Ingestione acuta di sostanze caustiche : percorso diagnostico - terapeutico.

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1 Ingestione acuta di sostanze caustiche : percorso diagnostico - terapeutico

2 L ingestione di sostanze caustiche, volontaria o accidentale, coinvolge più o meno gravemente: Orofaringe App. gastroenterico App. tracheobronchiale Danni sistemici

3 Le complicanze possono essere: Immediate Differite A distanza T 0-20gg T > 20gg T > 6-8 m Necrosi, Perforazione, emorragia, sepsi, shock Stenosi esofagee e gastriche Cancro

4 sostanze caustiche Acidi ph 2 12 Irritanti-ossidanti Alcali preparazioni commerciali liquidi granulari in pasta solidi

5 categoria sost.chimica nome comune uso acidi forti ac. solforico ac. cloridrico ac. nitrico ac. fosforico ac. ossalico vetriolo acido muriatico acquaforte batterie - det.wc deterg.wc deterg. metalli deterg. WC antiruggine basi forti idross. sodio idross. potassio idross. ammonio soda caustica potassa ammoniaca lavastoviglie lavastoviglie deterg. domestico ossidanti ipoclor. sodio candeggina peross. idrogeno acqua ossigenata permang. potassio sbiancante sbiancante disinfettante

6 necrosi coagulativa acidi forti target : stomaco > esofago disidratazione, denaturazione proteine, formazione di escare che limitano la penetrazione in profondità della lesione. I danni maggiori si verificano a livello gastrico dove determinano uno spasmo pilorico con conseguente distruzione chimica dell antro esofago relativamente risparmiato per: ambiente alcalino, saliva la bassa viscosità (skip areas), e quindi transito più rapido l epitelio squamoso è più resistente

7 necrosi colliquativa: Anche a tutto spessore con saponificazione strato lipidico, denaturazione proteine, sviluppo di calore locale trombosi dei vasi basi forti target : esofago > stomaco Sono più viscose e quindi il transito a livello esofageo e più lento transmuralizzazione perforazione

8 % 35 paz. 28,2 CENTRO ANTIVELENI 30 MILANO, ,9 10 7,9 6,5 4, ,1 candeggina sgorgatori pul. forno lavastoviglie antiruggine decalcificanti generici

9 EPIDEMIOLOGY OF CAUSTIC INGESTION Hospital admission - Italy, 1997 N. cases (total 2065 cases) age distribution < >60 Age (yrs)

10 EPIDEMIOLOGY OF CAUSTIC INGESTION Hospital admission - Italy, 1997 N. cases age distribution < >60 Age (yrs) (total 2065 cases - 26 death 1,26%)

11 EPIDEMIOLOGY OF CAUSTIC INGESTION one year of telephone inquiries (june may 1995) adult 44% unknown 2% (total 855 cases) children 54%

12 EPIDEMIOLOGY OF CAUSTIC INGESTION one year of telephone inquiries (june may 1995) reasons of ingestion other/unknown 2% intentional 19% (total 855 cases) accidental 79%

13 EPIDEMIOLOGY OF CAUSTIC INGESTION one year of telephone inquiries (june may 1995) reasons of ingestion adult children intentional 42% other / unknown 4% intentional 1% (total 855 cases) accidental 54% accidental 99%

14 effetto locale: app. gastroenterico app. tracheo-bronchiale Ingestione di sostanze caustiche Effetto sistemico (acido fluoridrico, acido fosforico ecc.)

15 obbiettivo I lo staging tempestivo inquadramento diagnostico staging delle lesioni trattamento conservativo indicazione chirurgica immediata ( prevenire la perforazione!!!) obbiettivo II il management

16 lo staging Anamnesi Tipo di caustico, ph, concentrazione Quantità ingerita, modalità Ingestione volontaria / accidentale Obbiettività Sintomi caratteristici Ispezione cavo orale, valutazione addome Elementi sospetti di perforazione Esami Test ematochimici comuni Emogasanalisi ECG Radiologia Rx torace e addome (gastrografin)

17 caustici: variabili di gravità lesionale categoria chimica ph stato fisico quantità concentrazione

18 caustici: variabili di gravità lesionale modalità di ingestione riflesso algico vomito stato di ripienezza gastrica

20 scialorrea sintomo afonia, stridore, raucedine disfagia, odinofagia dolore retrosternale / dorsale epigastralgia, vomito dispnea ematemesi significato -edema con ostruzione del giunto faringo-esofageo -lesione epiglottide o laringe, enfisema mediastinico/collo -interessamento esofageo -grave lesione esofagea, perforazione -lesione gastrica -aspirazione nelle vie aeree lesioni estese e profonde lo staging

