Tumori del fegato e delle vie biliari

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Gianmarco Stella
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1 Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia A.A Tumori del fegato e delle vie biliari Corso di Gastroenterologia Presidente: Prof. Gaetano Serviddio

2 Tumori del fegato e delle vie biliari Antonio Facciorusso

3 Lesioni benigne del fegato l Adenoma l Iperplasia nodulare focale (FNH) l Angioma

4 Adenoma epatico l l l l l l l Prevalenza: 3/100000, in donne in età fertile (95%) Correlazione con contraccettivi orali e steroidi anabolizzanti Benigni, generalmente singoli e asintomatici Bassissimo rischio di evoluzione Possibili complicanze (rare): sanguinamento, rottura Eco: iperecogeno, a margini netti, area centrale anecogena Terapia: normalmente solo follow-up. Chirurgia nei casi a rischio

Bassissimo rischio di evoluzione Possibili complicanze (rare): sanguinamento, rottura Eco:

5 FNH Molto comune (1% dei rilievi autoptici) Prevalenza in giovani donne in età fertile (associazione con CO) Benigni, spesso singoli Nessun rischio di evoluzione Complicanze (rarissime): sanguinamento Eco: Ipoecogeno, con iperecogenicità centrale Terapia: sospensione dei CO

Nessun rischio di evoluzione Complicanze (rarissime): sanguinamento

6 Angioma l Più comune lesione epatica (fino al 20% nelle giovani donne) l l l l l l Possibile correlazione con gravidanza e CO Benigni, singoli o multipli Tendenza all ingrandimento, nessun evoluzione neoplastica Complicanze (rare): sanguinamento, rottura, Kasabach-Merritt (rarissima) Eco: iperecogeno a marigni netti. Possibile quadro «atipico» Terapia: follow-up. In casi estremi, chirurgia o embolizzazione

evoluzione neoplastica Complicanze (rare): sanguinamento, rottura, Kasabach-Merritt (rarissima) Eco:

7 Tumori epatici maligni primitivi l Angiosarcoma l Emangioendotelioma epitelioide l Epatoblastoma l Epatocarcinoma (HCC)

8 Angiosarcoma l Raro (10-30 casi/anno negli USA, 2% di tutti i tumori primitivi epatici) l 75% uomini, in genere > 50 anni l Correlato ad esposizione a arsenico, Thorotrast (thorium dioxide) o cloruro di vinile l Generalmente letale entro pochi mesi

Correlato ad esposizione a arsenico, Thorotrast (thorium

9 Emangioendotelioma l Tumore dell endotelio con tratti di overlap fra angioma e angiosarcoma l Mortalità del 43%, relativamente alta tendenza alla metastatizzazione l Non differenze di sesso, più comune oltre i 40 anni l Non fattori di rischio noti

relativamente alta tendenza alla metastatizzazione l Non

10 Epatoblastoma l Più frequente tumore epatico nel bambino l Prevalenza nel sesso maschile l Possibile virilizzazione dovuta a incremento hcg l Laboratorio: elevata AFP nel 75% dei casi l Tendenza alla metastatizzazione l Terapia: chemioterapia e chirurgia, in casi selezionati OLT l Sopravvivenza del 60-70%

Laboratorio: elevata AFP nel 75% dei casi l Tendenza alla metastatizzazione

11 HCC l Sesta neoplasia come incidenza ( casi/anno) l Terza come mortalità per cancro ( ) l Picco a 70 anni l Più comune nel sesso maschile e in Africa Sub- Sahariana/Estremo Oriente l Sopravvivenza a 5 anni del 6.9%

000) l Picco a 70 anni l Più comune nel sesso maschile e

12 Le dimensioni del problema

13 Fattori di rischio Cirrosi epatica, in particolar modo da HBV (80%) HCV la principale causa nel mondo occidentale 5-40% di forme insorgono su fegato sano Fattori genetici (EGF?) (Tanabe, et al. JAMA 2008) Aflatossina, Thorotrast, cloruro di vinile

forme insorgono su fegato sano Fattori genetici (EGF?

