Progetto NURSING RISK MANAGEMENT Relazione Finale

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Progetto NURSING RISK MANAGEMENT Relazione Finale"

Transcript

1 Progetto NURSING RISK MANAGEMENT Relazione Finale Responsabile scientifico: Segreteria scientifica: Segreteria organizzativa: Partner: Gennaro Rocco Gabriella Angeloni Marco Ceci Giuseppe Esposito Maurizio Fiorda Maurizio Musolino, Adriana Pignatelli Marco Romani, Carlo Turci Simonetta Bartolucci Maurizio Fiorda PRAGMA Consulenza & Formazione INDICE 1. ABSTRACT 2. BACKGROUND 3. METODOLOGIA 4. OBIETTIVI DI PROGETTO 5. LA FORMAZIONE 5.1. IL FRAME 5.2. IL PROGRAMMA 5.3. I RELATORI 5.4. GLI INTERVENTI 5.5. I RISULTATI 6. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

2 1. ABSTRACT L aumento delle aspettative di salute, il ruolo più attivo dei pazienti meno disposti ad accettare l'errore del professionista in sanità, l aumento del contenzioso sanitario e del ricorso alla magistratura per danno subito, nonché la crescente preoccupazione del cittadino che non si sente sicuro quando entra in ospedale sono alcuni degli elementi che richiamano l attenzione sull errore in sanità. Le profonde modifiche che hanno coinvolto la professione infermieristica nell ultimo decennio producendo l attuale assetto normativo, hanno di fatto ridefinito a partire dal profilo del professionista gli ambiti delle competenze e dell autonomia professionale configurando nuovi scenari di responsabilità. L infermiere in questo contesto è quindi chiamato a: Prevedere i bisogni e/o potenziali rischi della persona assistita; Scegliere, cioè decidere le azioni migliori per favorire il benessere e l autonomia della persona; Agire, ovvero mettere in atto interventi di comprovata efficacia e con abilità tecnica e relazionale; Valutare i risultati, ovvero l esito definitivo o conclusivo di un azione, un attività. Le principali prestazioni infermieristiche che dovrebbero essere sottoposte ad esame possono essere: l identificazione dei bisogni di assistenza al paziente (diagnosi infermieristica), la pianificazione e documentazione dell attività infermieristica, l esecuzione di attività infermieristiche e delle prescrizioni mediche, la sorveglianza del confort e della sicurezza del paziente, l educazione sanitaria e sostegno psicologico al paziente ed ai suoi familiari, la tenuta della documentazione sanitaria ed in particolare la gestione di quella infermieristica. Questi elementi critici devono essere necessariamente trattati e seguiti, ed è in questo contesto che poi l infermiere va a rispondere. 2 BACKGROUND Il problema della sicurezza dei pazienti rientra nell ambito delle competenze del Sistema Qualità ed è strettamente correlato alla problematica più generale della sicurezza nelle organizzazioni sanitarie. Gli errori correlati al fattore personale possono essere legati ad una cattiva organizzazione, alla mancanza di sistemi e flussi che garantiscano il passaggio delle informazioni, alla mancanza di comunicazione, al cattivo clima di lavoro, al personale non preparato o non abituato a lavorare in équipe, ai carichi di lavoro eccessivi. Quindi si può parlare di nursing malpractice quando si fa un errore che reca danno al paziente e l errore è uno di quelli che un infermiere sufficientemente attento non avrebbe commesso in una situazione analoga. L errore è l esito negativo dell assistenza, generato da una situazione non prevista, in grado di produrre attualmente o potenzialmente un incidente. Generalmente si considera l errore solo come diretta conseguenza della azione dell operatore sanitario. Non sempre, tuttavia, la produzione di un danno o di una lesione può essere ricondotta esclusivamente alla azione degli operatori. È il caso degli incidenti riconducibili a cause organizzative, per i quali l evento è il risultato della combinazione e dell intreccio della azione dell operatore e di condizioni latenti. Sono latenti tutte quelle condizioni frutto di decisioni assunte a un livello superiore a quello degli operatori (da manager, autorità politiche, amministrative, di controllo). Sono condizioni latenti, per esempio, la eccessiva mancanza di tempo per le prestazioni; l inadeguatezza degli strumenti e delle apparecchiature; la manutenzione non sufficiente dei macchinari; la carenza di formazione; la scarsa supervisione; l ambiguità delle procedure; la mancanza di comunicazione. Le condizioni latenti sono sempre presenti in sistemi complessi come si è descritto in precedenza.

3 Tra i principali eventi avversi che coinvolgono gli infermieri sono riportati in letteratura errori nel processo terapeutico, infezioni ospedaliere, danni fisici (es. cadute accidentali), lesioni da pressione, danni trasfusionali, danni nella gestione dei pazienti critici. Alla luce di quanto descritto le possibili condizioni favorenti l errore possono riferirsi alla comunicazione inefficace tra utente / sanitari nella continuità delle cure, alla documentazione sanitaria con criteri di compilazione non adeguati, alle gestione e manutenzione delle apparecchiature medicali e relative responsabilità non chiaramente definite, alla gestione del personale inadeguata (turnistica stressante, assenza di criteri di mobilità, ), all organizzazione del lavoro( lavoro per compiti vs lavoro in equipe multidisciplinare, clima ed ambiente stressante, mancanza di cultura della sicurezza), alla mancanza di esperienza / conoscenza / abilità del personale, alla non adeguata formazione e addestramento È fondamentale che il mondo infermieristico si interroghi in profondità su quali applicazioni l analisi sistematica dei problemi correlati agli errori può portare al miglioramento delle prestazioni assistenziali e quale sia il reale contributo che il mondo infermieristico può portare. In sostanza, non serve individuare e colpevolizzare l operatore che ha sbagliato, ma è più razionale ricercare le cause che hanno determinato l evento negativo. Le principali prestazioni infermieristiche che dovrebbero essere sottoposte ad esame possono essere: identificazione dei bisogni di assistenza al paziente (diagnosi infermieristica) pianificazione e documentazione dell attività infermieristica esecuzione di attività infermieristiche e delle prescrizioni mediche sorveglianza del confort e della sicurezza del paziente educazione sanitaria e sostegno psicologico al paziente ed ai suoi familiari tenuta della documentazione sanitaria ed in particolare gestione di quella infermieristica Ed allora perché intraprendere un percorso di gestione del rischio clinico? Nella letteratura scientifica, anche nei siti web, l argomento è trattato costantemente. Per gli eventi critici citati si dispone di numerose evidenze e sono descritte metodologie di prevenzione, gestione e trattamento. La maggior parte degli operatori sanitari conosce le procedure per prevenire l insorgenza dei danni. Il livello di conoscenza e di competenza di tutti gli operatori può essere uniformato attraverso semplici interventi formativi. Le strategie ed i materiali utilizzabili per la prevenzione ed il trattamento sono sempre più efficaci. 3 METODOLOGIA Come muoversi? Ripensando e riformulando nuovi assetti organizzativi nell ottica dei principi valoriali dell azienda. È pertanto necessario che il management sia orientato a creare ambienti più sicuri e a sviluppare una cultura della sicurezza basata sulla prevenzione e previsione degli eventi avversi attraverso l identificazione e rimozione dei fattori favorenti il verificarsi dell errore ed il potenziamento dei fattori evitanti e difensivi di cui si sia osservata la capacità protettiva nell accadimento dell evento avverso. E indispensabile superare un approccio individuale all errore dove il focus è rappresentato dal singolo professionista che ha commesso l errore o l omissione ed il prodotto è l individuazione della responsabilità e l attribuzione della colpa per arrivare ad un approccio all errore dove il focus è il sistema nel quale i professionisti operano ed il prodotto è l individuazione delle debolezze di sistema che hanno consentito il verificarsi dell errore Come affrontare correttamente il rischio di incidenti?

