inevitabilmente dosi più elevate, con lesioni più gravi e un rischio più alto per la vita. Definizione e classificazione Sostanze caustiche si trovano oramai in quasi tutte le case sotto forma di prodotti per uso domestico, proposti dal marketing come sempre nuovi e migliori, in grado di far risparmiare tempo, fatica e denaro. I prodotti caustici di più frequente riscontro in ambiente domestico sono: detersivi per lavastoviglie, sbiancanti a base di cloro, sbiancanti a base di ossigeno, pulitori per metalli (acciaio, argento, rame), pulitori per forni, disgorganti, pulitori/igienizzanti per sanitari, alcuni detergenti per superfici dure, disincrostanti/scioglicalcare (per superfici dure, per macchine del caffè eccetera), decapanti e antiruggine, ammoniaca. Ai prodotti per uso domestico vanno aggiunti anche quelli per uso industriale che, più efficaci dei primi (i principi attivi sono in concentrazioni maggiori) ma con un potenziale lesivo nettamente superiore, reperiti sul posto di lavoro e travasati in bottiglie di acqua minerale o di bibite, entrano nelle case aumentando così il rischio di assunzione accidentale da parte di adulti e bambini

3 Meccanismo d azione Il meccanismo d azione varia a seconda delle caratteristiche della sostanza caustica (ph, concentrazione, viscosità, eccetera) e consente una classificazione dei caustici in almeno 3 tipi (vedi Tabella 1). La maggior parte delle sostanze caustiche ha una tossicità esclusivamente locale: i sintomi sistemici possono essere conseguenza delle gravi lesioni tessutali oppure essere legati a congestione di altre sostanze. Poche sostanze caustiche possono avere anche una tossicità sistemica; gli esempi più significativi sono: alcuni tensioattivi cationici (per esempio benzalconio cloruro in concentrazione >7,5%), fenoli, permanganato di potassio, acido fluoridrico e paraquat. Tabella 1. Meccanismo d azione Tipi di caustici Esempi Lesioni Acidi forti acido cloridrico acido fluoridrico acido fosforico acido nitrico acido solforico Basi forti ammoniaca carbonato di sodio idrossido di sodio idrossido di potassio ossido di calcio Agenti ossidanti ipocloriti permanganato di potassio perossidi necrosi coagulativa per disidratazione, denaturazione delle proteine e agglutinazione del citoplasma cellulare necrosi colliquativa per saponificazione dei grassi (della componente lipidica della membrana cellulare) e denaturazione delle proteine reazioni ossidative L entità della lesione provocata dall ingestione di caustici dipende da: tipo di sostanza: lo stato fisico dell agente e il ph (0-2 per gli acidi e per gli alcali) giocano un ruolo importante nel determinare sede e tipo di lesione; stato fisico e tempo di contatto: il caustico solido aderisce alla mucosa e tende a dare gravi lesioni localizzate nelle prime vie digestive, mentre il caustico liquido scorre rapidamente e tende a dare lesioni a livello del cardias, del fondo e dell antro gastrico; quantità ingerita e/o modalità di ingestione: l ingestione di pochi millilitri di caustico è sufficiente a causare lesioni esofagee e/o gastriche; l ingestione accidentale è di per se stessa autolimitante, mentre l ingestione volontaria comporta alti volumi e una maggior gravità ed estensione delle lesioni. Un ingestione accidentale da parte di un individuo molto assetato comporta quantitativi che si avvicinano a quelli dell ingestione volontaria; stato di replezione gastrica: la presenza di cibo può diluire la sostanza caustica o ridurne il contatto con la mucosa. Bibliografia 1. Bronstein AC, Spyker DA, et al Annual report of the American Association of Poison Control Centers National Poison Data System (NPDS). Clin Toxicol 2007;45:

4 2. Approccio diagnostico e terapeutico Punti chiave Fase comune Paziente adulto Paziente pediatrico Ruolo dei Centri antiveleni In sintesi Per ridurre la mortalità, è richiesto un approccio diagnostico-terapeutico aggressivo e plurispecialistico. Si distingue una prima fase comune e una fase successiva, differenziata in base all'età, adulta o pediatrica, del paziente. Per l'impostazione del trattamento, è fondamentale la stadiazione delle lesioni con l'esofagogastroduodenoscopia (EGDS). La gestione del paziente deve essere guidata dalle indicazioni di un Centro antiveleni. Fase comune L approccio diagnostico-terapeutico è più aggressivo rispetto a un tempo in cui si proponeva l attesa e c era un alta mortalità: nell adulto l approccio terapeutico prevede anche una chirurgia precoce demolitiva guidata da precise indicazioni cliniche ed endoscopiche. La diagnostica e il trattamento delle lesioni da caustici possono essere pertanto molto complesse, implicando la contemporanea presenza in urgenza di più specialisti e variano a seconda dell età del paziente (adulto o bambino), della sostanza implicata, delle modalità di esposizione (accidentale o volontaria), della gravità delle lesioni endoscopiche. L approccio plurispecialistico e un atteggiamento aggressivo in fase acuta possono essere determinanti nel ridurre la mortalità e/o nel prevenire esiti altamente invalidanti. L approccio diagnostico-terapeutico si differenzia a seconda che il paziente sia adulto o bambino e l ingestione sia accidentale o volontaria. La prima fase è però comune a tutti i possibili scenari. L iter diagnostico-terapeutico successivo si differenzia a seconda che si tratti di paziente adulto o in età pediatrica. L approccio al paziente con intossicazione da caustici prevede alcuni punti essenziali e alcune manovre assolutamente da evitare (Tabelle 2 e 3). Tabella 2. Punti essenziali nell'approccio al paziente con intossicazione da caustici Garantire le funzioni vitali se compromesse Anamnesi e identificazione della sostanza assunta: reperire la confezione originale del prodotto e, per i prodotti non noti, travasati in contenitori non idonei, o diluiti con acqua misurare il ph con cartina al tornasole con range 0-14 Valutazione sintomi ed esame obiettivo: i sintomi variano in base alla gravità del danno subìto, andando dalla quasi assenza a dolore, disfonia, scialorrea, vomito ematico, fino a compromissione delle funzioni vitali; l assenza di lesioni del cavo orale non esclude la presenza di lesioni esofagee o gastriche Telefonata al centro antiveleni Gastroprotezione endovenosa con inibitori di pompa Esami di laboratorio/strumentali: utile la determinazione degli indici di flogosi, equilibrio acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi. L esofagogastroduodenoscopia (EGDS) a fibre ottiche è la procedura diagnostica di scelta Tabella 3. Manovre da evitare nel paziente con intossicazione da caustici Evitare l induzione del vomito per il rischio di aggravamento delle lesioni esofagee, o di polmonite ab ingestis La gastrolusi è controindicata per il rischio di perforazione, nei rari casi in cui è indicata per sostanza caustica con contemporanea tossicità sistemica, deve essere attuata sotto visione endoscopica Latte, latte albuminato e antiacidi per bocca possono ostacolare la visione endoscopica La somministrazione di carbone attivato è inutile e ostacolerebbe l eventuale EGDS in urgenza La convinzione che un alcale possa essere neutralizzato in vivo con un acido e viceversa è errata e può provocare una reazione esotermica, con conseguente aggravamento della lesione, mentre il bicarbonato può portare a sviluppo di grandi quantità di CO 2 con conseguente distensione del viscere e aumentato rischio di perforazione Paziente adulto 1-8 L ingestione di una sostanza tossica nell adulto è in genere certa in quanto l adulto riferisce correttamente quanto accaduto. Una variabile importante, che può differenziare l iter diagnostico-terapeutico, è rappresen

5 tata dalla modalità di assunzione che può essere accidentale (solitamente limitata a un sorso) o volontaria (volumi più elevati). In caso di ingestione accidentale: Valutare il tipo e la dose di sostanza assunta, la concentrazione del principio attivo, la modalità di assunzione (da bicchiere, da bottiglia, sorso pieno, sorso in parte sputato) e la comparsa di sintomi immediati o tardivi Utili sono gli esami ematochimici (indici di flogosi, equilibrio acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi), la gastroprotezione endovenosa con inibitori di pompa L EGDS va fatta in urgenza o entro ore, a seconda dei dati anamnestici e clinici La terapia e il follow up successivi sono strettamente dipendenti dalla stadiazione, e quindi dalla gravità e dal tipo di lesione endoscopica (vedi Ingestione volontaria). In caso di ingestione volontaria: Garantire