15 Giustificato se incidenza è almeno 1.5%/anno Ecografia + AFP ogni 6 mesi In studio AFP-L3, DCP Screening EASL guidelines, J Hepatol 2012

16 Zhang BH, et al. (J Cancer Res Clin Oncol. 2004) pazienti HBsAg US + AFP ogni 6 mesi non screening 83/ Mortalità per HCC 131/ NB: Compliance allo screening del 58% HCC mortality rate ratio 0.63 (95% CI: ) Zhang BH et al., J Cancer Res Clin Oncol. 2004

443 non screening 83/100000 Mortalità per HCC 131/100000 NB: Compliance

17 Modalità di screening l US senza AFP (miglior compromesso!) Singal A, et al. APT 2009

18 Ruolo dell AFP Specificità Falsi + Costo/HCC rilevato USA US 84% 2.9% US+AFP 92% 7.5% AFP 69% 5.0% Zhang et al. J Med Screen 1999

19 Algoritmo diagnostico dell HCC

20 Staging dell HCC

21 Stadio very early (BCLC 0) l Nodulo singolo < 2 cm l Opzioni terapeutiche: Resezione chirurgica o metodiche ablative (sopravvivenza del 75-90% a 5 anni) l Lo stadio BCLC 0 non dà punti aggiuntivi di MELD in previsione del trapianto

23 Update del BCLC Forner et al, Lancet 2012

24 Stadio early (BCLC A) l Nodulo singolo > 2 cm o fino a 3 noduli < 3 cm l Opzioni terapeutiche: OLT, resezione, TACE, RFA (sopravvivenza a 5 anni del 50-70%)

25 OLT indicato all interno dei criteri di Milano: nodulo singolo < 5 cm o fino a 3 noduli < 3 cm Sopravvivenza oltre il 75% a 5 anni Proposte altri criteri (UCSF) ma con risultati più controversi

26 I criteri up to seven in corso di validazione si basano sul principio del Metroticket (diverse combinazioni all interno della stessa somma fra numero di noduli e dimensioni determinano stessi outcomes

27 Stadio Intermediate (BCLC B) l Malattia multifocale senza trombosi portale l Trattamento d elezione : TACE l Alternative terapeutiche: TARE, chirurgia (in casi selezionati) l Sopravvivenza a 5 anni: dai 18 ai 48 mesi.

28 TACE Nota bene: Il paziente deve essere in buon compenso epatico: Child < B7

29 Radioembolizzazione (TARE) con Y 90 l Iniezione di microsfere caricate con ittrio radioattivo l Più ampie aree di necrosi l Aumentato rischio di scompenso epatico

32 Stadio advanced (BCLC C) l Presenza di trombosi portale e/o metastasi l Terapie: Sorafenib o TARE (in assenza di malattia extraepatica) l Sopravvivenza: fra i 7 e i 12 mesi

33 Sorafenib (Nexavar ) Inibitore multi-target delle tirosin-kinasi Introdotto nel 2008 (in seguito a studio SHARP: sopravvivenza da 7.9 a 10.7 mesi) Durata indefinita del trattamento Effetti collaterali: astenia, HFS, diarrea, scompenso epatico

34 Altri trattamenti Sperimentali: l Regorafenib l Tivantinib l Refametinib

35 Recidiva dell HCC l Tasso di recidiva a 5 anni di circa il 70% dopo chirurgia o RFA e 5-15% dopo OLT l Recidiva intraepatica nel 80-95% dei casi. l Early versus late recurrence (< 2 anni versus > 2 anni).