4 Attualmente il focus dell attenzione si sposta dalla ricerca dell errore attivo a quello dell errore latente, riconoscendo nelle carenze del sistema (interazioni dei difetti procedurali, organizzativi, tecnologici) la responsabilità dell esito NON VOLUTO dell azione intrapresa. Occorre considerare quindi l errore come: un opportunità per migliorare un aspetto parziale del problema un fallimento delle difese del sistema Quindi è necessario: favorire il cambiamento culturale condividere e non imporre tutelare i professionisti avere strumenti metodologici adeguati premiare i successi Ciascuna organizzazione avrà all interno del processo delle proprie criticità, diverse da quelle di altre organizzazioni che dovranno essere affrontate e risolte in maniera diversa attraverso l impegno comune di tutto il personale coinvolto. Concludo con una frase di K. Popper che riassume nella sua semplicità tutta la problematica trattata:.. evitare errori è un ideale meschino: se non osiamo affrontare problemi che siano così difficili da rendere l errore quasi inevitabile, non vi sarà allora sviluppo della conoscenza. In effetti è dalle nostre teorie più ardite, incluse quelle che sono erronee, che noi impariamo di più: nessuno di noi può evitare di fare errori; la cosa più grande è imparare da essi. 4 OBIETTIVI DI PROGETTO Le organizzazioni sanitarie sono sistemi altamente complessi al cui interno interagiscono dinamicamente diverse forme di complessità, alcune dimensioni possono darne conto dell ordine: decine di milioni di utenti che interpretano in forma individuale il concetto di salute e malattia, decine di migliaia di operatori delle diverse discipline sanitarie che traducono e personalizzano il proprio paradigma professionale nella prassi quotidiana, migliaia di piccole e grandi strutture sanitarie che articolano le proprie organizzazioni sotto l effetto delle turbolenze politiche, sociali, economiche e finanziarie. L errore umano e gli eventi avversi in ambito sanitario non costituiscono più isolate eccezioni chiaramente attribuibili a singoli professionisti, viceversa hanno recentemente assunto lo status di elemento costante con cui l organizzazione deve fare i conti. Il corso si prefigge l intento di percorrere un itinerario lungo il quale presentare e discutere i quesiti centrali nel percorso formativo in materia di risk management, ovvero interrogarsi sulle seguenti questioni: adottare un approccio al sistema o condurre un indagine investigativa sul professionista? Prevenire l avversità clinica o porvi rimedio per evitarne i ripetersi in futuro? Assicurare la Struttura o rassicurare il paziente? Perseguire la colpa o individuare la causa? Quesiti dalla risposta non immediata ma ricchi di stimoli per una rilettura delle organizzazioni assistenziali.

5 5.1Frame 5 LA FORMAZIONE L aumentata sensibilizzazione alle problematiche dl Risk Management, a livello di singolo operatore ovvero nelle strutture responsabili, MinSal e AO, è causa ed effetto della aumentata produzione e diffusione della letteratura sull argomento: di fatto non esiste (o non dovrebbe esistere) un singolo operatore sanitario che non conosca le problematiche di base inerenti il Rischio Clinico. Il CECRI Centro di Eccellenza per la Cultura e la Ricerca Infermieristica, non poteva non prevedere tra le sue linee di ricerca un aspetto di tale importanza. Proprio l ampia diffusione della letteratura di base sull argomento ha permesso di organizzare il campo di applicazione del progetto con interventi di secondo livello, dando cioè per scontato la conoscenza di base degli argomenti e attestando l intervento su temi più complessi ed elaborati come si addice, appunto ad un centro di eccellenza. La composizione delle competenze della docenza e la multidisciplinarietà dell approccio hanno cercato di rispettare la variegata composizione propria del rischio clinico; Gli aspetti trattati, in contesto olistico sono stati trattati da esperti di ogni settore individuato: Medicina legale, Assicurativo,Organizzativo, Psicologico, Sociale e Filosofico con interventi corredati di case history. Per gli aspetti di merito è stata data molta valenza alla modalità pre-test che consente di validare la conoscenza degli argomenti in ingresso, da parte del discente, e misurare il delta di apprendimento. Utilizzando una utility della Piattaforma VALES il pre-test si è svolto on line attraverso l accesso a mezzo password generata al momento dell iscrizione. I dati d ingresso risultanti dai pre-test sono stati poi confrontati : con i dati del test finale per il totale di apprendimento e tra le varie relazioni per la metodologia utilizzata. La condizione ideale confermata anche dai risultati attraverso il riesame delle relazioni è: Singolo argomento o Pre-test : risultati di risposte esatte nella media (intorno al 50-60%) per confermare le conoscenze di accesso; o Test: con un risultato di apprendimento importante (intorno al 80-90%) Totale degli argomenti o Omogeneità dei risultati specie quelli finali.

6 5.2 I relatori Gennaro Rocco Presidente Collegio Ipasvi Carlo Turci Tesoriere Collegio Ipasvi Francesca Alfonsi Psicologa - Policlinico Universitario Tor Vergata di Roma Gabriella Angeloni Direttore UOC SITRA IRCCS IFO Roma Diego Ceci Infermiere Esperto Clinico in Wound Care Azienda Ospedaliera. Sant Andrea di Roma Antonietta Colonna Infermiera- SAR - Sistema Verifica Attività Sanitarie -Ministero della Salute uff. III Giuseppe Esposito Infermiere - Servizio Gestione del Rischio Clinico e Qualità- Policlinico Militare Celio Luigi Guranieri Avvocato Maurizio Musolino Responsabile Incident Reporting UOC Qualità e Risk Management - ASL Roma B Gregorio Modeo Esperto dei processi formativi, Broker Assicurativo Adriana Pignatelli Responsabile Assicurazione della Qualità SITRA IRCSS IFO- Roma Angela Reveruzzi Medicina Legale e Risk Management - Azienda Ospedaliera. Sant Andrea di Roma Marco Romani Coordinatore Infermieristico delle Attività Cliniche - Policlinico Universitario Tor Vergata

7 5.3 Il Programma Sono stati programmati gli interventi presso le strutture individuate secondo il seguente calendario PROGRAMMAZIONE CORSI NRM Data Sede del Corso NOTE 24 Giugno 2013 Osp.Militare del Celio Edizione 0 test 18 Settembre 2013 Policlinico Tor Vergata Edizione 1 25 Settembre 2013 ASL Roma B Edizione 2 2 ottobre 2013 Az.Ospedaliera Sant Andrea Edizione 3 9 ottobre 2013 IFO Edizione 4 23 ottobre 2013 ASL Roma C Edizione 5 30 Ottobre 2013 Policlinico Tor Vergata Edizione 6 6 novembre 2013 ASL Roma B Edizione 7 13 novembre 2013 Az. Ospedaliera Sant Andrea Edizione 8 20 novembre 2013 IFO Edizione 9 4 Dicembre 2013 ASL Roma C Edizione 10