21 EPIDEMIOLOGY OF CAUSTIC INGESTION one year of telephone inquiries (june may 1995) Initial Signs and Symptoms (361 / 855 cases) vomiting 46% cough 2 % sialorrhea 10 % dysphagia 4% abdominal pain 38% oral burn 0%

22 lo staging Anamnesi Tipo di caustico, ph, concentrazione Quantità ingerita, modalità Ingestione volontaria / accidentale Obbiettività Sintomi caratteristici Ispezione cavo orale, valutazione addome Elementi sospetti di perforazione Esami Test ematochimici comuni, Emogasanalisi, ECG Fattori di rischio: leucocitosi, eq. Acido-base diff. Correggibile, shock Radiologia Rx torace e addome (gastrografin)

24 Perforazione esofagea Rx Torace: normale Rx Torace: pneumomediastino

25 INDICAZIONI ALLA EGDS: ADULTI INGESTIONE lo staging ACCIDENTALE VOLONTARIA DUBBIA SICURA ENDOSCOPIA SINTOMATICA (dolore, vomito, dispnea Ematemesi ecc.) ASINTOMATICA SORVEGLIANZA ore Rossi A. Corso S.I.E.D. Bari 2001 DIMISSIONE

26 lo staging INDICAZIONI ALLA EGDS : BAMBINI L ingestione di sostanze caustiche: non sempre è certa, quasi sempre è accidentale le quantità ingerite sono spesso minime: l' EGDS può essere dilazionata, deve esserlo sicuramente quando il paziente è asintomatico Gupta et al., J Ped Gastroenterol Nutr, 2001

27 Complicanze sistemiche Possibile shock per importante plasmorrea conseguente all ustione esofago-gastrica Alterazioni dell equilibrio acido-base conseguenti all ingestione di acidi forti e all assorbimento di idrogenioni Turbe dell emostasi per consumo dei fattori della coagulazione

28 Terapia di supporto Se non c è sospetto di perforazione Diluizione con acqua o latte NON NEUTRALIZZARE!!! (reazione chimica esotermica) Compenso equil. Acido-base Analgesici Antibiotici

29 Trattamento Nei casi più gravi Prevenire lo stato di shock mediante la correzione dell ipovolemia con plasma fresco congelato Prevenire il distress respiratorio Correggere l acidosi o alcalosi metabolica Prevenire la perforazione digestiva (mediastino, trachea, peritoneo) intervenendo chirurgicamente con una eso-gastrectomia Cortisonici solo in caso di edema laringeo Evitare la tracheostomia!!!

30 PS 1 - garantire funzioni vitali trattare shock 2 - identificare sostanza modalità ingestione 3 -stagingclinico (no vomito, no gastrolusi) rianimatore CAV PS 4 - esami ematochimici emogasanalisi - ECG 5 Faringoscopia / broncoscopia 6 - Rx torace, addome (ev. gastrografin) 7 TAC se sosp. Lesioni duodenali Radiologo ORL chirurgia Perforazione SI NO endoscopia Impending perforation SI NO Osservazione -clinica -EGDS endoscopista chirurgo

31 COSA SI CHIEDE ALL EGDS presenza di lesioni estensione delle lesioni distribuzione topografica gravità delle lesioni

32 In urgenza scopo principale dell EGDS è di individuare i paz. a rischio di perforazione e/o sanguinamento per avviarli tempestivamente alla chirurgia, in quanto il vantaggio, in termini di mortalità, di prevenire e/o trattare precocemente le complicanze gravi (emorragia e perforazione) supera il rischio legato all intervento early diagnosis and prompt and aggressive treatment can improve long-term outcomes in caustic patients Shaeffer et al. New Orleans, 2000 early surgical treatment is essential to improve the prognosis in patients with caustic ingestion Cattan P et al. Paris, 2000

33 CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DELLE LESIONI DA CAUSTICI Rigo e Coll. 82, mod. Niguarda 90 SCORE STRATO MUCOSO LESIONI MOTILITA SFINTERI 0 normale -- normale normale 1 2 Iperemia, edema Iperemia, edema,necrosi superficiale (mucosa bianca) -- Erosioni superficiali normale normale normale normale o tono ridotto 3 Necrosi diffusa, con distacco e emorragia Ulcere spesso confluenti Ridotta tono ridotto 4 Mucosa nera, necrosi diffusa, ulcere profonde, grave emorragia, aree "impending perforation" assente atonico

34 Score Niguarda S C O R E E N D O S C O P I C O S- L- Trattamento medico Osservazione: clinica, laboratoristica, endoscopica S+ Laparotomia espl. L+ INVIO A REPARTO CHIRURGICO O RIANIMATORIO SPECIALIZZATO +- digiunostomia Chirurgia d urgenza S = sintomi; L = laboratorio Intervento radicale

35 Endoscopic grading of caustic lesion 1st 2nd degree lesions of the stomach

36 Endoscopic grading of caustic lesion 1st degree 3rd degree

37 Endoscopic grading of caustic lesion 3rd 4th degree (impending perforation)

38 Evoluzione delle lesioni Stadio precoce (entro h) Stadio I: possibile guarigione spontanea senza sequele Stadi II e III: necessari il ricovero e la sorveglianza ed un regime di NPT o NE Nei casi gravi, oltre al rischio di perforazione esofagea o gastrica, sono possibili ripercussioni polmonari o la perforazione tracheo-bronchiale e conseguente fistola aerodigestiva.

