GAS ANESTETICI - Formazione MEDLAVconsul GAS ANESTETICI IL CONTROLLO SANITARIO DEL PERSONALE PROFESSIONALMENTE ESPOSTO

Transcript

1 GAS ANESTETICI - Formazione MEDLAVconsul GAS ANESTETICI IL CONTROLLO SANITARIO DEL PERSONALE PROFESSIONALMENTE ESPOSTO 1

2 GAS ANESTETICI - Formazione MEDLAVconsul ESPOSIZIONE AI GAS ANESTETICI L emissione nell ambiente di lavoro si ha principalmente a causa dei perdite di gas dall apparecchio di anestesia e dal circuito. Ne consegue che la principale norma di prevenzione è costituita dal controllo periodico e da una regolare manutenzione delle apparecchiature e dei sistemi di aspirazione e convogliamento dei gas. Un aspetto importante è rappresentato dal numero di ricambi orari dell aria nella sala operatoria. In alterantiva può sessere attuato il monitoraggio biologico con valutazione della concentrazione dei gas anestetici tal quali o dei loro metaboliti nel sangue, nelle urine e nell aria espirata. 2

3 ALOTANO(FLUOTANO) Metabolismo Alterazioni biologiche Monitoraggio biologico A livello epatico Formazione di TFA ac. trifluoro acetico nelle urine per le seguenti vie: Dealogenaz. ossidativa del Br e ded Cl Deidrogenazione, ossidazione, dealogenazione e idrolisi Dealogenazione ossidativa, idratazione e ossidazione Defluorazione: Cloro-bromo-difluoroetil-mercapturato nelle urine Dealogenazione riduttiva per defluorazione e debromurazione Con produzione nell aria espirata di 2cloro11difluoroetilene 2cloro111trifluoroetilene 2bromo2cloro11difluoroetilene Nonostante la presenza fra i metaboliti intermedi dell alotano, di composti reattivi in grado di alchilare proteine ed acidi nucleici, non risulta che questo anestetico ed i suoi metaboliti siano cancerogeni o mutageni nell animale da esperimento Osservate disfunzioni epatiche con meccanismo immunomediato, con formazione di anticorpi anti neoantigeni Organo bersaglio dello ione bromo è il SNC: rallentamento dell ideazione, iporeflessia, astenia, sonnolenza, apatia, labilità emotiva, ansia, irritabilità, cefalea Ampia variabilità individuale della biotrasformazione nell uomo, comunque fra l 11e il 25%: Acido trifluoroacetico (12%) N-trifluoroacetil2aminoetanolo N-acetilS(2Br2Cl11difluorroetil) cisteina In parte a bromuro (emivita nel sangue 12 gg) TFA e bromuro ematici ed urinari! 3

4 ENFLUORANO(ENTRANO) Metabolismo Alterazioni biologiche Monitoraggio biologico Variabilità individuale 82,7% nell espirato Immodificato 2,4 % nelle urine come metaboliti fluorurati non volatili 0,5% = fluoro inorganico: floruri 1,9% = fluoro organico: MFA = ac.metossi fluoroacetico acido ossalico, cloruri Grossolane alterazioni di alcuni indici di performance neuropsichica in volontari esposti a concentrazioni subanestetiche Nefrotossicità indotta da floruro: Prolungata somministrazione di enfluorano è associata a rilevabile decremento della capacità di concentrazione delle urine nonostante una concentrazione plasmatica media di 15 mml -1, (transitoria interferenza con la funzione tubulare) Le concentrazioni ematiche dei fluoruri inorganici NON possono essere considerate buoni indicatori biologici: Influenzate da abitudini alimentari e igieniche (dentifrici) Acque potabili con fluoriti Bassa percentuale di metabolizzazione Incorporazione nelle matrici ossee oltre che eliminazione renale 4

5 ISOFLUORANO(FORANO) Metabolismo Alterazioni biologiche Monitoraggio biologico Quasi totalmente espirato Meno dello 0,2% per declorazione O-dealchilazione Formazione di TFA acidotrifluoroacetico con minimi cambiamenti nelle concentrazioni plasmatiche di fluoruro ( picco inferiore a 5 mml -1 )? teratogeno nel ratto? assenza di neurotossicità e di nefrotrossicità V. ENFLUORANO 5