8 5.4 Gli Interventi I documenti indicati con il pulsante possono essere scaricati tramite download diretto 1. L ORGANIZZAZIONE COMPLESSA E L EVENTO AVVERSO Maurizio Musolino Diego Ceci ABSTRACT DELLA RELAZIONE Le organizzazioni sanitarie sono caratterizzate da non-linearità ed incertezza e la concezione di rischio va estesa oltre la semplice determinazione probabilistica di incidente aprendo una nuova prospettiva secondo la quale: la sicurezza è una proprietà emergente del sistema che non è riconducibile al buon funzionamento dei suoi singoli elementi, ma all interazione complessa tra essi. 2. I DIVERSI APPROCCI ALL ERRORE Giuseppe Esposito Romani Marco ABSTRACT DELLA RELAZIONE Il presente studio nasce dalla volontà di fornire un supporto per migliorare i programmi di gestione del rischio clinico e potenziare le capacità di analisi e reazione ad un evento avverso. Un programma di gestione del rischio clinico utilizza diverse tipologie di strumenti per l analisi del rischio, analizzando gli eventi, quando occorsi, con metodi di tipo reattivo o analizzando i processi per prevenire gli eventi con modalità di tipo proattivo. Tra i metodi proattivi abbiamo tra gli altri La FMEA -Failure Mode and Effect Analysis e la FMECA-Failure Mode and Effect Criticality Analysis. Tra i metodi reattivi abbiamo l Audit clinico e la Root Cause Analysis (RCA) L Audit clinico è una metodologia di analisi strutturata per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico dell assistenza prestata con criteri espliciti, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuate ed il monitoraggio dell impatto delle misure correttive introdotte. La Root Cause Analysis (RCA) è riconosciuta come uno degli strumenti di analisi reattiva più efficaci e adattabili anche al contesto sanitario ed è considerata dalla JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) lo strumento elettivo per l analisi degli eventi sentinella. Vai alla relazione

9 3. CLIMA CULTURALE E MITOLOGIA DELLE ORGANIZZAZIONI Gabriella Angeloni Adriana Pignatelli ABSTRACT DELLA RELAZIONE Negli ultimi anni le organizzazioni aziendali appaiono attraversate da vari movimenti evolutivi, ricollegabili a processi presenti nel contesto sociale e che hanno diverse implicazioni per il funzionamento interno, per gli individui che in esse lavorano e anche per l'immagine e la funzione sociale che esse svolgono o che ad esse viene attribuita nella società occidentale. Peraltro la modernità ha posto le proprie radici sull idea illuminista che un ordine sociale è raggiungibile solo per mezzo del pensiero razionale e dell indagine scientifica capace di conoscere e riconoscere il presentarsi dei fenomeni a differenza del pensiero oscurantista del Medioevo caratterizzato dall idea dell errore e del pericolo come evento naturale imperscrutabile e immodificabile.bisogna giungere alla fine del XVIII secolo perché si cominci a ragionare sul concetto di probabilità (attraverso lo studio sulla ripetibilità e quindi prevedibilità di alcuni eventi ) affinché le scienze statistiche,epidemiologiche venissero applicate nell analisi delle cause dell errore anche in sanità.. In tale contesto la qualificazione dei processi assistenziali e lo sviluppo di modelli organizzativi patient centered e di health safety costituiscono la dimensione essenziale della qualità clinico-assistenziale e la necessità di favorire la diffusione dei principi,valori e strumenti di riferimento del governo clinico,all interno del quale assume una importanza prioritaria l adozione di una attenta strategia di gestione dell errore. In questo scenario un sistema di governo del rischio clinico non può prescindere da una cultura lavorativa ed,in particolare,da un clima organizzativo in grado di sentirne il significato pieno e trovarvi la convinta cooperazione degli operatori.l attenzione al clima organizzativo,che è prerogativa imprescindibile delle Direzioni delle Professioni Infermieristiche costituisce la precondizione per realizzare un piano sistematico di Nursing Risk Management. 4. MINISTERO DELLA SALUTE: LO STATO DELL ARTE DEL RISK MANAGEMENT Antonietta Colonna ABSTRACT DELLA RELAZIONE Background internazionale del Risk Management in Sanità L Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2004 ha lanciato l Alleanza Mondiale per la Sicurezza delle cure ai pazienti World Alliance for Patient Safety. L obiettivo è quello di promuovere cure più sicure, attraverso un processo di classificazione internazionale per difendere l uniformità e coerenza di concetti, principi e terminologia nel Risk Management. Questo allo scopo di favorire lo sviluppo continuo di strumenti di prevenzione degli errori e di gestione del rischio clinico, strumenti basati su studi di prevalenza degli eventi avversi e dei fattori contribuenti. Il progetto del World Alliance for Patient Safety ha determinato e consolidato un fondamentale cambio di paradigma nell approccio all errore: l errore è considerato come fonte di apprendimento e studio utile all individuazione delle azioni necessarie ad evitare il ripetersi delle circostanze che lo hanno prodotto. Un approccio basato sulla cultura dell imparare dall errore senza nasconderlo, reprimerlo o punirlo. Il contesto nazionale sul Risk Management in Sanità Il Ministero della Salute, in aderenza al World Alliance for Patient Safety, ha avviato un percorso strutturato per la Qualità e Sicurezza delle Cure articolato su cinque principali filoni di attività:

10 monitoraggio degli eventi sentinella, produzione di raccomandazioni, progetti di formazione, progetti per il coinvolgimento, monitoraggio e studio degli aspetti medico legali. 5. ASSICURARE O RASSICURARE: IL RISARCIMENTO O LA GESTIONE DEL RISCHIO Gregorio Modeo 6. COLPA O CAUSA: LA MEDICINA LEGALE O L ANALISI ORGANIZZATIVA Angela Reveruzzi ABSTRACT DELLA RELAZIONE La presentazione si propone di analizzare i temi dottrinali della colpa professionale, intesa quale errore colpevole nelle scelte diagnostico-terapeutiche, che hanno costituito per alcuni decenni un notevole ostacolo culturale ai fini dell analisi dei near misses, eventi avversi ed eventi sentinella nonché della loro semplice segnalazione. La mancata segnalazione e, pertanto, il conseguente deficit conoscitivo dell status reale delle organizzazioni sanitarie rispetto agli eventi ha determinato, indubbiamente, un incompleta analisi dei modelli organizzativi con applicazioni di interventi correttivi e strategici spesso insufficienti ed incoerenti rispetto alle reali necessità. La presentazione si propone, pertanto, analizzando le carenze individuate di focalizzare quali possono essere i punti di forza di una corretta segnalazione, intesa sia in termini qualitativi che quantitativi, degli eventi. Di fatto, ponendosi l obiettivo di costruire una conoscenza da parte dei partecipanti in merito all importanza della segnalazione degli eventi nonché dell importanza strategica costituita dall analisi dei casi segnalati, si vuole, nel tempo, sopperire alla attuale carenza conoscitiva degli eventi e garantire, attraverso l analisi sistematica dei casi, da un canto il miglioramento dell attività assistenziale, sia verso i pazienti che verso gli operatori, e dall altro l identificare precocemente eventuali problematiche di competenza medico-legale al fine di concepire interventi strategici adeguati. 7. ASPETTI LEGALI Luigi Guarnieri ABSTRACT DELLA RELAZIONE È un dato di fatto che negli ultimi anni il contenzioso nella materia della responsabilità professionale medica ed infermieristica sia aumentato. Le cause, come noto, sono molteplici e passano da un lato dalla maggior presa di coscienza del malato del diritto alla propria salute e dell altro da una sorta di speculazione volta ad ottenere un risarcimento quando il risultato clinico non sia ritenuto completamente appagante, addossandone la colpa agli operatore sanitari.