39 Fistola esofago tracheale Trachea Esofago

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42 Caustic lesion: upper airways endoscopy

43 l' esame endoscopico timing la regola: EGDS appena possibile eccezioni e note: - pasto recente: dilazionare ( se possibile) - perforazione: eseguire in sede peroperatoria

44 TIMING L EGDS va eseguita: Sicuramente dopo la stabilizzazione del paziente secondo l ABC e dopo anamnesi accurata, es. obiettivo, es. ematochimici e Tx Non prima di 4-6 ore (12h per l ipoclorito), non dopo le 24 ore. Tra le 24 e le 48 h dall ingestione è il periodo più a rischio di perforazione Il controllo a h se è la I EGDS Stabilisce un punto di partenza nell evoluzione delle lesioni Se la si fa nel follow up immediato ci può dare delle preziose informazioni sull evoluzione delle lesioni, complementari all evoluzione del quadro generale Arcidiacono et al. Giorn It End Dig, 1995 Di Costanzo et al. GUT, 1990 Rigo et al. Giorn It End Dig, 1982

45 La valutazione endoscopica, qualsiasi classificazione si utilizzi, non permette da sola la definizione dei pazienti da avviare alla chirurgia. 30 h. Chirurgia in 2 tempi Quadri endoscopici simili non sempre evolvono nella stessa maniera!!! 15 gg

46 Timing della chirurgia Perforazione viscerale Impending perforation Difficile stabilizzazione dei parametri vitali, anche in assenza di gravissime lesioni viscerali

47 ESCLUSIONE BIPOLARE DELL ESOFAGO ESOFAGOSTOMIA CERVICALE ESOFAGOSTOMIA SU SONDA GASTROSTOMIA

48 SORVEGLIANZA DIFFERITA Monitoraggio endoscopico > gg è Necessario solo nei casi in cui compaiano disturbi imputabili alla comparsa di una stenosi

49 SORVEGLIANZA DIFFERITA Trattamento endoscopico: Dilatazione Savary Pneumatica Sezione laser Protesi

50 SORVEGLIANZA DIFFERITA la dilatazione endoscopica è il trattamento più efficace nei pazienti che sviluppano una stenosi da caustici. La dilatazione va eseguita; Mai prima delle 3 settimane sedute inizialmente molto ravvicinate (ogni 4-5gg) incrementando lentamente (=2mm) il calibro dei dilatatori

51 Dilatazioni Endoscopiche Indicazione: Stenosi singole e corte Tecnica: Savary, frequenza settimanale, incremento di 2-3 mm per seduta Timing: Non prima di 3 sett., non oltre 2 mesi (Media 50,8 gg ) N sedute: Medio 21 (range 7-35) Esito: OK 10/19

52 SORVEGLIANZA DIFFERITA quando e come Quando la stenosi si presenta molto corta può essere indicata la sezione con laser o bisturi e. Controllo a 30 gg.

53 SORVEGLIANZA DIFFERITA In caso di stenosi ribelle, lunghe o multiple, protesi endoscopica in silicone da rimuovere dopo 3-4 mesi Plastica silic. Plastica autoesp. ric. silicone

54 Protesi in silicone

55 Protesi in silicone

56 SORVEGLIANZA DIFFERITA In caso di insuccesso della terapia endoscopica, l esame endoscopico rimane comunque necessario per definire : il momento migliore per l intervento chirurgico (che dovrà essere dilazionato oltre i 6-8 mesi). il tipo d intervento, ECP, EDP, EGP a seconda delle lesioni subite dai visceri.

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58 SORVEGLIANZA A DISTANZA: Problema cancro I pazienti con stenosi esofagee da caustici presentano un rischio maggiore di sviluppare una neoplasia maligna in media anni dopo l ingestione (prevalenza 0,4-0,8%) Nella nostra esperienza il tempo medio che intercorre tra la causticazione e la comparsa del cancro è di circa 40 aa: 20 p. / 2636 ca esof. (0,76%) con range

59 SORVEGLIANZA A DISTANZA In base a questi dati nel follow up a distanza dei pazienti che hanno ingerito caustici, non troviamo giustificato un protocollo di sorveglianza prima di 20 anni. Oltre tale limite però è necessario un controllo endoscopico almeno ogni 2 anni.