L ADDOME ACUTO. Ischemia infarto intestinale Patologia ginecologica (annessiti, salpingiti, gravidanza extra-uterina, torsione d ovaio)

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1 L ADDOME ACUTO Situazione clinica nella quale lo sviluppo di una condizione morbosa a carico di uno o più organi addominali, generalmente correlato ad un processo infiammatorio o infettivo, richiede una rapida diagnosi e, se necessario, un trattamento tempestivo Appendicite acuta Diverticolite di Meckel Occlusione intestinale Ulcera peptica perforata Pancreatite acuta e cronica Colecistite acuta Ischemia infarto intestinale Patologia ginecologica (annessiti, salpingiti, gravidanza extra-uterina, torsione d ovaio) Rottura di aneurismi dell aorta add.

2 Il dolore L ADDOME ACUTO rappresenta nella maggior parte dei casi il sintomo principale la valutazione della localizzazione e delle caratteristiche del dolore sono elementi fondamentali per una corretta e tempestiva diagnosi Il dolore i recettori 1. muscolaris mucosae e mucosa degli organi addominali 2. peritoneo viscerale e parietale 3. mesentere

3 Quadro clinico esame obiettivo Esame obiettivo generale Postura Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Frequenza respiratoria Temperatura corporea

4 Punti-chiave dell esame obiettivo Aspetto generale Posizione nel letto Parametri vitali TORACE ascoltazione ADDOME Ispezione: disteso? Tumefazioni? Ernie? Percussione: timpanismo? Ottusità? Palpazione: resistenza? Blumberg? Iperestesia? Ascoltazione: peristalsi? Con toni? PELVI Esplorazione rettale Visita bimanuale Segno dell otturatorio Segno di Giordano Segno dell ileopsoas

5 Posizione a cane di fucile

6 Dolore riferito (irradiazioni) Spalla dx o Angolo della scapola Diaframma, Colecisti Fegato Colica biliare Ulcera perforata Pneumoperitoneo Spalla sin o angolo della scapola Diaframma, Milza Coda pancreas Stomaco, Colon Pancreatite, Rottura splenica (segno di Kehr) Dorso Pancreas, Aorta Duodeno Pancreatite, Aneurisma aortico in rottura Inguine, genitali Rene, Uretere Art. Iliaca Colica renale

7 Anamnesi patologica remota Pregressa chirurgia addominale? Anamnesi positiva per: Patologia biliare Patologia diverticolare Neoplasie Ulcera gastrica/duodenale Litiasi renale Alcolismo? Uso di sostanze stupefacenti? Malattie metaboliche? Uso di farmaci? Quali?

8 Punti-chiave dell anamnesi Età Modi e tempi di insorgenza del dolore Durata dei sintomi Tipo di dolore Localizzazione ed irradiazioni Sintomi associati al dolore: nausea, anoressia vomito diarrea, stipsi Ciclo mestruale

9 Esami di laboratorio emocromo elettroliti funzionalità renale funzionalità epatica, pancreatica ed indici di colestasi indici di necrosi cellulare: LDH, CPK, CPK-Mb EGA test di gravidanza

10 Rx diretta addome Livelli idroaerei

11 Diagnostica per immagini ECOGRAFIA Consente la valutazione di patologie: Epatobiliari Pancreatiche Urologiche Ginecologiche Vascolari TAC E l esame di scelta nel sospetto di pancreatite acuta E utile nel sospetto di emorragia intra-addominale raccolte intra-addominali neoplasie infarto intestinale patologia ginecologica

12 L ADDOME ACUTO Pancreatite acuta Rottura traumatica della milza

13 CAUSE COMUNI DI ADDOME ACUTO

14 APPENDICITE ACUTA Caratteristiche cliniche dolore sordo, persistente inizia in sede periombelicale e successivamente si localizza in fossa iliaca destra irradiato alla coscia destra, faccia anteriore-mediale spesso leucocitosi e febbre

15 COLECISTITE ACUTA Caratteristiche Cliniche dolore acuto, di entità severa localizzazione in ipocondrio destro irradiazione alla scapola destra Murphy + febbre