11 Quest ultimo aspetto è il derivato di una mentalità orientativa propalata dai mezzi di comunicazione di massa e per la quale la medicina è una sorta di scienza esatta, un attività ritenuta sempre destinata al successo, sicchè non esiste soltanto il diritto alla prestazione sanitaria ma anche la pretesa di ottenere sempre un esito certo e positivo della malattia. Da qui il ricorso alla proposizione piuttosto disinvolta di querele o denunzie o all evocazione in un giudizio civile risarcitorio di medici e/o infermieri. Scopo del corso è quello di evidenziare in cosa consiste la responsabilità penale e civile dell operatore sanitario, facendo una panoramica delle prassi comportamentali mediche ed infermieristiche dalle quali più sovente nascono ipotesi di responsabilità. Si cercherà poi di indicare i comportamenti correttivi alle ridette prassi e suscettibili, in ipotesi, di evitare di cadere in quegli errori o comunque di contenerne gli effetti. All uopo verranno lette e spiegate talune sentenze che riguardano la qualificazione giuridica dell operato degli infermieri e le relative conseguenze in termini giuridici. Si consiglia poi la lettura del materiale di supporto che riassume schematicamente la problematica della responsabilità in sede civile e svolge, nell articolo a stampa, una organica trattazione degli aspetti penali della responsabilità professionale del medico e dell infermiere. 5.5 I risultati

12

13 6 BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 1. Benci L. Aspetti giuridici della professione infermieristica. Milano: McGraw-Hill Benci L. La responsabilità giuridica e deontologica della professione infermieristica nelle infezioni ospedaliere. I Quaderni dell Infermiere 2002; 3: Benedetti T., Piovaticci S., Tonucci S. La gestione del rischio clinico nell'azienda ospedaliera "Ospedale San Salvatore" di Pesaro. Rischio Sanità 2009(34): Borgia L.. Ecco la strategia anti errore. Il sole 24 ore Sanità 27 marzo 2006: Bozzi M., Santullo A.. Mod. A Governo clinico e Risk management. Tesi Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche Università Tor Vergata Caminati A., Beccari D., Ceccarelli P., Mambelli S., Mazzoni R. Pensare, progettare, realizzare un modello organizzativo infermieristico per il risk management. NEU 2003; (2/3): Casati M., Maricchio R. Sicurezza in sala operatoria, un importante svolta: sintesi del manuale ministeriale dell ottobre I Quaderni dell'infermiere 2010(27): Cinotti R., Basini V., Di Denia P. ( a cura di). Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie Sussidi per la gestione del rischio 2. Agenzia sanitaria regionale dell Emilia-Romagna DOSSIER 9. Lamanna O., Cristofolini A., Rubertelli M. L'identificazione come processo: sua importanza nella prevenzione degli errori. Rischio Sanità 2009(34): Marchetti E. Sviluppare il Risk Management per la sanità. Rischio Sanità 2004; (17): Marcon G. Dal Risk Management alla cultura della sicurezza: parte prima. Rischio Sanità 2002; (7): Marcon G. Dal Risk Management alla cultura della sicurezza: parte seconda. Rischio Sanità 2002; (8): Marinello S. Attività sanitaria, consenso, scriminanti e reati connessi: Le sezioni unite della Corte di Cassazione fanno chiarezza. Rischio Sanità 2009(33): Mer. B. Italia terrorizzata dagli errori. Il Sole 24 Ore Sanità : Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Direzione Generale Della Programmazione Sanitaria, Dei Livelli Di Assistenza E Dei Principi Etici Di Sistema Ufficio III. Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo Ministero della Salute Dipartimento Della Qualità Direzione Generale Della Programmazione Sanitaria, Dei Livelli Di Assistenza E Dei Principi Etici Di Sistema Ufficio III. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella Motta P. C., Signorotti L. Il contributo dell'infermieristica nella gestione del rischio clinico. AICO. Organo ufficiale dell'associazione italiana infermieri di camera operatoria 2009;21(2): Negrini G., Martelli L. Strategie per una continuità di terapia farmacologica sicura. Rischio Sanità 2009(33): Palmiere C., Picchioni D.M., Molinelli A., Celesti R. Carenza delle strutture sanitarie: a chi la responsabilità?. DIFESA SOCIALE 2004; LXXXIII (2): Regione Emilia Romagna - Agenzia Sanitaria Regionale. FMEA/FMECA analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 1. Dossier 75/ Rutigliano L., Raponi M., Messina G., Nante N. La cultura della sicurezza: strumento di governo del rischio clinico nell Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Mondo sanitario 2009;16(6): Savignani G., Malagodi D.. Sestini C., Autieri F., Lupoli A., Nante N. Incident reporting: confronto sulla gestione del rischio clinico in Emilia Romagna e in Toscana. Mondo sanitario ;2008(9): Taurino R. Responsabilità in ambito sanitario e problematiche assicurative in sanità.. Sanità Pubblica e Privata 2010(1):41 49 Tomassetti R. Se gli infermieri sono pochi le terapie falliscono (e si muore di più). L infermiere 2003; (1):

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Il rischio clinico rappresenta l eventualità di subire

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA PERCENTUALE DI ERRORE NELL ORDINE DEL 3,7% DEI RICOVERI

Dettagli

RISK MANAGEMENT, gestire il rischio clinico assistenziale in ambito sanitario

RISK MANAGEMENT, gestire il rischio clinico assistenziale in ambito sanitario CORSO DI FORMAZIONE PROGETTO RISK MANAGEMENT RISK MANAGEMENT, gestire il rischio clinico assistenziale in ambito sanitario A cura di: D.D.S.I. Annita Caminati D.D.S.I Paola Ceccarelli Contenuti del corso

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale Arezzo, Centro Affari e Convegni 28 novembre 1 dicembre 2007 II FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale C. Favaretti Presidente SIHTA Direttore Generale

Dettagli

Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager

Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE AO Legnano - 14 aprile 2005 Introduzione: Willis Uno dei primi tre gruppi di Brokeraggio Assicurativo e Risk Management a livello mondiale. La migliore performance

Dettagli

Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara

Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti Dott.ssa Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo

Dettagli

Il ruolo del coordinatore infermieristico nella formazione continua dei collaboratori

Il ruolo del coordinatore infermieristico nella formazione continua dei collaboratori ARTICOLI ORIGINALI Il ruolo del coordinatore infermieristico nella formazione continua dei collaboratori 38 Tratto dalla propria Tesi di Master La percezione del Coordinatore Infermieristico sulla competenza

Dettagli

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE Le presenti linee di indirizzo regionali per la gestione del rischio clinico nelle Aziende Ospedaliere e nelle Aziende Unità

Dettagli

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO

Dettagli

AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI

AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI Provincia Autonoma di Trento AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI Trento via Degasperi 79 VERBALE DI DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE Reg. delib. n. 473 2011 OGGETTO: Riorganizzazione delle attività

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE

GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE Annita Caminati e Roberta Mazzoni RISK MANAGEMENT Insieme di attività coordinate per gestire un organizzazione

Dettagli

00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V. Introduzione

00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V. Introduzione 00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V Indice Autori Introduzione XV XVII Capitolo 1 Il Sistema Qualità Aziendale e il miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari 1 Premessa 1 La Qualità

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE S.I.M.G. LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi. L approccio reattivo e proattivo Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio

Dettagli

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico.