6 SEVOFLUORANO(SEVORANE) Metabolismo Alterazioni biologiche Monitor biologico La rapida eliminazione polmonare del sevofluorano minimizza la quantità di anestetico suscettibile di essere metabolizzata. Nell uomo < 5% del SF asorbito si metabolizza nel fegato per il citocromo P 450, a esafluoroisopropanolo (HFIP) con eliminazione di fluoruro inorganico e CO 2 ( o di frammenti di un carbonio) HFIP si coniuga rapidamente con acido glucoronico e si escreta per via urinaria Del SF non si sono identificati altri meccanismi di metabolizzazione; è l unico anestetico volatile fluorato che non si metabolizza ad acido trifluoroacetico. Nei soggetti anestetizzati Approssimativamente il 7% degli adulti nei quali è stata valutata la concentrazione di fluoruro inorganico durante il decorso clinico, mostrano concentrazioni maggiori di 50 mcm, ma in nessuno è stato osservato un effetto clinico sulla funziona renale Il SF diminuisce l indice metabolico cerebrale dell ossigeno (CMRO 2 ) nella medesima forma dell Isofluorano. Il SF sopprime significativamente l attività EEGrafica in modo comparabile a dosi equipotenti di isofluorano negli animali; non c è evidenza che il SF sia associato con attività epilettiforme durante la normo o l ipercapnia. V. ENFLUORANO la defluorazione si manifesta come concentrazione plasmatica di floruro in media di 22 mml -1 dopo 1 ora di somministrazione. Questo livello di picco declina rapidamente, spesso vicino a valori normali in meno di 1 ora, riflettendo la povera solubilità in tutti i grassi di questo farmaco 6

7 PROTOSSIDO DI AZOTO Metabolismo Alterazioni biologiche Monitoraggio biologico Non è metabolizzato a livello microsomiale epatico Può subire processi di riduzione con produzione di radicali azotati I possibili metaboliti, ossido nitrico e ione nitrito, possono convertirsi in nitrosamine Interferenza su moltiplicazione cellulare Depressione midollare nell uomo Teratogenicità Embriotossicità Depressione della spermatogenesi inattivazione della vit. B12 Blocco degli enzimi che la utilizzano come cofattore: metil-malonil-coa-mutasi e metioninasinteasi; Rallentamento e blocco di sintesi di proteine, DNA e mielina Emopoiesi megaloblastica Mieloneuropatie?aborto spontaneo in donne esposte? Non nelle mogli! Disaccordo su malformazioni congenite,effetti epatici, renali, carcinogeni e teratogeni Non sono previsti metodi di monitoraggio biologico basati sullo studio di indicatori metabolici Si sono proposte analisi di protossido d azoto tal quale in compartimenti biologici facilmente raggiungibili: Alveolare Ematico Urinario 7

8 PROTOSSIDO DI AZOTO Monitoraggio biologico nei soggetti esposti professionalmente l N 2 O scompare completamente dal sangue nel corso del periodo di riposo dopo un turno di lavoro Un monitoraggio è possibile solo nel corso dell esposizione e per un periodo molto breve dopo questa Si è verificata una stretta correlazione fra concentrazione ambientale media in zona respiratoria e corrispondente concentrazione ematica è stata proposta l utilizzazione della concentrazione urinaria di N 2 O come indice biologico di esposizione Soggetti sperimentalmente esposti e mantenuti in condizioni di metabolismo idrico controllato, per mantenere costanti i flussi di produzione di urina, mostrano una stretta correlazione fra concentrazione media ambientale di N 2 O e concentrazione di N 2 O negli spazi di testa di recipienti a tenuta contenenti campioni di urina raccolti alla fine dell esposizione La correlazione si mantiene anche con gruppi esposti a concentrazione non uniformi e senza controllo del metabilismo idrico 8

9 VALORI BIOLOGICI CONSIDERATI INDICATIVI DI ESPOSIZIONE AD ANESTETICI PER INALAZIONE, STANDO AI LIMITI AMBIENTALI STABILITI DALLA CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLA SANITÀ N 5 DEL 14 MARZO 1989, 100 PPM E 50 PPM DI N 2 O RISPETTIVAMENTE PER VECCHIE E NUOVE SALE OPERATORIE ANESTETICO ALOTANO ALOTANO ISOFLUORANO PROTOSSIDOI DI AZOTO INDICATORE BIOLOGICO TFA acido trifluoroacetico ematico: 2,5 mg/l prelevato alla fine della settimana lavorativa e alla fine dell esposizione Alotano alveolare: 0,5 ppm misurato in sala operatoria alla fine dell esposizione Isofluorano urinario: 18 nm/l urina dosato nlle urine prodotte in 4 ore di esposizione e prelevate alla fine della esposizione N 2 O urinario : 27 mg/l dosato nelle urine prodotte in 4 ore di esposizione e prelevate alla fine della esposizione: valore biologico equivalente a 50 ppm di concentrazione ambientale media PROTOSSIDO DI AZOTO N 2 O urinario : 55 mg/l dosato nelle urine prodotte in 4 ore di esposizione e prelevate alla fine della esposizione: valore biologico equivalente a 100 ppm di concentrazione ambientale media 9