le funzioni vitali e correggere gli squilibri idroelettrolitici. Valutare il tipo e la dose di sostanza assunta, la concentrazione del principio attivo e le modalità di assunzione. Esami di laboratorio: emocromo, indici di flogosi, equilibrio acido-base e idro-elettrolitico, funzionalità epatica e renale, amilasi. Gastroprotezione endovenosa con inibitori di pompa. Radiografia di torace e addome per escludere una perforazione in atto: se presente, il paziente è direttamente di competenza chirurgica; se non c è perforazione, è indicata un EGDS da effettuarsi subito e comunque non oltre le 6 ore. La necessità di eseguire l indagine diagnostica in urgenza è dettata dal fatto che la stadiazione delle lesioni endoscopiche è un elemento fondamentale per porre l indicazione all intervento chirurgico in urgenza. La stadiazione delle lesioni endoscopiche è il criterio basilare per l indicazione al trattamento medico o chirurgico, secondo il seguente schema: lesioni di 1 e 2 grado: indicato il trattamento medico con gastroprotezione, e controllo endoscopico dopo 2-4 settimane; lesioni di 3 grado: la scelta del trattamento si basa sui dati relativi alla clinica e al laboratorio. Clinica e laboratorio negativi : sono indicati gastroprotezione, monitoraggio clinico e di laboratorio, monitoraggio endoscopico secondo l evoluzione clinica, alimentazione parenterale fino alla riepitelizzazione documentata. La profilassi antibiotica a largo spettro, la profilassi steroidea e il posizionamento di stenting esofageo sono a tutt oggi controversi, non essendo disponibili in letteratura prove al riguardo. Se compaiono sintomi e/o alterazioni degli indici di laboratorio passare al punto successivo. Clinica e laboratorio positivi : è indicato l intervento chirurgico urgente, non demolitivo (minilaparotomia esplorativa più endoscopia intraoperatoria più digiunostomia nutrizionale) o demolitivo (per prevenire complicanze quali perforazione, mediastinite precoce, fistola broncoesofagea o esofago-aortica, successiva stenosi con possibile evoluzione neoplastica a distanza). lesioni di 4 grado: è indicato l intervento demolitivo radicale (a seconda dell estensione delle lesioni: gastrectomia totale, gastrectomia totale più esofagectomia, gastrectomia totale più esofagectomia più trattamento delle lesioni duodenali associate fino a duodeno-cefalo-pancreasectomia). Tra le possibili classificazioni endoscopiche, viene qui proposta la classificazione Niguarda 90 (Tabella 4). Tabella 4. Classificazione endoscopica Niguarda 90 Grado Mucosa Lesioni Cinetica Sfinteri 0 Normale - Normale Normale 1 Iperemia, edema - Normale Normale 2 Iperemia, edema, necrosi superficiale, mucosa biancastra 3 necrosi estesa, distacco dei lembi, emorragia Erosioni superficiali Normale Tono normale o diminuito Ulcere anche confluenti Diminuita Tono diminuito 4 mucosa nerastra, necrosi estesa, ulcere profonde, emorragia grave, aree di impending perforation Assente Assente - 5 -

6 Paziente pediatrico 1,8-13 In età pediatrica è sovente difficile stabilire se il bambino abbia o meno ingerito una sostanza caustica. Al primo approccio diagnostico ci si può trovare di fronte a situazioni diverse, a volte di difficile soluzione. Si può essere di fronte a una ingestione certa (bambino visto da un testimone), a una ingestione sospetta (bambino non visto direttamente, ma trovato con contenitore del prodotto caustico aperto) oppure a una sostanza sospetta per causticità (prodotto travasato in un contenitore non idoneo di cui non è più noto il nome commerciale, o prodotto noto ma diluito con acqua). In questi casi la prima e fondamentale indagine diagnostica consiste nell accertare la causticità del prodotto in causa. I diversi tipi di classificazione endoscopica proposti hanno tutti in comune la messa in risalto delle lesioni esofagee di tipo circonferenziale (vedi Tabella 5); il riconoscimento di tali lesioni è fondamentale per l impostazione terapeutica, il follow up clinico ed endoscopico e la prognosi. Tabella 5. Classificazione endoscopica pediatrica Grado Quadro endoscopico Estensione delle lesioni 0 Nessuna lesione - 1 Interessamento della mucosa: iperemia edema - 2 Penetrazione nella sottomucosa: 2a superficiale (pseudomembrane) 2b profonda (ulcera/necrosi) Settoriale 