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. Allegato alla Delib.G.R. n. 46/17 del 22.9.2015 Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. 1. Modello organizzativo 1.1 Introduzione Il presente documento fonda ogni azione prevista sull importanza

Dettagli

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING SERVIZIO: PRODUZIONE, QUALITA, RISK MANAGEMENT -AOU DI SASSARI- IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING E ormai consapevolezza diffusa che per governare l alta complessità delle Aziende Sanitarie e le attività

Dettagli

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk

Dettagli

Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute

Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Roma, 7-8 giugno 2007 Conferenza nazionale sui dispositivi medici Attualità e prospettive Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Dott. Filippo Palumbo D.G. Programmazione Sanitaria Ministero

Dettagli

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro

Dettagli

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008

Dettagli

Il Risk Management in Ospedale. Dr. Marco Rapellino Direttore SC Qualità e Risk Management Ospedaliero ASO S.Giovanni Battista,Torino

Il Risk Management in Ospedale. Dr. Marco Rapellino Direttore SC Qualità e Risk Management Ospedaliero ASO S.Giovanni Battista,Torino Il Risk Management in Ospedale Dr. Marco Rapellino Direttore SC Qualità e Risk Management Ospedaliero ASO S.Giovanni Battista,Torino LA GESTIONE DEL RISCHIO: IL CONTESTO 2 Errare humanum est perseverare

Dettagli

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Problematiche degli Eventi Avversi Silvana Romano Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Particolare attenzione Ambienti Attrezzature Formazione del personale Le Aziende Sanitarie Programmi di

Dettagli

La formazione dell Operatore Socio Sanitario (O.S.S.) Competenze professionali: l integrazione possibile

La formazione dell Operatore Socio Sanitario (O.S.S.) Competenze professionali: l integrazione possibile La formazione dell Operatore Socio Sanitario (O.S.S.) Competenze professionali: l integrazione possibile 1 Il panorama attuale Nelle strutture sanitarie esistono plurime figure professionali: Il coordinatore

Dettagli

Nuovi profili sanitari ed il nuovo rischio clinico

Nuovi profili sanitari ed il nuovo rischio clinico Nuovi profili sanitari ed il nuovo rischio clinico - Professore Ordinario di Igiene, Università degli Studi di Pavia. Direttore Scuola di Specializzazione - Igiene e Medicina Preventiva - Direttore Sanitario,

Dettagli

Introduzione al Risk Management nelle strutture sanitarie. Il punto di vista di un settore delle Assicurazioni

Introduzione al Risk Management nelle strutture sanitarie. Il punto di vista di un settore delle Assicurazioni Introduzione al Risk Management nelle strutture sanitarie Il punto di vista di un settore delle Assicurazioni Istituti di cura, posti letto, per tipo di istituto - Anno 1999 Istituti Posti letto TIPO DI

Dettagli

ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010

ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO PAOLO GIACCONE PALERMO ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010 REDAZIONE Dr. Luigi Aprea - Dr. Alberto Firenze APPROVAZIONE Dr. Claudio Scaglione

Dettagli

Evoluzione della professione infermieristica

Evoluzione della professione infermieristica BOZZA Evoluzione della professione infermieristica Aree di competenza-responsabilità nei nuovi scenari sanitari e socio sanitari Tavolo di lavoro Regioni-Ministero (revisione dei profili di competenza

Dettagli

Gli strumenti di gestione del rischio

Gli strumenti di gestione del rischio Gli strumenti di gestione del rischio Patrizio Di Denia Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna patrizio.didenia@ior.it 19 Novembre 2008 Sappiamo che. Gestione del rischio Individuazione del rischio Incident

Dettagli

Progetto per la Gestione del Rischio Clinico Azienda ASL 3 Nuoro 2007-2008

Progetto per la Gestione del Rischio Clinico Azienda ASL 3 Nuoro 2007-2008 Progetto per la Gestione del Rischio Clinico Azienda ASL 3 Nuoro 2007-2008 Gennaio 2007 Pagina 1 di 7 RESPONSABILE SCIENTIFICO Dottor Antonio Maria Pinna Clinical Risk Manager ASL 3 Nuoro COORDINATORE

Dettagli

ASL AVELLINO Commissario Straordinario dott. Mario Nicola Vittorio Ferrante TITOLO DEL PROGETTO SVILUPPO DEGLI STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICO E DELAL VALUTAZIONE DELLA QUALITA E DSELAL SICUREZZA DELEL PRESTAZIOINI

Dettagli

Gli obiettivi specifici di questa edizione sono:

Gli obiettivi specifici di questa edizione sono: Presentazione La ricerca è parte integrante del ruolo e della responsabilità dell infermiere. Il suo coinvolgimento nella ricerca spazia a diversi livelli, dalla progettazione e conduzione di uno studio

Dettagli

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA Vuillermin Giuliana Berti Pierluigi Ippolito Rita Azienda USL Regione Valle d Aosta Analisi del contesto L Azienda USL della

Dettagli

PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015. Innovazione e cambiamento al servizio del management

PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015. Innovazione e cambiamento al servizio del management Innovazione e cambiamento al servizio del management PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015 Le nuove proposte per lo sviluppo del Dossier Formativo nell'area dell organizzazione, della qualità,

Dettagli

Il ruolo dell infermiere specializzato nell educazione educazione terapeutica

Il ruolo dell infermiere specializzato nell educazione educazione terapeutica Il ruolo dell infermiere specializzato nell educazione educazione terapeutica Satta Hai Anna SDD A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Varese Nella legge n, 42 del 26/02/ 99 scompare la parola

Dettagli

Progetto Ministero della Salute SIFO

Progetto Ministero della Salute SIFO XXVIII Congresso Nazionale SIFO INNOVAZIONE E SALUTE PUBBLICA Efficacia a confronto con: Equità, Economia, Etica Progetto Ministero della Salute SIFO Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione

Dettagli

Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO

Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA GESIRAD MASTER DI I LIVELLO Scienze tecniche applicate alla gestione dei servizi informativi in diagnostica per immagini dott.ssa

Dettagli

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Risk Management in ambito ostetrico Manuela Ghilardi A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo 32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Contenuti

Dettagli

L ESPERIENZA SULLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

L ESPERIENZA SULLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SAN MARTINO L ESPERIENZA SULLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Autori: Dott. Rita Rosso (Direttore Ufficio Qualità, Accreditamento e URP) Dott. Roberta Serena (Direttore

Dettagli

L errore in medicina: dall etica alla legge Monza, 11 ottobre 2011

L errore in medicina: dall etica alla legge Monza, 11 ottobre 2011 IPPOCRATE IN TRIBUNALE Il medico tra etica professionale e medicina difensiva Vittorio A. Sironi Professore di Storia della medicina e della sanità Direttore del Centro studi sulla storia del pensiero

Dettagli

MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO.

MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO. ALLEGATO A MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO. il sistema organizzativo che governa le modalità di erogazione delle cure non è ancora rivolto al controllo in modo sistemico

Dettagli

RISULTATI DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA:

RISULTATI DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA: Collegio di Torino RISULTATI DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA: una sfida da accogliere per esistere 1 IL GRUPPO FORENSE E LO SPORTELLO DI CONSULENZA INFERMIERISTICA LEGALE- FORENSE Relatore: Luigi Abate

Dettagli

Dal 1971 a tutt oggi in servizio presso la Clinica Ostetrica Ginecologica del Policlinico

Dal 1971 a tutt oggi in servizio presso la Clinica Ostetrica Ginecologica del Policlinico Rita Laccoto CURRICULUM VITAE Nata a Brolo il 28/05/1950 Dal 1971 a tutt oggi in servizio presso la Clinica Ostetrica Ginecologica del Policlinico Universitario di Messina con la qualifica di Coordinatore

Dettagli

MANAGEMENT DELLE CURE PRIMARIE E TERRITORIALI - MACUP

MANAGEMENT DELLE CURE PRIMARIE E TERRITORIALI - MACUP MANAGEMENT DELLE CURE PRIMARIE E TERRITORIALI - MACUP Master di I Livello in distance - IV EDIZIONE - A.A. 2015/2016 Premessa Le ragioni della realizzazione di un percorso formativo per un Master di primo

Dettagli

CARDIOLOGIE SICURE Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente in cardiologia

CARDIOLOGIE SICURE Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente in cardiologia LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA CARDIOLOGIE SICURE Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente in cardiologia Regione Lazio Quadro di riferimento Da molti anni negli USA, da alcuni anni

Dettagli

Accreditamento volontario: l esperienza americana della JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

Accreditamento volontario: l esperienza americana della JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Accreditamento volontario: l esperienza americana della JOINT COMMISSION INTERNATIONAL In un precedente articolo ho affrontato l importanza del tema della certificazione ISO 9001 per una struttura sanitaria

Dettagli

La proposta sulla Responsabilità Professionale. per il tavolo tecnico OOSS Ministero della Salute

La proposta sulla Responsabilità Professionale. per il tavolo tecnico OOSS Ministero della Salute La proposta sulla Responsabilità Professionale per il tavolo tecnico OOSS Ministero della Salute MARZO 2012 Premessa La responsabilità professionale è diventata negli ultimi anni una questione molto rilevante

Dettagli

PROGRAMMA DELL INSEGNAMENTO. Organizzazione e gestione dei processi assistenziali ( 4 CFU)

PROGRAMMA DELL INSEGNAMENTO. Organizzazione e gestione dei processi assistenziali ( 4 CFU) Corso di Laurea in Infermieristica PROGRAMMA DELL INSEGNAMENTO Organizzazione e gestione dei processi assistenziali ( 4 CFU) AREA DI APPRENDIMENTO Discipline medico legali, economiche ed infermieristiche

Dettagli

16/02/1992 a tutt ora Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana via Roma,67 56100 PISA

16/02/1992 a tutt ora Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana via Roma,67 56100 PISA F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M V I T A E INFORMAZIONI PERSONALI Nome MARCHETTI FEDERICA Indirizzo PIAZZA DELLE VETTOVAGLIE, 35 56126 PISA Telefono cell. 347/3658099 ufficio 050/995751

Dettagli

Migliorare la sua Competenza

Migliorare la sua Competenza Codice Deontologico dell Infermiere 1999 punto 3.1 L infermiere aggiorna le proprie conoscenze attraverso: 1. La Formazione Permanente 2. La Riflessione Critica sull esperienza 3. La ricerca al fine di

Dettagli

Via Vittorio Veneto, n. 21 Albignasego (PD) C.A.P. 35020 +39 3409867729 ketty.ottolitri@sanita.padova.it

Via Vittorio Veneto, n. 21 Albignasego (PD) C.A.P. 35020 +39 3409867729 ketty.ottolitri@sanita.padova.it KETTI OTTOLITRI INFORMAZIONI PERSONALI KETTI OTTOLITRI Via Vittorio Veneto, n. 21 Albignasego (PD) C.A.P. 35020 +39 3409867729 ketty.ottolitri@sanita.padova.it Sesso F Data di nascita 31/03/1971 Nazionalità

Dettagli

Evoluzione della professione di. Tecnico Sanitario di Radiologia Medica

Evoluzione della professione di. Tecnico Sanitario di Radiologia Medica BOZZA Evoluzione della professione di Tecnico Sanitario di Radiologia Medica TSRM con esperienze avanzate e professionista specialista Aree di competenza nei nuovi scenari sanitari e socio sanitari Tavolo

Dettagli

La gestione del rischio clinico nell Organizzazione Sanitaria: Approcci, modalità, strumenti e risultati

La gestione del rischio clinico nell Organizzazione Sanitaria: Approcci, modalità, strumenti e risultati La gestione del rischio clinico nell Organizzazione Sanitaria: Approcci, modalità, strumenti e risultati Il caso della Azienda Sanitaria della Valle d Aosta A cura di Clemente Ponzetti, Massimo Farina

Dettagli

CORSO BREVE. Il rischio clinico

CORSO BREVE. Il rischio clinico CORSO BREVE Il rischio clinico OBIETTIVI Fornire Elementi Basilari(ABC) sul Risk Management Stimolare l attenzione degli operatori sul governo dei processi assistenziali Sensibilizzarli alla cultura dell

Dettagli

TECNICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

TECNICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO TECNICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO EMOGLOBINE: DIAGNOSTICA, STANDARDIZZAZIONE PROSETTIVE DESENZANO 9 MAGGIO 009 EmmEffe S.r.l. Management & Formazione Via Fauchè, 0 Milano 0 Tel.