16 Addome acuto dovuto a perforazione di un viscere cavo Sindrome dolorosa addominale dovuta a flogosi peritoneale provocata da liquidi organici come il secreto gastrico e la bile (danno chimico) o da agenti batterici riversati nel cavo peritoneale per perforazione dell intestino

17 Che cosa succede quando un viscere si perfora? È pieno di liquido: il liquido fuoriesce e il viscere si svuota (es: colecisti) E un viscere cavo: la pressione interna e la peristalsi provocano la fuoriuscita del materiale enterico (es: colon; stomaco) Intorno al punto della perforazione probabilmente è già in atto un processo infiammatorio (peritonite localizzata) Tale processo evolve sia a livello locale sia a livello di tutto il peritoneo

18 PERFORAZIONE INTESTINALE perforazione di ulcera gastrica/duodenale perforazione di diverticolo del colon (sigma) perforazione colica secondaria a megacolon tossico (RCU) perforazione del colon a monte di neoplasia intestinale stenosante con severa dilatazione a monte perforazione secondaria a infarto mesenterico scoppio di anse secondario a trauma addominale chiuso perforazione iatrogena: in corso di endoscopia digestiva (colonscopia,egds,cpre) e/o in corso di intervento chirurgico

19 Sintomi e segni clinici Perforazione gastrica o duodenale Dolore addominale improvviso, in epigastrio o mesogastrio, ingravescente, continuo. Il dolore può diffondersi verso la fossa iliaca destra. All esame obiettivo: distensione addominale, timpanismo diffuso, assenza della peristalsi; resistenza alla palpazione in epigastriomesogastrio, con Blumberg positivo Col passar del tempo, dolore e resistenza si diffondono a tutto l addome

20 Sintomi e segni clinici Perforazione colica Dolore improvviso (in fossa iliaca sinistra, per la perforazione del sigma; destra, per la perforazione del cieco), ingravescente, continuo Il dolore può diffondersi a tutto l addome o restare localizzato All esame obiettivo: distensione addominale, timpanismo diffuso, assenza della peristalsi; resistenza alla palpazione nella sede del dolore, con Blumberg positivo

21 FISIOPATOLOGIA Nausea, vomito, alvo chiuso a feci e gas con distensione addominale compaiono ileo paralitico e blocco della peristalsi e dell attività di assorbimento Disidratazione ed ipovolemia relative: liquidi ed elettroliti vengono persi nel lume intestinale, a scapito della massa circolante la contaminazione del cavo peritoneale provoca peritonite batterica con edema ed ulteriore perdita di liquidi la sepsi o la SIRS se compaiono provocano ulteriore perdita di liquidi e alterano la volemia per alterazione del microcircolo

22 PERFORAZIONE INTESTINALE Semeiotica strumentale Rx Diretta Addome Falce d aria sottodiaframmatica Livelli idro-aerei TC Addome-Pelvi Utile per evidenziare la causa Evidenza lesioni ascessuali, masse, versamenti, ecc

23 PERFORAZIONE INTESTINALE

24 Aria libera sottodiaframmatica

25 OCCLUSIONE INTESTINALE Arresto permanente della progressione ab-orale del contenuto (solido, liquido e gassoso) del tubo digerente a causa della presenza di un ostacolo alla progressione (ileo meccanico) o a una mancanza dell attività peristaltica (ileo paralitico) OCCLUSIONE - SUBOCCLUSIONE

26 Addome acuto con ileo meccanico Sindrome dolorosa addominale caratterizzata da assenza di canalizzazione intestinale

27 Eziologia CAUSE MECCANICHE (in ordine di frequenza) CAUSE PARIETALI - Neoplasie - Flogosi - Congenite Forma mista Intussuscezione CAUSE LUMINALI - Fecalomi - Calcoli biliari - Parassiti - Corpi estranei - Meconio CAUSE ESTRINSECHE - Briglie - Neoplasie - Torsioni e volvoli

28 SINTOMI E SEGNI CLINICI Occlusione meccanica Progressiva riduzione dell eliminazione fecale, fino alla subocclusione e poi all occlusione Prima fase: aumento della peristalsi, che cerca di vincere l ostacolo che ostruisce il lume; in questa fase la peristalsi è rumorosa e spesso dolorosa Seconda fase: riduzione e cessazione della peristalsi, con distensione dell intestino e accumulo di liquido e gas al suo interno Nausea, vomito prima alimentare, poi biliare ed enterico, infine fecaloide Disidratazione ed ipovolemia relative: liquidi ed elettroliti vengono persi nel lume intestinale, a scapito della massa circolante