10 GAS ANESTETICI - Formazione MEDLAVconsul PUNTI CRITICI DEL MONITORAGGIO BIOLOGICO Svuotare la vescica prima, all inizio della seduta Risvuotrarla 4 ore dopo, passate al lavoro in esposizione continuativa a gas anestetici (intedrrompendo il lavoro? e dove fare il prelievo?) Nel frattempo aver controllato il metabolismo idrico Raccogliere, da tutta l urina, il campione, in sala lontana da gas: 10 cc dall intero contenitore Tecnica del doppio ago in doppia provetta In frigo E spedire per lettura entro 24 ore Di costo rilevante Per avere un dato non di ritenzione né tantomeno di effetto, ma di esposizione! TANTO VALE LA PENA DI RIFARSI AI MONITORAGGI AMBIENTALI! 10

11 GAS ANESTETICI - Formazione MEDLAVconsul MONITORAGGIO GAS ANESTETICI SALE OPERATORIE La problematica dell inquinamento delle sale operatorie da gas anestetici è stata affrontata già da tempo con la Circolare del Ministero della Sanità n. 5/89 Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria ed ha assunto ancora maggiore rilevanza con il D.lgs. 626/94. L ISPESL, con le Linee Guida per la definizione degli standard di sicurezza ed igiene ambientale dei reparti operatori, ha ribadito l importanza dei controlli sistematici sulle sale operatorie, allo scopo non solo di raggiungere condizioni di sicurezza ed igiene, ma anche di pianificare ed attuare gli interventi correttivi, atti a migliorare ed ottimizzare gli standard di qualità nello svolgimento delle attività chirurgiche. 11

12 GAS ANESTETICI - Formazione MEDLAVconsul NORMATIVA E LIMITI DI RIFERIMENTO Circolare del Ministero della Sanità n. 5/89 Sale costruite prima del 1989 Valori limite di esposizione per Protossido di Azoto: Sale operatorie nuove o ristrutturate 50 ppm; Sale operatorie non ristrutturate 100 ppm. Alotano 50 ppm; Enfluorano 75 ppm. Linee Guida ISPESL 1999 Sale costruite dopo del 1989 Valori limite di esposizione: Protossido di Azoto 25 ppm: Alogenato 2 ppm (Ceiling) - Concentrazione MASSIMA da non superare mai per più di 15 minuti. 12

13 GAS ANESTETICI - Formazione MEDLAVconsul VERIFICHE AMBIENTALI L obiettivo della verifica consiste nella determinazione delle condizioni di inquinamento ambientale da gas anestetici presenti nella sala operatoria. Per tali misurazioni viene utilizzato un rilevatore fotoacustico che monitorizza in continuo la concentrazione dei gas anestetici attraverso il prelievo di campioni d aria. Il metodo di misura si basa sulla spettrometria fotoacustica infrarossa, ciò significa che è in grado di valutare la concentrazione in aria di tutti quei gas che presentano assorbimento di radiazione elettromagnetica alle frequenze infrarosse. La periodicità dei controlli secondo quanto indicato dalle Linee Guida ISPESL per la definizione degli standard di sicurezza ed igiene ambientale dei reparti operatori, è di 6 mesi. La nostra Azienda Sanitaria effettua il monitoraggio ambientale ogni 3 mesi, questo al fine di elevare gli standard di sicurezza ed igiene e garantire agli operatori ambienti di lavoro sempre più sicuri. 13

14 GAS ANESTETICI - Formazione MEDLAVconsul SORVEGLIANZA SANITARIA DEL PERSONALE ESPOSTO A GAS ANESTETICI Visita medica ANNUALE è il momento in cui evidenziare anamnesticamente obbiettivamente: Condizione neurologica Condizione epatica Condizione renale Condizione riproduttiva ed Esami di laboratorio annuali o intercorrenti, decisi dal medico competente, per valutare condizione emopoietica funzionalità epatica e renale Eventuale integrazione obbiettiva strumentale ecografica MONITORAGGIO BIOLOGICO PER CAMPIONE DI GRUPPO DI OPERATORI IN DETERMINATE SEDUTE, valutate congiuntamente al carico di lavoro ed alla quantità di anestetici impiegati Obbligo di comunicare al più presto lo stato di gravidanza 14