Dettagli

grafico 1 - ruolo e età

grafico 1 - ruolo e età Grazie ai 286 colleghi che hanno dedicato 10 minuti del loro tempo per rispondere al questionario. Un questionario che aveva l'obiettivo di raccogliere la rappresentazione del concetto di responsabilità

Dettagli

HTA. Il protagonista del mese Nicola Laforgia Direttore della Sezione di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale del Policlinico di Bari

HTA. Il protagonista del mese Nicola Laforgia Direttore della Sezione di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale del Policlinico di Bari 38 giugno 2015 corso di perfezionamento in HTA ISSN 2038-4238 Mensile - Anno VII - Poste Italiane S.p.A. Sped. in Abb. Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma contiene

Dettagli

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa L ULSS 3 ha sviluppato, a partire dal 2009, un modello organizzativo finalizzato a migliorare la sicurezza del paziente; il punto di partenza

Dettagli

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA Antonio Silvestri Risk Manager 1982 I RAPPORTO ISTISAN 1982 Indagine conoscitiva sulle infezioni ospedaliere negli

Dettagli

www.hcmschool.it APPROFONDIRE POTENZIARE APPLICARE

www.hcmschool.it APPROFONDIRE POTENZIARE APPLICARE www.hcmschool.it APPROFONDIRE POTENZIARE APPLICARE Sviluppare competenze manageriali innovative per il mondo della Sanità Health Care Management School Il Sistema Sanitario rappresenta uno dei settori

Dettagli

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI In base alla delibera della Giunta Regionale N 225 del 3/4/2006, la direzione sanitaria

Dettagli

Il Percorso continua e si sviluppa. Il POA definisce nuove competenze Applicazione POA. Necessità di risorse Coinvolgimento singoli

Il Percorso continua e si sviluppa. Il POA definisce nuove competenze Applicazione POA. Necessità di risorse Coinvolgimento singoli POLITICA AZIENDALE SCELTE E PROSPETTIVE Il Percorso continua e si sviluppa Il POA definisce nuove competenze Applicazione POA Necessità di risorse Coinvolgimento singoli 2.2 Il controllo della Qualità

Dettagli

5.A.1 Controllo statistico di processo (SPC)

5.A.1 Controllo statistico di processo (SPC) 5.A.1 Controllo statistico di processo (SPC) F [2.A.3] Gli obiettivi che si vogliono raggiungere sono relativi alla comprensione del metodo, all utilizzo sistematico delle, alla progettazione di un controllo

Dettagli

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma DEA sistema ad alto rischio 1 Elevatissimo numero di transazioni (relazionali,

Dettagli

Accreditamento. Rischio clinico. Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico

Accreditamento. Rischio clinico. Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico Accreditamento Rischio clinico Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico Page 1 Il coordinatore : ha la responsabilità di sostenere lo sviluppo di una cultura basata sulla necessità

Dettagli

Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi

Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio 1 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale

Dettagli

Errori in terapia: elaborazione di procedure per la gestione del rischio clinico. (Indagine multicentrica in 9 ospedali di Milano e Provincia)

Errori in terapia: elaborazione di procedure per la gestione del rischio clinico. (Indagine multicentrica in 9 ospedali di Milano e Provincia) pubblicazioni Errori in terapia: elaborazione di procedure per la gestione del rischio clinico (Indagine multicentrica in 9 ospedali di Milano e Provincia) Il presente articolo è tratto dall elaborato

Dettagli

Il sistema di Incident reporting

Il sistema di Incident reporting Il sistema di Incident reporting L esperienza della Regione Emilia-Romagna Elementi di scenario Forte interesse della letteratura agli errori in Medicina Attenzione dei mass media agli episodi di malasanità

Dettagli

La Ricerca Infermieristica: Stato dell arte e prospettive

La Ricerca Infermieristica: Stato dell arte e prospettive UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche Coordinatore Didattico: Prof. Giancarlo Di Vella aa 2011/2012 Tesi Sperimentale

Dettagli

Corso di aggiornamento

Corso di aggiornamento Brescia Corso di aggiornamento Responsabilità dell infermiere oggi: quando occorre assicurare Il proprio rischio professionale.. G. Valerio 14 ottobre 2009 Uno dei principali punti critici della professione

Dettagli

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA - tassonomia e classificazione degli errori - errori e clima organizzativo Dott. a Patrizia Bevilacqua IPASVI Brescia, Ottobre/Novembre 2010 Quali sono gli attori coinvolti?

Dettagli

Lo sviluppo del Risk Management in Regione Piemonte

Lo sviluppo del Risk Management in Regione Piemonte La Cultura della Sicurezza in sala Operatoria Fondazione A.Pinna Pintor 22 Novembre 2008 Lo sviluppo del Risk Management in Regione Piemonte Marco Rapellino Coordinatore Scientifico Gruppo Rischio Clinico

Dettagli

Semantica e tassonomia del risk management:

Semantica e tassonomia del risk management: Il risk management nelle attività del territorio Semantica e tassonomia del risk management: la gestione del rischio nei servizi sanitari di base Dott.ssa Simona Amato 22 maggio 2013 Errare humanum est,

Dettagli

La cultura della sicurezza nell industria di processo

La cultura della sicurezza nell industria di processo La cultura della sicurezza Corsi avanzati Human Factor Root Cause Analysis Progetto Human Factor per l industria l di La valorizzazione della risorse umane come strumento di miglioramento delle prestazioni

Dettagli

Le indicazioni ed i progetti del Ministero della salute per la gestione del rischio clinico, per il coinvolgimento e la sicurezza dei cittadini

Le indicazioni ed i progetti del Ministero della salute per la gestione del rischio clinico, per il coinvolgimento e la sicurezza dei cittadini II GIORNATA DELLA SALUTE L alleanza con i cittadini Dal consenso informato al coinvolgimento nelle scelte di cura Savona, 15 dicembre 2007 Le indicazioni ed i progetti del Ministero della salute per la

Dettagli

Il sistema di gestione del rischio clinico

Il sistema di gestione del rischio clinico Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting

Dettagli

Il paziente oncologico tra ospedale e domicilio

Il paziente oncologico tra ospedale e domicilio Il paziente oncologico tra ospedale e domicilio L intervento infermieristico sul territorio Dati Fondazione F.A.R.O. o.n.l.u.s. Nell anno 2005 sono stati seguiti a domicilio 850 Pazienti P.S. =>40 Età

Dettagli

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella Allegato 1 Linea di indirizzo 1/2010 Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella 1. Scopo Lo scopo di questa procedura è definire le responsabilità e le modalità di gestione

Dettagli

RICERCA E INNOVAZIONE 6

RICERCA E INNOVAZIONE 6 RICERCA E INNOVAZIONE 6 247 248 6.1 CREAZIONE DELLA INFRASTRUTTURA PER RICERCA E INNOVAZIONE Sviluppo della infrastruttura locale Obiettivi: sviluppare la capacità di produrre ricerca e sviluppo e gestire

Dettagli

Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010

Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010 REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE Ctr. Papardo tel.090-3991 Messina Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010 La riduzione del rischio

Dettagli

Guida all elaborazione della Tesi

Guida all elaborazione della Tesi Università degli Studi di Torino Scuola di Medicina Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche Corso di Laurea in Infermieristica Sedi Torino (Città della Salute, TO2, TO4) Guida all elaborazione

Dettagli

LA FORMAZIONE DELL ASSISTENTE SANITARIO

LA FORMAZIONE DELL ASSISTENTE SANITARIO BRESCIA 6 OTTOBRE 2006 LA FORMAZIONE DELL ASSISTENTE SANITARIO PROF. FRANCESCO DONATO Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Brescia

Dettagli

F ORMATO EUROPEO PER IL CURRICULUM VITAE

F ORMATO EUROPEO PER IL CURRICULUM VITAE COGNOME NOME VENDRAMIN TOSCA Professione : CPSE Coordinatore corso di Laurea Sede lavorativa Tortona Tel.: 0131/1858051 Fax: 0131/1858068 E-mail: tvendramin@aslal.it CURRICULUM F ORMATO EUROPEO PER IL