36 Opzione chirurgica fattibile in non più del 20% dei casi (a seconda della funzionalità epatica e della stima del volume epatico residuo postintervento) Funzionalità epatica principale fattore determinante la prognosi alla recidiva

37 Proposte di terapia adiuvante

38 Metastasi epatiche l Fegato importante sede di metastasi per tumori (gastroenterico, mammella, tratto genitourinario) l Assenza di un quadro ecografico tipico l Indicata la chemioterapia adiuvante l Chirurgia aumenta la sopravvivenza (dal 10 al 45% a 5 anni) nelle metastasi resecabili l RFA alternativa alla chirurgia

39 Algoritmi decisionali per la recidiva MALATTIA RESECABILE intervallo libero LUNGO BREVE chirurgia Pregresso FOLFOX adiuvante Non FOLFOX adiuvante FOLFIRI +/- Biologicoà chirurgiaà??? chirurgia FOLFOXà chirurgiaà FOLFOX

40 Colangiocarcinoma

41 Caratteristiche generali ed epidemiologia l 2500 nuovi casi/anno negli USA (2% di tutti i tumori) l Prevalenza maschile in età avanzata l Fattori di rischio: PSC, litiasi epatobiliare, adenomi vie biliari, sindrome di Caroli, cisti del coledoco, Thorotrast

42 Classificazione Intraepatici (10%) Diagnosi differenziale con l HCC. Resezione epatica per le forme localizzate Perilari (Klatskin 50-60%) Prognosi dipendente dalla classe Distali (20-30%) Terapia: DCP

43 Classificazione di Bismuth dei Klatskin Tipo 1: Sotto la confluenza dei due dotti epatici Tipo 2: Raggiunge la confluenza ma non i dotti epatici Tipo 3: Occlude il dotto epatico di destra (IIIa) o sinistra (IIIb) Tipo 4: Coinvolge entrambi i dotti

44 Sintomi l Ittero l Colangiti, prurito e segni di colestasi l Calo ponderale, addominalgie

45 Diagnosi l Sintomi non specifici (DD calcolosi del coledoco, K testa del pancreas, colangiti infettive o autoimmuni) l Esami di laboratorio: Ca 19-9, CEA GGT, ALP, Bilirubina, l Ecografia addome l Colangio-RMN o TAC Addome cmd (ERCP non a fini diagnostici ma terapeutici palliativi)

46 Quadro ecografico Massa all interno della VBP Dilatazione della VBP (vn < 6 mm)

47 Terapia l Operabile solo nel 20-30% dei casi l Tumore chemioresistente e scarsa tendenza alla metastatizzazione a distanza l Necessità di interventi chirurgici demolitivi l Frequente ricorso a tecniche palliative (drenaggio percutaneo o stent via ERCP)

48 Prognosi l 3-4 mesi in pazienti non operabili l Dopo chirurgia: mesi (intraepatico) mesi (Klatskin) mesi (extraepatico)

50 Carcinoma della colecisti

51 Caratteristiche generali l Riscontro nell 1% delle colecisti resecate (spesso in fase precoce) l Incidenza: 8/ in Italia l Più comune nelle donne, in età avanzata l Più diffuso in alcune aree geografiche (Cile)

52 Fattori di rischio l Colelitiasi (90% dei casi) (rischio a 20 anni dell 0.5%/ anno) l Lesioni polipoidi (> 6 mm) l Colecisti a porcellana l PSC

53 Quadri istologici l Adenocarcinoma (90%) l K papillare (10%)

54 Sintomi l Spesso sfumati e tardivi l Dolore addominale, calo ponderale l Ittero

55 Diagnosi l ETG addome l TAC/RMN l Ca 19-9, CEA

56 AJCC Staging l Stage 0: Carcinoma in situ l Stage I: T1/2 N0 M0: invade lamina propria, strato muscolare, connettivo perimuscolare l Stage II: T3 N0/1 M0 T3: perfora la sierosa l Stage III: T4: invade vasi l Stage IV: M1: metastasi

57 Terapia e prognosi l T1: colecistectomia 5-year SR: 90% l T2: colecistectomia estesa (+ resezione epatica e linfoadenectomia) 5-year SR>70% l Prognosi overall: mediana di sopravvivenza a 6 mesi

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