29 Ileo meccanico L OCCLUSIONE NON SI SVILUPPA DI COLPO SE SI SA INDAGARE SI SCOPRE UN DECORSO CON VARIE FASI Di solito le alterazioni della canalizzazione sono presenti ma in modo incostante da tempo; sono sintomi lievi I sintomi cominciano a diventare più frequenti e fastidiosi Il transito intestinale viene percepito come doloroso e questo dolore percorre sempre l addome nello stesso modo L ostacolo alla canalizzazione diventa così grave da bloccarla: la peristalsi cerca di forzare l ostacolo per mantenere il transito - Fase precoce: segni di iperperistaltismo (toni metallici) - Fase tardiva: assenza rumori (sfiancamento peristalsi)

30 VOLVOLO DEL SIGMA La parte libera del viscere ruota intorno all asse vascolare (il suo meso) Il passaggio discendente-sigma e il sigma distale sono fissi sulla parete pelvica

31 OCCLUSIONE INTESTINALE: occlusione meccanica da briglia aderenziale

32 OCCLUSIONE INTESTINALE: occlusione meccanica da invaginazione

33 Caratteristiche cliniche alvo chiuso vomito: fecaloide e tardivo (occlusioni basse) biliare e precoce (occlusioni alte) dolore addominale: acuto nelle fasi iniziali poi progressiva riduzione diffuso in fase tardiva Ileo meccanico spesso assente Ileo paralitico

34 Eziologia CAUSE NON MECCANICHE Diretto - lesioni midollari - intossicazioni - ipokaliemia ILEO PARALITICO Riflesso - interventi - peritoniti - coliche biliari - coliche renali - tors. cisti ovarica - infarto intestinale - infarto miocardio ILEO SPASTICO - farmaci - alimenti - isteria

35 ESEMPIO DI ILEO PARALITICO Colica renale In corso di colica renale, per un meccanismo riflesso, si nota assenza di peristalsi ed alvo chiuso Rx addome: livelli idroaerei Spesso compare nausea con vomito NON ESISTE PERO ALCUN OSTACOLO ALLA CANALIZZAZIONE INTESTINALE!

36 FISIOPATOLOGIA Nausea, vomito, alvo chiuso a feci e gas con distensione addominale l irritazione peritoneale blocca la peristalsi Disidratazione ed ipovolemia relative: liquidi ed elettroliti vengono persi nel lume intestinale, a scapito della massa circolante l ileo paralitico provoca una profonda alterazione dei meccanismi di trasporto attraverso la parete intestinale PERDITA DI LIQUIDI INVECE DI ASSORBIMENTO

37 ESEMPIO DI ILEO PARALITICO Peritonite: per esempio, appendicite acuta La flogosi peritoneale ha come primo effetto l arresto della peristalsi Anche se i visceri hanno lume pervio, la canalizzazione intestinale si paralizza Assenza di rumori all ascoltazione Rx diretta addome: livelli idroaerei

38 Esame obiettivo Ispezione - distensione addominale Auscultazione * Ileo Dinamico: assenza dei rumori

39 Situazioni particolari Età pediatrica Donne in gravidanza Pazienti anziani Pazienti immunocompromessi Pazienti con lesioni del midollo spinale Pazienti nel postop di chirurgia maggiore Cardiaca Vascolare Addominale

40 IL FALSO ADDOME ACUTO Possibili cause Addominali Colon irritabile Dolori mestruali Gastroenterite, gastrite, MRGE Gravidanza semplice Pancreatite cronica Spasmo dell Oddi Infezioni urinarie Colica renale Ernia del disco toracica Angina addominale Sarcoidosi Extra-addominali Porfiria acuta, crisi emolitiche in anemia falciforme, leucemia acuta Herpes zoster, tabe dorsale Chetoacidosi diabetica, crisi addisoniana Intossicazione da piombo Astinenza da narcotici IMA, pericardite Infarto polmonare, polmonite, PNX