3 Penetrazione trasmurale: 3a pseudomembrane 2b ulcera/necrosi) Circonferenziale L iter diagnostico-terapeutico si differenzia a seconda che l ingestione della sostanza caustica sia certa o solo sospetta. Ingestione sospetta e bambino asintomatico: sono indicati l anamnesi e l identificazione della sostanza, l esame obiettivo e gli esami ematochimici (indici di flogosi, equilibrio acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi), la terapia con gastroprotettori e l osservazione per 24 ore. Se rimane asintomatico il bambino può essere dimesso, con un controllo clinico dopo 2-3 settimane. Qualora insorgessero sintomi, o se il bambino è da subito sintomatico, trattare come ingestione certa (vedi sotto). Ingestione certa: sono indicati il supporto delle funzioni vitali se compromesse, l anamnesi e l identificazione della sostanza, l esame obiettivo e gli esami ematochimici (indici di flogosi, equilibrio acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi), radiografie del torace e dell addome per escludere un eventuale perforazione esofagea o gastrica, e la gastroprotezione con inibitori di pompa. E indicata esecuzione di una EGDS che deve essere fatta in urgenza o comunque entro 6 ore nel caso di sintomi gravi, avendo cura di garantire la pervietà delle vie aeree se sono presenti sintomi respiratori, entro e non oltre le 24 ore negli altri casi. Se l EGDS è negativa il bambino può essere dimesso, mentre in caso di positività la terapia varia a seconda della stadiazione delle lesioni, ma non comporta un intervento chirurgico. Come già segnalato per l adulto, anche per il bambino dati di letteratura relativi all uso di profilassi antibiotica, steroidea e sondino naso-gastrico a permanenza sono ancora controversi e non conclusivi. Ruolo dei Centri antiveleni Per un orientamento rapido nei tempi ristretti dell urgenza diventa fondamentale l aiuto del Centro antiveleni in quanto è nella maggior parte dei casi già in possesso, sui database locali, o è in grado di reperire rapidamente su database nazionali e/o internazionali, la composizione dei prodotti commercializzati (quando questi sono nel contenitore originale); mentre per i prodotti travasati in contenitori non idonei, dei quali non è più noto il nome esatto, è in grado di guidare le indagini appropriate al fine di definire meglio la pericolosità del prodotto. La consulenza del Centro antiveleni è inoltre fondamentale nella gestione dei pazienti (molto rari) che hanno ingerito caustici con tossicità sistemica

7 Bibliografia 1. Autori vari. Les lésions caustiques du tractus digestif supérieur. Acta Endoscopica 1992;22: Anderson KD. Alkali injury and esophageal burns. In: Haddad LM, Winchester JF. Clinical management of poisoning and drug overdose. WB Saunders, Philadelphia, Gorman RL, Khin-Maung-Gyi MT, et al. Initial symptoms as predictors of esophageal injury in alkaline corrosive ingestions. Am J Emerg Med 1992;10: Sarfati E, Gossot D, et al. Management of caustic ingestion in adults. Br J Surg 1987;74: Salman M, O Malley RN. Updates on the evaluation and management of caustic exposures. Emerg Med Clin North Am 2007;25: Andreoni B, Marini A, et al. Trattamento chirurgico precoce nelle gravi lesioni esofago-gastriche da ingestione di caustici. Atti 91 Congresso della Società italiana di chirurgia, Genova, 30 settembre-4 ottobre Andreoni B, Trivellini G, et al. Traitement d urgence des lésions duodénales graves dues à l ingestion de produits caustiques. Méd Chir Dig 1993;22: Farina ML, Andreoni B, et al. Multicentric Collaborative Study of Caustic Ingestion. Atti del Sixth World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus. Milano, agosto Christesen HBT. Epidemiology and prevention of caustic ingestion in children. Acta Paediatr 1994;83: Moulin D, Bertrand JM, et al. Upper airway lesions in children after accidental ingestion of caustic substances. J Pe - diatr 1985;106: Rothstein FC. Caustic injuries to the esophagus in children. Pediatr Clin North Am 1986;33: Salman M, O Malley RN. Updates on the evaluation and management of caustic exposures. Emerg Med Clin North Am 2007;25: Betalli P, Rossi A et al. Update on management of caustic and foreign body ingestion in children. Diagn Ther Endo - sc. 2009;2009: Epub 2009 Nov