Dettagli

Daniela Sarti 07 13 15 MAGGIO 2008

Daniela Sarti 07 13 15 MAGGIO 2008 DIREZIONE SANITARIA E STAFF UNITÀ À OPERATIVA DI MEDICINA LEGALE UNIT PROGRAMMA GESTIONE DEL RISCHIO Incident Reporting e AUDIT (altre procedure di Gestione del Rischio) Daniela Sarti 07 13 15 MAGGIO 2008

Dettagli

UNIVERSITÀ DI GENOVA CENTRO DI ATENEO PER LA RICERCA EDUCATIVA E DIDATTICA (C.A.R.E.D.) Master in

UNIVERSITÀ DI GENOVA CENTRO DI ATENEO PER LA RICERCA EDUCATIVA E DIDATTICA (C.A.R.E.D.) Master in UNIVERSITÀ DI GENOVA CENTRO DI ATENEO PER LA RICERCA EDUCATIVA E DIDATTICA (C.A.R.E.D.) Genova, 16 marzo 2006 Via Balbi, 1a - 16126 GENOVA Tel. 010/2095962 Fax 010/2095961 e-mail: cared@unige.it Master

Dettagli

Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B. Dott. Egidio Sesti

Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B. Dott. Egidio Sesti Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B Dott. Egidio Sesti Obiettivo generale Strutturazione di flussi informativi atti alla promozione della qualità dei processi organizzativi

Dettagli

Competenza e Ricerca

Competenza e Ricerca Competenza e Ricerca La ricerca è alla base del progresso infermieristico, dello sviluppo della disciplina e della professione. Metodologia della ricerca come presupposto per l acquisizione di una mentalità

Dettagli

Direzione Generale Sanità

Direzione Generale Sanità SICUREZZA DEL PAZIENTE E ACCREDITAMENTO IN ITALIA IL PERCORSO DI REGIONE LOMBARDIA Enrico Burato AO Carlo Poma di Mantova Gruppo di lavoro regionale per la programmazione delle attività di risk management

Dettagli

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella Pagina di 1/5 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo...2 2. Campo di applicazione...2 3. Diagramma di flusso...2 4. Responsabilità...2 5. Descrizione delle attività...2 5.1. Definizione di Evento Sentinella...2

Dettagli

RELAZIONE TRIMESTRALE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGEMENT - IV TRIMESTRE

RELAZIONE TRIMESTRALE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGEMENT - IV TRIMESTRE RELAZIONE TRIMESTRALE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGEMENT - IV TRIMESTRE ott - dic 2013 1 In linea con quanto indicato nel Piano di Previsione delle attività di Clinical Risk Management relative all anno

Dettagli

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone Balesatra risk management Definizione joint commission: insieme di attività cliniche e organizzative volte a identificare, valutare, e ridurre il rischio di danno ai pz, staff e visitatori e sull intera

Dettagli

L organizzazione aziendale nella gestione della responsabilità professionale sanitaria

L organizzazione aziendale nella gestione della responsabilità professionale sanitaria L organizzazione aziendale nella gestione della responsabilità professionale sanitaria La responsabilità medica : profili civili, penali e contabili Corso di Formazione Scuola Superiore di Studi Giuridici

Dettagli

Il Risk Management: risultati conoscitivi dell attività della ASSR

Il Risk Management: risultati conoscitivi dell attività della ASSR Il Risk Management: risultati conoscitivi dell attività della ASSR Sara Albolino sara.albolino@regione.toscana.it Centro Gestione Rischio Clinico Regione Toscana Organismi nazionali Commissione-gruppo

Dettagli

Dall ascolto organizzativo alla motivazione professionale: L Audit organizzativo

Dall ascolto organizzativo alla motivazione professionale: L Audit organizzativo Dall ascolto organizzativo alla motivazione professionale: L Audit organizzativo Premessa L Audit organizzativo si fonda sull ascolto organizzativo che presenta come obiettivo primario la valorizzazione

Dettagli

Competenze avanzate e specializzazione professionale: in quale campo? Marina Negri

Competenze avanzate e specializzazione professionale: in quale campo? Marina Negri Competenze avanzate e specializzazione professionale: in quale campo? Marina Negri LO SVILUPPO DELLE COMPETENZE INFERMIERISTICHE: QUALI ORIENTAMENTI, QUALI IMPLICAZIONI? Collegio IPASVI COMO 22 febbraio

Dettagli

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella AZIENDA SANITARIA LOCALE VCO Viale Mazzini 117 28887 OMEGNA (VB) Struttura: Unità di Gestione Rischio Clinico E-mail: Approvata da: Revisione: 00 Unità di Gestione Rischio Clinico Presidente Unità di Gestione

Dettagli

SEMINARIO L INFERMIERE E LA RESPONSABILITA NEL QUOTIDIANO: PROFILI PENALI, CIVILI, AMMINISTRATIVI E DEONTOLOGICI

SEMINARIO L INFERMIERE E LA RESPONSABILITA NEL QUOTIDIANO: PROFILI PENALI, CIVILI, AMMINISTRATIVI E DEONTOLOGICI SEMINARIO L INFERMIERE E LA RESPONSABILITA NEL QUOTIDIANO: PROFILI PENALI, CIVILI, AMMINISTRATIVI E DEONTOLOGICI 29 maggio 2010 Ore: 09.00 18.00 Sala Vivaldi Ammezzato pad. 16 (capienza: 60 posti) Organizzato

Dettagli

«Risk Management in ospedale, tra governance e assicurazioni»

«Risk Management in ospedale, tra governance e assicurazioni» «Risk Management in ospedale, tra governance e assicurazioni» LA SALUTE: ASSICURARE LA MEDICINA E PROTEGGERE I CITTADINI Roma, 29 novembre 2012 Teatro Capranica 1 agenda Chi è Cineas Lo scenario L ospedale

Dettagli

Italia @ Europa Analisi comparata dell infermieristica di area critica. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO

Italia @ Europa Analisi comparata dell infermieristica di area critica. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO 23 Congresso Nazionale Aniarti Jesolo, 03 05 novembre 2004 Italia @ Europa Analisi comparata dell infermieristica di area critica. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO (La risposta corretta è

Dettagli

La gestione del rischio in sanità. Profili economici e assicurativi. Prof. Giuseppe Turchetti Scuola Superiore Sant Anna g.turchetti@sssup.

La gestione del rischio in sanità. Profili economici e assicurativi. Prof. Giuseppe Turchetti Scuola Superiore Sant Anna g.turchetti@sssup. La gestione del rischio in sanità. Profili economici e assicurativi Prof. Giuseppe Turchetti Scuola Superiore Sant Anna Agenda Il rischio in sanità: specificità Conseguenze economiche e assicurative Premesse

Dettagli

La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena. Francesca Novaco

La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena. Francesca Novaco La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena Francesca Novaco I principi Attenzione alla sicurezza del paziente Il governo clinico La concezione organizzativa dell errore Le linee di azione 1. Il

Dettagli

AUDIZIONE COMMISSIONE SANITA REGIONE LAZIO

AUDIZIONE COMMISSIONE SANITA REGIONE LAZIO AUDIZIONE COMMISSIONE SANITA REGIONE LAZIO Dr.ssa Gabriella Angeloni Il Comitato Infermieri Dirigenti (CID), Società Scientifica, è apartitico e non persegue scopi di lucro e si propone di: a. promuovere

Dettagli